營利就業服務機構籌設許可申請書
申請項目：申請設立營利就業服務機構(總公司)之籌設許可
機構名稱
(英文名稱 必填)
中文 (全銜)
英文
機構地址
(英文地址必 填，請參考郵
政總局網站)
中文
英文
負責人姓名
(英文姓名必 填，並應與護
照相同)
中文 資本額 新臺幣 元
英文 公司
公司電話 ( )- 公司傳真 ( )-
申 請 人
茲檢附有關文件申請設立私立就業服務機構，從事仲介外國人至本國或仲介本國人 至外國工作等就業服務業務之籌設許可。以上資料及所附文件均屬實，如有虛偽，
願負法律上之一切責任。 《※上表所列機構名稱、地址及負責人之英文名稱都必須填 寫※》
公司名稱： _____________________________________________________ （蓋章）
負責人或代表人： （簽章）
通訊地址：
聯絡人： 聯絡電話：( )- 中華民國 年 月 日
※應檢附以下文件（請依序排列）：
【※除審查費以外之文件請加蓋公司大小章，影本請加註「與正本相符」之字樣】
□1.郵局之郵政匯票新臺幣 500 元審查費(受款人為「勞動部勞動力發展署」) 或台灣 Pay 行動支 付繳費證明(以台灣 Pay 繳費者應填寫背面證明)。
□2.申請書(私業許表 A-1)。
□3.申請許可機構名稱及負責人登記資料表(私業許表 A-2)。
□4.經濟部核發之公司名稱及所營事業登記預查核定書(須有就業服務業)。
□5.法人組織章程(含全體股東、董(理)事、經理人名冊及董(理)事、經理人之國民身分證正反面影本)。
□6.營業計畫書(私業許表 A-3)。
□7.收費項目及金額明細表(私業許表 A-4)。(應符合「私立就業服務機構收費項目及金額標準」規定)
□8.實收資本額證明文件(資本額查核報告書正本或公司登記證明文件影本)。
說明：私立就業服務機構申請籌設許可或設立許可有「私立就業服務機構許可及管理辦法」第 15 條規定情形之 1 者，主管機關應不予許可。
※相關法規及申請程序，請依照本部勞動力發展署網站http://www.wda.gov.tw/所載最新規定辦理。
私業許表 A-1 10906
裝
訂
線
接續前頁
台灣 Pay 行動支付繳費證明
步驟 1：
請依各案件收費額度掃描以下 QRcode 進行繳費。誤繳者將退補正
步驟 2：請依己繳費完成之行動支付 APP 顯示資訊填寫以下欄位 交易時間(年/月/日-時：分)(必填)
交易金額(必填)
付款帳號(必填)
系統追蹤碼末 4 碼(非必填)
交易序號(非必填)
步驟 3：申請人得提供手機截圖影本，以利加速審查(非必填)
註：操作範例可至勞動部勞動力發展署網頁下載https:/www.wda.gov.tw/cp.aspx?n=40A033D0C65F76EB
