報名編號:
(由教育局填寫)
2022 年基礎教育國家級教學成果獎 報名表
成果名稱 ： 報名名義 ： 個人／單位（請刪去不適用者）
參加者／單
位名稱 ： （組長／主持單位）
（組員 1 其他單位 1）
（組員 2 其他單位 2）
（組員 3）
（組員 4）
（組員 5）
學校名稱
(只適用個人形 式報名)
：
一、 成果類別
1. 在下列所屬基礎教育階段、領域中打「」（限選一項）
1 學前教育
2 小學教育
3 中學教育(初中)
4 中學教育(高中)
5 特殊教育
6 其他，如成果內容涉及上述兩個及以上階段或領 域，或涉及基礎教育與其他教育的銜接等
2. 在下列所屬學科或具體的實踐探索領域中打「」（限選一項）
1 幼兒學習與發展的研究和支持
2 以幼兒為本的一日生活
3 幼兒園遊戲
4 師幼互動
5 幼小科學銜接
6 幼兒園、家庭、社區協同共育
7 幼兒園教師專業發展
8 幼兒園保師質量自評
9 寓品德教育於幼兒生活和遊戲
10 心理健康教育
11 學校德育（包括「一校一案」實施中小學德育工 作、開展德育主題教育活動等）
12 大思政課體系與教學（包括中小學課程思政、大中 小思政課一體化等）
13 中小學思政課課程與教學（包括義務教育階段道德 與法治、普通高中思想政治等）
14 綜合實踐活動（包括考察探究、社會服務、設計製 作、職業體驗等）
15 語文教育
16 數學教育
17 外語教育
18 歷史教育(包括歷史與社會教育)
19 地理教育
20 生物教育
21 物理教育
22 化學教育
23 科學教育
24 技術教育
25 藝術教育(包括音樂、美術)
26 體育與健康教育
27 勞動教育
28 地方課程開發與實施
29 普通高中科技教育和工程教育
30 學校課程開發與實施
31 學校課後服務
32 中小學教學方式、教學組識形式
33 中小學教學技術(包括中小學數字教學資源建設與應 用、線上教學組織與實施、線上線下融合教學等)
34 中小學教學教學裝備應用
35 中小學實驗教學
36 中小學教育教學評價
37 中小學生綜合素質評價和學生發展指導
38 普通言中選課走班
39 中小學教學研究
40 中小學綜合改革(課程、教學、評估與管理方面綜合 改革)
41 家庭社協同育人
42 特殊教育學校訏程開發與實施
43 特殊教育學校教學和特殊學校學生隨班就讀教學
44 特殊教育課程資源建設與應用
45 特殊教育與醫學康復結合
46 特殊教育與信息技術融合
47 特殊教育教學輔具應用與無障礙教育環境建設
48 特殊兒童發展與教育評價
49 教師專業發展
50 其他
3. 在下列成果申報者類別中打「」（限選一項）
1 以個人形式申報
2 以小組形式申報
4. 是否曾經獲得過基礎教育國家級教學成果獎（請在適當地方上打
「」）
1 否 (不用填寫乙(三)：成果曾獲獎勵情況部分)
2 是 (請填寫乙(三)：成果曾獲獎勵情況部分)
2.1 成果內容曾經獲得過基礎教育國家級教 學成果獎
2.2 成果持有人(組長或組員)曾經獲得過基礎 教育國家級教學成果獎
2.3 成果持有單位(主持單位或其他單位)曾經 獲得過基礎教育國家級教學成果獎
甲部：個人／單位資料
(一)以個人形式報名的填寫下表 (連同組長在內，不超過 6 人。每個 人均需填寫(i)組長／主持人或 (ii) 其他組員)
(i) 組長／主持人
姓名 (中文)
(英文) 性別
出生年月 年 月 最高學歷 入職年份 年 月 教齡 現任職位及職務
現從事工作及專長 學校名稱 聯絡電話 電子郵箱 通訊地址
主要貢獻
（200 字以內）
本人簽署：
年 月 日
(ii) 其他組員（如有需要請自行複印此頁。）
姓名 (中文)
(英文) 性別
出生年月 年 月 最高學歷 入職年份 年 月 教齡 現任職位及職務
現從事工作及專長 學校名稱 聯絡電話 電子郵箱 通訊地址
主要貢獻
（200 字以內）
本人簽署：
年 月 日
(二) 以單位形式報名的填寫下表 (不超過 3 個，主持單位計算在 內。每個單位均需填寫(i)主持單位或 (ii) 其他單位)
(i)主持單位
單位名稱 主管部門
聯絡人 聯絡電話
傳真 電郵
通訊地址
主要貢獻
（200 字以內）
本人簽署：
年 月 日
(ii) 其他單位（如有需要請自行複印此頁。）
單位名稱 主管部門
聯絡人 聯絡電話
傳真 電郵
通訊地址
主要貢獻
（200 字以內）
本人簽署：
年 月 日
乙部：報名內容 (一)成果簡介
成果名稱 研究起止
時間
起始： 年 月 完成： 年 月 關鍵詞（3-5 個）：
1. 成果概要（500 字以內）
2. 解決的主要問題、解決問題的過程與方法（800 字以內）
3. 成果創新點（500 字以內）
(二)成果應用及效果（800 字以內）
在服務學校應用成果的時間 自 年 月開始
至 年 月結束
如有除本單位之外，有其他推廣應用的單位，請選擇最多 3 個實踐 檢驗單位，填寫下表。
第一個實踐檢驗單位情況
學校名稱
實踐檢驗時間 年 月開始至 年 月完成 承擔任務
實踐效果（400 字以內）
實踐檢驗單位（蓋印）：
年 月 日
第二個實踐檢驗單位情況 學校名稱
實踐檢驗時間 年 月開始至 年 月完成
承擔任務
實踐效果（400 字以內）
實踐檢驗單位（蓋印）：
年 月 日
第三個實踐檢驗單位情況 學校名稱
實踐檢驗時間 年 月開始至 年 月完成
承擔任務
實踐效果（400 字以內）
實踐檢驗單位（蓋印）：
年 月 日 (三) 成果曾獲獎勵情況（限填 3 項）
時間 成果名稱 獎項名稱 獲獎等級 頒獎部門
(四) 附錄
(i) 成果報告
成果報告需反映成果主要內容和實踐探索（包括檢驗）
過程。參照以下要點撰寫，不超過 8000 字：(1) 問題的 提出；(2) 解決問題的過程與方法；(3) 成果的主要內容；
(4) 效果與反思。
(ii) 附件
(1) 關於成果主要內容如有視頻介紹，不超過 20 分鐘。
有關影片，請提供影片連結；(2)關於實踐過程及效果的 佐證材料、獲獎證書複印件等；(3)支撐成果的其他有關 材料。
成果附件中，文字材料總數不超過一萬字，課程、軟件 和視頻等總容量不超過 500M。
丙部：收集及使用個人資料 個人資料的收集及使用
1. 本表格內所填報的個人資料會供教育局和評審委員會作評審
「2022 年基礎教育國家級教學成果獎」報名之用。如教師／
單位獲獎，所有提交用作評審的資料可能被教育局使用、分發 發佈、印行及／或複製，用作推廣優良教學成果。
2. 在本表格內填報個人資料，純屬自願。所提供的資料，將有助 評審工作。若參加者未能提供充足資料，可能會令評審工作無 法進行。
3. 根據香港法例第 486 章《個人資料（私隱）條例》的規定，
參加者有權要求查閱和改正有關的個人資料，包括在支付費用 後索取表格內個人資料部分的副本。如欲改正或查閱本表格內 所填報的個人資料，可向教育局提出申請（地址：香港灣仔皇 后大道東213 號胡忠大廈 11 樓 1107 室教育局教師專業發展及 培訓分部教師獎項及語文教師資歷組）。如有查詢，請致電 2892 5452。
資料的處理
1. 所有提交的資料將作保密處理及不獲發還。
2. 報名表格內所填報的個人資料（如教師姓名）或會向公營、直 接資助或私立學校、其他學院或機構及有關人士或團體（包括 獲授權的代理人或代表）披露，用作推廣優良的教學實踐。
聲明（每位參加者均須填寫一份）
1. 本人謹此證明，就本人所知，這份報名表格內的資料真實無 訛。
i. 本人同意這份報名內及相關文件所列明的細則。
ii. 本人未曾接獲任何由學校發出的懲處和教育局發出的警告 信或譴責信，以及未曾在香港或其他地方被裁定干犯刑事罪 行。
2. 本人明白假如本人遞交的報名資料並未符合通告內及相關文件 的要求，本人的報名將不獲考慮。
3. 本人明白教育局可查閱本人的教師註冊資料，以及同意在有 需要時會向其他政府部門查核本人最新的教師註冊資料，以及 刑事定罪紀錄（如有），或向相關人士披露有關資料，以用作 審核本人的教師資格、評審本人的報名或審視本人的獲獎教師 身份 （如適用）。
4. 如本人獲獎，本人同意教育局可以使用、分發、發布、印行 及／或複製列載於此表格，或由這份報名表所收集到有關資 料。
教師姓名 單位 簽 署 日 期
