一、學生資料欄 （請詳細填寫）
姓 名 目 前 就 讀 高 中 身 份 證 字 號 （製作學分證書用）
通訊地址
Email 住家電話
手機 收據抬頭 本人 公司_ ____________
費用合計 共計：＄ 元 繳費方式 匯款轉帳 信用卡
二、課程勾選（請在欲選修科目中勾選）
勾選課程 科 目 上課時間 學分
微積分
（上）
5-7月 09:00-16:00 期中期末考時間另行安排
5/19(五), 5/26(五), 6/2(五), 6/9(五), 6/16(五), 6/23(五), 6/30(五), 7/7(五) 3 微積分
（下）
7-8月 09:00-16:00 期中期末考時間另行安排
7/10(一), 7/17(一), 7/24(一), 7/31(一), 8/7(一), 8/14(一), 8/21(一), 8/28(一) 3 經濟學
（上）
5-7月 09:00-16:00 期中期末考時間另行安排
5/17(三), 5/24(三), 5/31(三), 6/7(三), 6/14(三), 6/21(三), 6/28(三), 7/5(三) 3 經濟學
（下）
7-8月 09:00-16:00 期中期末考時間另行安排
7/12(三), 7/19(三), 8/2(三), 8/3(四), 8/9(三), 8/16(三), 8/23(三), 8/30(三) 3 三、信用卡資料（確認開辦後再統一刷卡）
信用卡資料
信用卡別 VISA MASTER 聯合信用卡 JCB 卡號 - - - -
信用卡 有效期限
西元 年 月
(EX: 03/21西元2021年3月) 發卡銀行 金額 新台幣 元 （請以阿拉伯數字書寫）
持卡人簽名 (簽名須與信用卡背面簽名一致)
四、ATM 或匯款帳號
銀行名稱：遠東國際商業銀行桃園分行，分行代碼：805，帳號：004-001-00000272 將交易明細表或匯款單（註明轉帳者姓名、連絡方式或轉帳後五碼__________）
連同報名表傳真至元智大學管理學院(03-4354624)，並以電話(03-4638800轉6031)確認完成報名程序。
【元智大學管理才能與發展研究中心】
高三先修班 105學年度報名表
元智大學管理學院學分班招生簡章 傳真報名專線：03-4354624
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報名者:________________________(請本人簽名) 日 期：中華民國 年 月 日
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