內科學誌 2020：31：262-265
新冠肺炎之實際照護經驗
陳宏睿1 湯宏仁1 鄭高珍2
奇美醫學中心內科部 1感染科 2胸腔科
摘 要
新冠肺炎在2020 年造成全世界大規模的感染，但台灣在政府與民眾的配合下展現出良 好的防疫成果。不只確診個案不多，大多數個案也屬於輕症。奇美醫院實際照護的個案有三 名，都是青壯年且皆為輕症。在治療過程中除了有使用過Hydroxychloroquine 與 Azithromycin 外，大多數是利用支持療法，等待病人連續三次採檢陰性後出院。除了疾病治療外，病患 也會因為被隔離及面對新興傳染病而有心理壓力，這也是照護新冠肺炎病患時需要注意的事 項。
關鍵詞：新冠肺炎 (Coronavirus disease 2019) 基層照護 (Primary care)
引 言
新冠肺炎是一種新興傳染疾病，其病原體 為SARS-CoV-2，是第七種可以感染人類的冠狀 病毒。新冠肺炎在2020 年造成全世界大規模的 感染。截至2020 年 6 月底為止，新冠肺炎已造 成全世界1030 萬餘人感染、50 萬 4 千多人死 亡。台灣因之前經歷過嚴重急性呼吸道症候群 (severe acute respiratory syndrome, SARS)，故在 中國疫情尚未大規模爆發之初即採取嚴格的感 控措施，如邊境管制、限制國外民眾入境、自 主健康管理、居家檢疫、居家隔離、公共場所 配戴口罩等1，讓台灣的防疫成果名列前茅。根 據衛生福利部統計，在台灣的確診病人中70%
為無併發症輕症，22% 為輕微肺炎，只有 8%
為嚴重肺炎或急性呼吸窘迫症候群2。因此，
如何照護輕症患者才是大多數醫師會面臨的問 題。
一、奇美醫院個案報導
奇美醫院於本次防疫期間共收治三名確診 病患，分別為32、21 及 19 歲男性，於三月份 時入住本院，皆是境外移入。第一位32 歲病 患，在國外時已有低燒與乾咳的症狀數天，回 台後經採檢確診。起初的實驗室數據顯示白血 球數量正常，無淋巴球低下。C 反應蛋白 (CRP) 略高(7.6 mg/L, 正常值：< 5 mg/L)。其餘實驗 室數據皆正常。胸部X 光無明顯肺部病變。入 院隔離後的生命徵象穩定，無發燒或低血氧。
入院一開始有乾咳、喉嚨痛、鼻塞及倦怠等症 狀，經症狀治療後可控制。在症狀改善後，於 住院的一星期與兩星期後重新經口咽拭子採集 檢體，但新冠病毒的PCR 仍呈陽性。在這段期 間內，實驗室數據與胸部X 光皆無異常。此時 國外研究顯示烴氯奎寧(Hydroxychloroquine) 與 Azithromycin 可縮短新冠病毒 PCR 陰轉所需的 天數，故在確定心電圖無QTc 延長的情形與病
聯絡人：湯宏仁 通訊處：71004 台南市永康區中華路 901 號 奇美醫學中心內科部感染科 DOI：10.6314/JIMT.202008_31(4).06
專題報導
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人同意後，給予Hydroxychloroquine 200mg TID 共7 天和 Azithromycin 500mg QD 共 3 天。給予 Hydroxychloroquine 與 Azithromycin 後重新經 口咽拭子採集檢體，但仍呈陽性。且這段期間 內，病患除了仍有些微的喉嚨痛與鼻塞外，開 始出現了味覺與嗅覺喪失的症狀。病患因新冠 肺炎一直無法陰轉、已住院超過3 星期，加上 出現新的症狀，導致心情低落，所以我們有照 會心理師和病患會談。幸好，再隔一週後口咽 拭子檢體已呈現陰轉。因病患體內病毒持續的 期間長達快一個月，所以疾病管制署要求除了 檢測口咽拭子外，也須檢測鼻咽拭子與痰液的 檢體。不幸的是，雖然此後的口咽拭子與鼻咽 拭子的檢體一直呈現陰性，但痰液檢體的PCR 則是陰性與陽性交錯。病患此時的臨床症狀已 大幅進步，喉嚨痛與鼻塞已經消失，味覺與嗅 覺喪失的情況也逐漸改善( 但自述變成會聞到廢 棄物味道)。無咳嗽，而痰也是在早上睡醒後才 有一些。最終在痰液檢體也是連續三套呈現陰 性後出院。
第二名21 歲病患，在返國後的居家檢疫 期間出現低燒與疲倦，在院外經採檢後確診。
住 院 後 除 了 輕 微 鼻 塞 外 無 其 他 症 狀， 而 在 整 個 住 院 期 間， 實 驗 室 數 據、 胸 部X 光及生命 徵 象 皆 在 正 常 範 圍。 因 為 此 病 人 住 院 時 國 外 已 發 表Hydroxychloroquine 和 Azithromycin 可 降 低 病 毒 量 的 論 文， 故 確 定 心 電 圖 無QTc 延 長 的 情 形 與 病 人 同 意 後， 在 住 院 第 二 天 就 給 予Hydroxychloroquine 和 Azithromycin。 但 擔 心 兩 種 藥 物 合 併 後 造 成 嚴 重QTc 延 長，
故Azithromycin 只 給 予 一 天 後 就 暫 停。 給 予 Hydroxychloroquine 後的第一次經口咽拭子的採 檢仍呈陽性。但一星期之後再重新採檢就已陰 轉。所以病人在連續三套口咽拭子與鼻咽拭子 檢體( 無痰，故沒有留取痰液檢體 ) 呈現陰性後 出院。
第三名19 歲病患與第二名病患同日住院，
也是於外院確診後轉診至本院隔離。臨床症狀 與 住 院 過 程 與 第 二 名 病 患 相 似， 只 差 在 給 予 Hydroxychloroquine 後的口咽拭子的採檢就馬上 陰轉，所以是三名患者中最早出院的。
二、照護經驗分享
在本院的三名病人皆是輕症，主要以上呼 吸道症狀為主，且住院後均無發燒。抽血報告 及胸部X 光皆無明顯異常。若非新冠肺炎的緣 故而須住院隔離的話，甚至有可能不會來門診 就診。因此，在照顧這些輕症，且又需長時間 被我們隔離在病房的病人時，我們從中學習了 一些經驗。
( 一 ) 隨時更新國內外治療進展
疾病管制署依據臨床實證資料，發布臨床 處置指引供第一線照護人員參考。其中包含新 冠病毒的診斷、感染預防與控制及對重症病患 的適當支持性療法。所以在照護新冠病毒確診 的患者時可參考這份指引，並隨時注意是否有 更新的版本。除了經由專家審核過的指引外，
在新聞或是社群網站也會有發布國內外最新的 治 療 進 展。 雖 然 這 些 研 究 不 一 定 已 經 發 表 在 正式的期刊上，但卻是病患或是家屬最容易接 觸到的資訊。因此，我們也需事先評估這些研 究，才能正確地回答病患和家屬的詢問。
( 二 ) 適應症外的使用 (Off-label use)
新冠病毒爆發時，相關的研究每天都如火 如 荼 地 進 行。 但 有 些 治 療 方 式 是 基 於 一 些 小 樣本、實驗設計並不那麼嚴謹的研究中所發現 的，所以等到實證資料逐漸累積後，原本的結 論有可能會被推翻。例如烴氯奎寧在抑制病毒 量的部分曾被寄予厚望，但目前的研究缺乏更 多 正 面 療 效 的 證 據， 並 在 有QTc 延長的風險 下，FDA 目前並不支持常規使用3。因此在引用 這些臨床試驗的結論來治療病患時，要仔細告 知可能的副作用，並請病患簽署仿單核准適應 症外的使用(Off-label use) 同意書。
( 三 ) 病患危急時可能無法立刻給予治療
和照護其他病患不同的是，醫護人員須穿 著完整的個人防護裝備後才能進入確診病患的 隔離病房，所以在發生緊急狀況時無法立刻到 病患床邊進行處理。因此，醫療團隊須隨時注 意病患的生命徵象，如病患有呼吸衰竭的前兆
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時 需 提 早 進 行 插 管， 不 要 等 到 最 後 一 刻 才 處 理，減少病患須被急救的機會。同樣地，一旦 病患心跳停止，醫療團隊也是需要先花時間穿 著防護衣，所以無法立刻進入病房進行心肺腦 復甦術。如此，病人恢復自發性血液循環的機 率會大幅降低。所以當病患有多重共病時，可 事先與病患和家屬討論不施行心肺復甦術(Do not resuscitate, DNR)，減少無效醫療4。
( 四 ) 病患被隔離時的心理壓力
根據Banerjee 等人的研究5，就算只是居家 隔離的人，被隔離時就會產生強烈的孤獨感；
是失眠、適應障礙、憂鬱症，甚至是自殺的危 險因子。而長期的孤獨感很可能會減少身體活 動，也會增加脆弱和骨折的風險。為了改善隔 離時的孤獨感，隔離者需要維持人與人之間的 互動，而每週一次的電話通訊就有明顯效果。
確診病患的心理壓力又會因為以下幾個因素，
來得比居家隔離的人來的高。
1. 無法接觸人群
確診病患因為需要絕對的隔離，所以只剩 醫護人員進入從事醫療行為時才有機會當面 接觸到人。然而，此時的醫護人員，除了口罩 外，也身穿面罩、連身型防護衣及手套，所以 也沒有實際的面對面接觸。如此長久下來，會 讓人沒有真實感。因此，在病房的通訊設備無 法支援影像的情況下，我們在負壓病房的護理 站設置電腦版的通訊軟體，在每天查房時與病 人的手機進行視訊，讓我們可以做到面對面與 病人溝通，讓他有與人互動的感覺。
2. 擔心傳染給其他人
和自主健康管理、居家檢疫和居家隔離的 民眾不同的是，確診病患是已經具傳染力的。
因此像第一名病患在入院初期時，一直很擔心 和他接觸過的父母是否會被感染。所幸他的接 觸者在採檢後皆呈現陰性，才讓他放下心來。
3. 面對新興傳染病時的不確定性
因為這三個病患皆屬於輕症，所以住院期 間並不常向醫療團隊抱怨身體的不適。而且也 因為可以從新聞和社群軟體得知新冠肺炎的相 關議題，有疑問時再向我們進一步詢問，所以 也顯得心安。但有些問題是我們也難明確回答 的，比如第一名病患因為住院後的採檢一直持 續陽性，有向我們詢問還要多久才會測不到病 毒量；在採檢兩次陰性後，第三次採檢又復陽 時，也有詢問如果真的再連續三次採檢陰性出 院後會不會再復陽、是不是會傳染給其他人。
面對這些詢問時，除了跟疾病管制署的防疫醫 師請教外，最重要的是安撫病人，甚至也請心 理師跟病患深入會談，以緩解他的情緒。
結 論
在照護新興傳染病的病人時，不只醫療團 隊承受著極大的壓力，病患也因為醫療的不確 定性和長時間的隔離而顯得不安。所以我們除 了 隨 時 獲 取 國 內 外 的 最 新 醫 療 進 展、 給 予 病 患更好的治療外，也需考慮到病患的身心靈狀 況，提供病患與家屬完整的全人照護。
參考文獻
1. CJ Wang, CY Ng, RH Brook. Response to COVID-19 in Taiwan: Big Data Analytics, New Technology, and Proac- tive Testing. JAMA 2020; 323(14): 1341-2. DOI:10.1001/
jama.2020.3151.
2. COVID-19 (武漢肺炎) 疫情現況及應處作為。https://www.
ey.gov.tw/File/9EC949544E49B087?A=C.
3. FDA cautions against use of hydroxychloroquine or chloroquine for COVID-19 outside of the hospital setting or a clinical trial due to risk of heart rhythm problems https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda- cautions-against-use-hydroxychloroquine-or-chloroquine- covid-19-outside-hospital-setting-or.
4. DB. Kramer, B Lo, NW Dickert. CPR in the Covid-19 era
— An ethical framework. N Engl J Med 2020; 383:e6. DOI:
10.1056/NEJMp2010758.
5. D Banerjee, M Rai. Social isolation in Covid-19: The impact of loneliness. Int J Soc Psychiatry 2020; 66(6): 525-7. DOI:
10.1177/0020764020922269.
新冠肺炎之實際照護經驗 265
Experience on Primary Care of Patients with Coronavirus Disease 2019
Hung-Jui Chen1, Hung-Jen Tang1, and Kuo-Chen Cheng2
1
Division of Infectious diseases,
2Division of Chest Medicine, Department of Internal Medicine, Chi Mei Medical Center
Coronavirus disease 2019(COVID-19) is a pandemic in 2020. In cooperation between the government and the citizens, Taiwan’ s coronavirus response is one of the best globally. In Taiwan, the number of patients with COVID- 19 is small, and most of these patients have mild disease. There were 3 COVID-19 patients admitted to Chi Mei Medical Center, and all of them were young adult with mild disease. Besides symptomatic treatment, we also gave Hydroxychloroquinea and Azithromycin during admission in order to decrease viral load. It was important to manage the mental stress of patients, especially when they were isolated and facing with a novel disease. (J Intern Med Taiwan 2020; 31: 262-265)
