(釘位)
第 I 部 學校資料
1. *幼稚園／幼稚園暨幼兒中心／設有幼稚園班級的學校(以下統稱幼稚園)名稱︰(*請刪去不適用者)
(英文)： ____________________________________________________________________________
(中文)： ____________________________________________________________________________
2. 學校地址： [正校]_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
[分校(如有)]_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. 學校編號： __________________________________
4. 電話號碼： __________________________________ 5. 傳真號碼：___________________________
6. 聯絡人： (姓名)______________________________ (職位) _________________________________
7. 非牟利營辦模式： 本人確認本幼稚園為非牟利幼稚園(請在其中一個方格內加上“”號)：
☐ 根據《稅務條例》（第 112 章）第 88 條獲豁免繳稅。
☐ 根據《稅務條例》（第 112 章）第 88 條，屬於可獲豁免繳稅的機構_______________
___________________________________________（機構名稱）轄下認可的附屬機構。
[幼稚園須夾附稅務局所簽發的證明書或確認書經核證副本一份，以證明幼稚園根據《稅 務條例》（第 112 章）第 88 條本身可獲豁免繳稅，又或屬於根據該條例可獲豁免繳稅的 機構轄下認可的附屬機構。幼稚園暨幼兒中心亦須提交確認書，以證明其幼兒中心部份 是獲豁免繳稅的幼稚園的認可附屬機構，或是幼稚園所屬同一機構轄下的認可附屬機 構。]
由本局填寫
Dist:
______
S No.:
______
S 20/21:
Yes No K / C
第 II 部 課程
本人確認本幼稚園在幼兒班、低班及高班所有班級(請在其中一個方格內加上“”號)：
☐ 只開辦全面的本地課程班級
☐ 同時開辦全面的本地及非本地課程班級 (只有入讀本地課程班級的學生，才符合資格獲得計劃下的政府資助) 第 III 部 在幼稚園及幼稚園暨幼兒中心概覽（幼稚園概覽）披露資料
(請在方格內加上“”號，以示確認)：
☐ 本人確認本幼稚園會通過特定網上平台，按照規定提交一切所需資料，以便教育局編製幼稚園概覽。
第 IV 部 學費
在不影響計劃條款更詳盡的規定的原則下，本人確認以下各項：
分 項 (i) －聲明 (請在方格內加上“”號，以示確認)：
☐ 如資助足以支付教育局認可的所有營運開支，本幼稚園不得就半日制學額收取學費。(此項適用於有開辦半 日制課程的幼稚園)
☐ 本幼稚園就 2021/22 學年採用本地課程任何班制(上午、下午或全日)／級別，每個半日制及全日制學額所收 取的學費(扣減政府資助後)，不超出政府訂明的學費上限。本幼稚園亦會接納教育局就核准學費所作的調 整。
分 項 (ii) － 預 計 學 費 * (只供在 2020/21 學年沒有參加計劃的幼稚園填寫)：
半日制 ( 請在其中 一個 方格內加上 “ ”號)
☐ 本幼稚園不會在 2021/22 學年開辦半日制課程。
☐ 本幼稚園會在 2021/22 學年開辦半日制課程，扣減政府資助後，不會收取學費。
☐ 本幼稚園會在 2021/22 學年開辦半日制課程，每個半日制學額的每期學費 (扣減政府資助後)預計為_________
_________元。
全日制 ( 請在其中 一個 方格內加上 “ ”號)
☐ 本幼稚園不會在 2021/22 學年開辦全日制課程。
☐ 本幼稚園會在 2021/22 學年開辦全日制課程，每個全日制學額的每期學費(扣減政府資助後)預計為__________
________元。
* 如有需要，本局會要求幼稚園提交補充資料，以評估上述預計學費是否合理。
第 V 部 報名費及註冊費
(請在方格內加上“”號，以示確認)：
☐ 本人確認本幼稚園所收取的報名費及註冊費，不超出政府訂明的上限。
由本局 填寫
第 VI 部 錄取由教育局轉介的兒童 (請在方格內加上“”號，以示確認)：
☐ 本人確認本幼稚園會錄取由教育局轉介的兒童(例如有發展遲緩危機的兒童等)，以填補空缺。[詳情見教育局第 11
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II 2
i III
ii
V
申請在 2021/22 學年
參加／繼續參加幼稚園教育計劃（「計劃」）
附錄 2
IV 致: 教育局常任秘書長
(經辦人：教育局幼稚園教育分部幼稚園行政組
地址︰香港灣仔皇后大道東 248 號陽光中心 36 樓 3608 室)
7/2016 號通告附錄 9。]
第 VII 部 承諾及聲明
1. 就香港特別行政區政府(「政府」)審核本申請參加幼稚園教育計劃(「計劃」)一事：
2. 本人特此聲明、承諾和保證，由本人或本幼稚園提交予政府的本申請所不時提供的一切資料及證明文件 (包括下文第 5 段所述者)和所作出的一切聲明及陳述(「資料」)，全屬真實、準確及完整。本人明白，教 育局會根據本人及本幼稚園所提供的資料，評估本幼稚園的參加資格。
3. 本人特此向政府作出具有持續效力的承諾和保證︰
(a) 本幼稚園在計劃有效期內，符合並會繼續符合教育局於 2020 年 10 月 30 日發出的第 155/2020 號通 函「申請參加幼稚園教育計劃 2021/22 學年」第 2 段所載參加計劃的資格準則；
(b) 本 幼 稚 園 會 遵 守 教 育 局 第 7/2016 號 通 告 及 其 附 錄 2 至 10( 政 府 可 不 時 修 訂 或 增 補 ) 、 教 育 局 第 155/2020 號通函附錄 1 所載的一切條款及條件、政府就計劃不時發出的其他規定和指令，以及本承 諾及聲明(統稱「計劃條款」)；以及
(c) 本人已細閱並完全明白所有計劃條款。
4. 倘若申請成功，在(a)本幼稚園合資格參加計劃的期間，以及(b)其後的七年期內或本幼稚園停辦後(視乎 何者適用而定)，本人須備存與本申請有關的一切資料及本承諾的副本，並與教育局人員或其他獲政府正 式授權的人士充分合作，因應任何該等人士不時提出的要求，在收到合理通知後盡快提供一切所需資料 及文件，供查閱、核實、影印或其他用途，用以管理及監察計劃的運作。
5. 倘若本人或本幼稚園在本承諾及聲明或以其他形式就本申請所作的任何陳述或聲明屬失實或誤導，或本 人未能遵守本承諾及聲明的任何承諾或保證，在不影響本承諾及聲明或 法例賦予政府的任何權力、權 利、補償及索償的原則下，政府有權即時使本申請失效，或視屬何情況而定，即時撤消本幼稚園參加計 劃的資格。
6. 本承諾及聲明已藉契據簽立，須受香港特別行政區法律管限，並須按照香港特別行政區法律解釋；本人 須不可撤銷地接受香港特別行政區法院的專有司法管轄權管轄。
校監簽署、蓋章及交付：
(請在上方簽署或蓋章) 校監姓名（英文）：
校監姓名（中文）：
香港身份證號碼：
日期：
第 VIII 部提供／處理個人資料
1. 在本申請表格所填報的個人資料，以及在不時提供的資料內所載的個人資料，會由教育局常任秘書長將用以管理及 處理參加幼稚園教育計劃 (「計劃」)的申請，而在申請獲批的情況下將用以管理及運作計劃，並由教育局用作執行計 劃。申請人有責任向教育局提供申請表要求填報的個人資料，否則申請不獲進一步處理，或幼稚園參加計劃的資格 會受到影響。
2. 在本申請表內所填報的個人資料，以及因應教育局要求而提供的其他資料內所載的個人資料，會就上文第 1 段所述的 用途及下列用途，由教育局使用，以及向教育局人員和政府其他決策局或部門或《釋義及通則條例》(第 1 章)所界定 的公共機構、承辦商及顧問披露︰(i)處理和核實本申請表格所載資料的有關活動及(ii)統計和研究。
3. 所有提交的文件概不發還。資料當事人有權根據《個人資料(私隱)條例》(香港特別行政區法例第 486 章)第 18 和 22 條，以及附表 1 第 6 原則的規定，查閱和更正所提供的個人資料。如對本申請表格所收集的個人資料有任何查詢，包 括查閱及更正資料，請聯絡香港灣仔皇后大道東 248 號陽光中心 36 樓 3608 室教育局幼稚園教育分部幼稚園行政組。
遞交申請前的覆核清單
1. 是否已填妥及核對申請表格各項資料正確無誤，並於第 VII 部承諾及聲明簽署？ ☐ 2. 是否已夾附由稅務局所簽發的證明書或確認書經核證副本一份，以證明幼稚園部份可獲豁免繳稅？ ☐ 3. (如適用)是否已夾附由稅務局所簽發的證明書或確認書經核證副本一份，以證明幼兒中心部份可獲豁免繳稅？ ☐ 申請表格必須於 20 20 年 11 月 1 6 日 或之前遞交。申請表格如資料不完整及／或不足，申請將不獲處理。
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SS SV SC
學校 印鑑
SD SID VII
