DAF-T01-1-b 1110430 版
雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書
工作類別：B0 農、林、牧或養殖漁業工作
□B1 畜牧工作(自然人) □B1 畜牧工作(法人)
□B2 農糧工作(自然人) □B2 農糧工作(法人)
□B3 養殖漁業工作(自然人)□B3 養殖漁業工作(法人)
□B4 其他農、林產業工作(自然人) □B4 其他農、林產業工作(法人)
申請項目： 接續聘僱許可
□62 至公立就業服務機構接續
□63 三方合意 □63 雙方合意
限外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國 且雇主未辦理期滿續聘或期滿轉換
□62 公立就業服務機構接續 □63 雙方合意
畜牧、養殖漁業、農糧、
其他農林產業雇主名稱 (填表說明注意事項一)
畜牧工作證號(畜 牧場證號後 5 碼 或畜禽飼養證號 後 8 碼) 基
本 資 料
自 然 人
姓 名 身分證字號
H 戶籍地址 法
人
公司名稱 營利事業統一編號
公司負責人 身分證字號
場址/經營地址(依農委會資格認定 函場址/經營地址填寫)
農、林、牧或養殖漁業工作就業安 定費帳單寄送地址(申請人為自然 人者，請確實填寫，未填退件)
□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓 (郵遞區號) 市 市區 里 街
審查費收據(免附，填表 說明注意事項三)
繳 費 日 期 年 月 日 郵局局號(6 碼) 劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)
原雇主名稱 原雇主統一編號
接 續 日 期
接續聘僱外國人名冊共 人(表格如不敷填寫，請依式自行造冊檢附)
新任 前任
國籍
護照號碼 (填表說明注
意事項六)
行動電話 (國內聘僱必填，填
表說明注意事項十 四)
電子郵件 (填表說明注意事
項十四)
入國引進許可或 遞補招募許可文 號(須檢還正本，
填表說明注意事 項五)
接續聘僱通報證 明書序號(填表說
明注意事項四)
國籍 護照號碼
□有:
□無
持許可函(填表說明注意事項五) 招募許可函第 號
非持許 可函
農委會資格認定函文號 農委會資格認定函所載國內
勞工人數 人
勞保證號
養殖漁業、農糧登記證號、其他農林 產業登記許可證號(填表說明注意事項二)
發證縣市
或機關 登記證號
求才證明書編號(填表說明注意事項 七)
聘僱辦法證明書序號(未聘僱本國勞 工免填)（填表說明注意事項八、十二)
原雇主廢止聘僱許可或不予函文號(除三方合意外均須填寫，填表說明注意事 項五)或因疫情未能出國經本部同意轉出函文號(填表說明注意事項十三) 請依實際狀況勾選及檢附(填表說明注意事項九)
□經中央目的事業主管機關認定資格認定文件影本
□畜牧(禽)場登記證影本□養殖登記證影本□種苗業登記證影本□農場登記證影本□其他農林產業登記許可證明影本
□負責人國民身分證影本
□其他法規應備文件
聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料及檢附文件 等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
雇主名稱： （單位圖記） 負責人： （簽章）
市內電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 行動電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 電子郵件：□有: □無
※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可聯繫至雇主之親 友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申請案件審查情形及 後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權益！
DAF-T01-1-b 1110430 版
（以下虛線範圍為受理機關收文專用區）
填表說明注意事項：
一、 請依行政院農業委員會核發資格認定函之受文者名稱填寫。
二、養殖漁業、農糧登記證號、其他農林產業登記許可證號，填寫如下
填寫縣市台北、登記證號 A1234 填寫縣市台北、 登記證號 A1234
填寫縣市台北、登記證號 A1234
三、審查費(公立就業服務機構：100 元，雙方或三方合意：200 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(綠色 或藍色)2 種，填寫如下：
(1) 電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11 003110 1A6 297174
003110
填寫 繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色或藍色收據)：
範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：000100 四、接續聘僱通報證明書序號：範例 右上角 00000123456789 填寫 00000123456789
五、許可函文號：範例 勞○○○字第 1100641633 號，填寫為 第 1100641633 號
六、新任外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移民署辦理居留資料異 動事宜。
七、求才證明書編號：範例 編號：A320702010120043 填寫為 A320702010120043
八、雇主聘僱外國人許可及管理辦法第 22 條第 1 項第 5 款證明書(簡稱聘僱辦法證明書)序號：範例 右上角 123456789 填寫 123456789
九、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
十、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋公司及負責人印章。
十一、相關法規及申請程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
十二、切結事項：(自然人雇主未聘僱本國勞工，依雇主聘僱外國人許可及管理辦法第 22 條免附地方政府開立證明書 者適用)
收文章： 收文號：
郵局局號
劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期
局號 000100-6 110.06.11
本人未聘僱本國勞工，故免檢附工作地直轄市、縣（市）政府，依雇主聘僱外國人許可及管理辦法第 22 條第 1 項第 5 款 開具之證明書。特此切結所填寫資料屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
立切結書人(即負責人)： （簽章）
中華民國 年 月 日
DAF-T01-1-b 1110430 版
十三、外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國且雇主未辦理期滿續聘或期滿轉換，經本部同意轉換雇主或工作之文 號。
十四、新任外國人行動電話必填，且不得與雇主或私立就業服務機構電話相同，未填寫者，將退請補正確認；電子郵 件須勾選「有」或「無」，未勾選者，將退請補正確認，若勾選「有」，請確實填寫且不得與雇主或私立就業服 務機構電子郵件相同。
