量 價 格 1 TPN2751299 CPN-RENAL
PROTEIN
1ML 三軍總醫 院附設民 眾診療服 務處
-- 0.52 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.52元：
(一)依核價原則計算，每ML 為0.52元【﹛
(12.5/10)*26.02+(39.9/500)*312+(67/4)*2+(206/250)*500+(28/20)*5+(25/500)*21.05+(95/1 0)*0.5+0﹜/1000=0.52】；
(二)院所建議價為0.52元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/01/01
2 TPN3665299 CPN-1 1001ML 1ML 醫療財團 法人辜公 亮基金會 和信治癌 中心醫院
-- 0.35 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.36元：
(一)依核價原則計算，每ML
為0.35元【〔67×(5/4)+108×(5/2)+49.9×(1/20)〕/1001=0.35】；
(二)院所建議價為0.35元/ML二、給付規定：適用通則規定
104/01/01
3 TPN3666299 CPN-2 1201ML 1ML 醫療財團 法人辜公 亮基金會 和信治癌 中心醫院
-- 0.32 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.32元：
(一)依核價原則計算，每ML
為0.32元【〔67×(7/4)+108×(5/2)+49.9×(1/20)〕/1001=0.32】；
(二)院所建議價為0.32元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/01/01
4 TPN3667299 CPN-3 1502ML 1ML 醫療財團 法人辜公 亮基金會 和信治癌 中心醫院
-- 0.29 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.29元：
(一)依核價原則計算，每ML
為0.29元【〔67×(10/4)+108×(5/2)+49.9×(2/20)〕/1502=0.29】；
(二)院所建議價為0.29元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/01/01
5 TPN3668299 CPN-4 1902ML 1ML 醫療財團 法人辜公 亮基金會 和信治癌 中心醫院
-- 0.26 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.26元：
(一)依核價原則計算，每ML
為0.27元【〔67×(14/4)+108×(5/2)+49.9×(2/20)〕/1902=0.27】；
(二)院所建議價為0.26元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/01/01
量 價 格 6 TPN3669299 CPN-5 1201ML 1ML 醫療財團
法人辜公 亮基金會 和信治癌 中心醫院
-- 0.28 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.28元：
(一)依核價原則計算，每ML
為0.28元【〔67×(7/4)+220×(5/5)+49.9×(1/20)〕/1201=0.28】；
(二)院所建議價為0.28元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/01/01
7 TPN3670299 PED-1 371ML 1ML 醫療財團 法人辜公 亮基金會 和信治癌 中心醫院
-- 0.24 一、依下列原則取低者，暫予支付每ML 0.24元：
(一)依核價原則計算，每ML
為0.24元【〔67×(3/4)+108×(7/20)+49.9×(1/20)〕/371=0.24】；
(二)院所建議價為0.24元/ML 二、給付規定：適用通則規定
104/01/01
8 KC00653209 HUMULIN 70/30 100 IU/ML
INSULIN HUMAN 100IU/ML
1KIU 禮來 -- 300 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支300.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：240.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：240.0元(300.0×
80%=240.0，"臺灣禮來"HUMULIN 70/30 100 IU/ML/K000653209)；B.同成分規格Ａ 級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000653209之健保支付價為300.0元。
104/01/01
9 KC00657209 HUMULIN N (NPH HUMAN INSULIN RECOMBINANT DNA ORIGIN) ISOPHANE SUSPENSION) 100I.U.//ML
INSULIN HUMAN 100IU/ML
1KIU 禮來 -- 295 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支295.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：240.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：240.0元(300.0×
80%=240.0，"臺灣禮來"HUMULIN 70/30 100 IU/ML/K000653209)；B.同成分規格Ａ 級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000657209之健保支付價為295.0元。
104/01/01
量 價 格 10 KC00595266 HUMALOG MIX 25
100IU/ML (3ML)
INSULIN LISPRO 100IU/ML
300IU 禮來 -- 261 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支261.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：208.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：208.0元(261.0×
80%=208.0，"臺灣禮來"HUMALOG MIX25 100IU/ML (3ML)/K000595266)；B.同成 分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000595266之健保支付價為261.0元。
104/01/01
11 KC00596266 HUMALOG MIX 50 100IU/ML ( 3ML)
INSULIN LISPRO 100IU/ML
300IU 禮來 -- 261 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支261.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：208.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：208.0元(261.0×
80%=208.0，"臺灣禮來"HUMALOG MIX25 100IU/ML (3ML)/K000595266)；B.同成 分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000596266之健保支付價為261.0元。
104/01/01
12 KC00795266 HUMALOG U-100 INSULIN LISPRO 100IU/ML
300IU 禮來 -- 261 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支261.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：208.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：208.0元(261.0×
80%=208.0，"臺灣禮來商"HUMALOG MIX25 100IU/ML (3ML)/K000595266)；B.同 成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000795266之健保支付價為261.0元。
104/01/01
13 KC00898266 HUMALOG MIX 25 100U/ML KWIKPEN
INSULIN LISPRO 100IU/ML
300IU 禮來 -- 261 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支261.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：208.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：208.0元(261.0×
80%=208.0，"臺灣禮來"HUMALOG MIX25 100IU/ML (3ML)/K000595266)；B.同成 分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000898266之健保支付價為261.0元。
104/01/01
量 價 格 14 KC00899266 HUMALOG MIX 50
100U/ML KWIKPEN
INSULIN LISPRO 100IU/ML
300IU 禮來 -- 261 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支261.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：208.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：208.0元(261.0×
80%=208.0，"臺灣禮來"HUMALOG MIX25 100IU/ML (3ML)/K000595266)；B.同成 分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000899266之健保支付價為261.0元。
104/01/01
15 KC00900266 HUMALOG 100U/ML KWIKPEN
INSULIN LISPRO 100IU/ML
300IU 禮來 -- 261 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支261.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：208.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：208.0元(261.0×
80%=208.0，"臺灣禮來"HUMALOG MIX25 100IU/ML (3ML)/K000595266)；B.同成 分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000900266之健保支付價為261.0元。
104/01/01
16 AC58006229 CALGLON I.V.
INJECTION
CALCIUM GLUCONATE 100MG/ML/CALCIU M SACCHARATE 3.5MG/ML
10ML 永豐 -- 15 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支15.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：10.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：10.0元(12.5×
80%=10.0，"永豐"CALGLON I.V. INJECTION/A058006229)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ 級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項A058006229之健保支付價為12.5元。
104/01/01
17 VC00011138 VENTAVIS NEBULISER SOLUTION
ILOPROST 0.01MG/ML
20MC G
臺灣拜耳 -- 1105 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶1105.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：884.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：884.0元(1105.0×
80%=884.0，"臺灣拜耳"VENTAVIS NEBULISER SOLUTION/V000011138)；B.同成 分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 原品項V000011138之健保支付價為1105.0元。
104/01/01
量 價 格 18 KC00319299 KOATE-DVI
ANTIHEMOPHILIC FACTOR (HUMAN) 500IU, 1000IU
FACTOR VIII 100IU/ML
1IU 天行貿易 股份有限 公司
-- 14.5 1.本品項之藥品分類:學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品 質條件核價原則取最高價，暫予支付每單位14.5元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：11.6元【A.同成分規格最高價藥品之80%：11.6元(14.5×
80%=11.6，"天行"KOATE-DVI ANTIHEMOPHILIC FACTOR (HUMAN) 500IU, 1000IU /K000319299)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：無；
(3) 原品項K000319299之健保支付價為14.5元。
104/01/01
19 KC00320299 KOATE-DVI ANTIHEMOPHILIC FACTOR (HUMAN) 250IU
FACTOR VIII 50IU/ML
1IU 天行貿易 股份有限 公司
-- 14.5 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每單位14.5元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：14.5元【A.同成分規格最高價藥品之80%：11.6元(14.5×
80%=11.6，"天行"KOATE-DVI ANTIHEMOPHILIC FACTOR (HUMAN) 250IU /K000320299)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：無；
(3) 原品項K000320299之健保支付價為14.5元。
104/01/01
20 KC00641299 KOGENATE FS, ANTIHEMOPHILIC FACTOR
(RECOMBINANT), FORMULATED WITH SUCROSE
FACTOR VIII 400IU/ML
1IU 臺灣拜耳 -- 25.4 1.本品項之藥品分類:學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品 質條件核價原則取最高價，暫予支付每支25.4元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：20.8元【A.同成分規格最高價藥品之80%：20.8元(26.1×
80%=20.8，"百特"“BAXTER”ADVATE 500 IU POWDER AND SOLVENT FOR INJECTION/K000836299)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：無；
(3) 原品項K000641299之健保支付價為25.4元。
104/01/01
21 KC00642299 KOGENATE FS.ANTIHEMOPHILI C FACTOR,
(RECOMBINANT) FORMULATED WITH SUCROSE
500IU/VIAL
FACTOR VIII 200IU/ML
1IU 臺灣拜耳 -- 25.9 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支25.9元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：20.8元【A.同成分規格最高價藥品之80%：20.8元(26.1×
80%=20.8，"百特"“BAXTER”ADVATE 500 IU POWDER AND SOLVENT FOR INJECTION/K000836299)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：無；
104/01/01
量 價 格 22 KC00740299 KOGENATE
FS.ANTIHEMOPHILI C FACTOR,
(RECOMBINANT) FORMULATED WITH SUCROSE
250IU/VIAL
FACTOR VIII 100IU/ML
1IU 臺灣拜耳 -- 25.4 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支25.4元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：20.8元【A.同成分規格最高價藥品之80%：20.8元(26.1×
80%=20.8，"百特"“BAXTER”ADVATE 500 IU POWDER AND SOLVENT FOR INJECTION/K000836299)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：無；
(3) 原品項K000740299之健保支付價為25.4元。
104/01/01
23 KC00852299 XYNTHA 500 IU MOROCTOCOG ALFA 500IU
1IU 美商惠氏 -- 23 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。
2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每毫升23.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：20.8元【A.同成分規格最高價藥品之80%：20.8元(26.1×
80%=20.8，"百特" BAXTER ADVATE 500 IU/K000836299)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ 級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：無；
(3) 原品項K000852299之健保支付價為23.0元。
104/01/01
24 KC00853299 XYNTHA 250 IU MOROCTOCOG ALFA 250IU
1IU 美商惠氏 -- 23 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。
2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每毫升23.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：20.8元【A.同成分規格最高價藥品之80%：20.8元(26.1×
80%=20.8，"百特" BAXTER ADVATE 250 IU/K000837299)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ 級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：無；
(3) 原品項K000853299之健保支付價為23.0元。
104/01/01
量 價 格 25 KC00854299 XYNTHA 1000 IU MOROCTOCOG
ALFA 1000IU
1IU 美商惠氏 -- 23 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。
2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每毫升23.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：20.8元【A.同成分規格最高價藥品之80%：20.8元(26.1×
80%=20.8，"百特" BAXTER ADVATE 1000 IU/K000838299)；B.同成分規格Ａ級、
Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：無；
(3) 原品項K000854299之健保支付價為23.0元。
104/01/01
26 KC00608299 BENEFIX[RFIX]
COAGULATION FACTOR IX (RECOMBINANT)
GAMMA- FIX(NONACOG ALFA) 500IU
1IU 美商惠氏 -- 21 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。
2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每毫升21.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：16.8元【A.同成分規格最高價藥品之80%：16.8元(21.0×
80%=16.8，"美商惠氏"BENEFIX[RFIX] COAGULATION FACTOR IX
(RECOMBINANT)/K000608299)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：
無】；
(2) 劑型別基本價：無；
(3) 原品項K000608299之健保支付價為21.0元。
104/01/01
27 KC00956206 NESP INJECTION PLASTIC SYRINGE 10 MCG/0.5 ML
DARBEPOETIN ALFA 20MCG/ML (=UG/ML)
0.5M L
台灣協和 醱酵麒麟
-- 515 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支515.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：412.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：412.0元(515.0×
80%=412.0，"台灣協和醱酵麒麟"NESP INJECTION SYRINGE 10
MCG/K000880209)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000956206之健保支付價為515.0元。
104/01/01
量 價 格 28 KC00955206 NESP INJECTION
PLASTIC SYRINGE 20 MCG/0.5 ML
DARBEPOETIN ALFA 40MCG/ML (=UG/ML)
0.5M L
台灣協和 醱酵麒麟
-- 1030 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支1030.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：824.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：824.0元(1030.0×
80%=824.0，"台灣協和醱酵麒麟"NESP INJECTION SYRINGE 20
MCG/K000882209)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000955206之健保支付價為1030.0元。
104/01/01
29 KC00954206 NESP INJECTION PLASTIC SYRINGE 30MCG/0.5ML
DARBEPOETIN ALFA 60MCG/ML (=UG/ML)
0.5M L
台灣協和 醱酵麒麟
-- 1251 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支1251.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：1000.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1000.0元 (1251.0×80%=1000.0，"台灣協和醱酵麒麟"NESP INJECTION SYRINGE 30 MCG/K000883209)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000954206之健保支付價為1251.0元。
104/01/01
30 KC00953206 NESP INJECTION PLASTIC SYRINGE 40MCG/0.5ML
DARBEPOETIN ALFA 120MCG/ML (=UG/ML)
0.5M L
台灣協和 醱酵麒麟
-- 1587 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支1587.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：1269.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1269.0元 (1587.0×80%=1269.0，"台灣協和醱酵麒麟"ARANESP 40MCG/ML/K000782209)；B.
同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000953206之健保支付價為1587.0元。
104/01/01
31 KC00952206 NESP INJECTION PLASTIC SYRINGE 60MCG/0.5ML
DARBEPOETIN ALFA 120MCG/ML (=UG/ML)
0.5M L
台灣協和 醱酵麒麟
-- 3290 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支3290.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：2632.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：2632.0元 (3290.0×80%=2632.0，"台灣協和醱酵麒麟"ARANESP 60MCG/ML/K000783209)；B.
同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000952206之健保支付價為3290.0元。
104/01/01
量 價 格 32 KC00951206 NESP INJECTION
PLASTIC SYRINGE 120 MCG/0.5 ML
DARBEPOETIN ALFA 240MCG/ML (=UG/ML)
0.5M L
台灣協和 醱酵麒麟
-- 5923 1.本品項之藥品分類:原開發廠藥品。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。
3.依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支5923.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：4738.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：4738.0元 (5923.0×80%=4738.0，"台灣協和醱酵麒麟"NESP INJECTION SYRINGE 120 MCG/K000886209)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000951206之健保支付價為5923.0元。
104/01/01
33 KC00197238 NORMAL SERUM ALBUMIN(HUMAN) PLASBUMIN-25
ALBUMIN HUMAN 250MG/ML
20ML 天行貿易 股份有限 公司
-- 616 1.本品項之藥品分類:學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品 質條件核價原則取最高價，暫予支付每支616.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：492.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：492.0元(616.0×
80%=492.0，"天行"NORMAL SERUM ALBUMIN(HUMAN) PLASBUMIN- 25/K000197238)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000197238之健保支付價為616.0元。
104/01/01
34 KC00777248 PLASBUMIN-20 ALBUMIN HUMAN 200MG/ML
50ML 天行貿易 股份有限 公司
-- 1212 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每支1212.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：969.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：969.0元(1212.0×
80%=969.0，"禾利行"ALBIOMIN 20%/K000380248)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ 級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000777248之健保支付價為1212.0元。
104/01/01
35 KC00079265 PLASBUMIN -5 ALBUMIN SERUM 50MG/ML
250M L
天行貿易 股份有限 公司
-- 1519 1.本品項之藥品分類:學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品 質條件核價原則取最高價，暫予支付每支1519.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：1280.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1280.0元 (1600.0×80%=1280.0，"天行"PLASMANATE/K000198265)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ 級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：22.0元；
(3) 原品項K000079265之健保支付價為1519.0元。
104/01/01
量 價 格 36 KC00197248 NORMAL SERUM
ALBUMIN(HUMAN) PLASBUMIN-25
ALBUMIN HUMAN 250MG/ML
50ML 天行貿易 股份有限 公司
-- 1519 1.本品項之藥品分類:學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品 質條件核價原則取最高價，暫予支付每支1519.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：1280.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1280.0元 (1600.0×80%=1280.0，"天行"PLASMANATE /K000198265)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ 級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：15.0元；
(3) 原品項K000197248之健保支付價為1519.0元。
104/01/01
37 KC00198265 PLASMANATE PLASMA PROTEIN SELECTED 50MG/ML
250M L
天行貿易 股份有限 公司
-- 1600 1.本品項之藥品分類:學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.依品 質條件核價原則取最高價，暫予支付每支1600.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：1280.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：1280.0元 (1600.0×80%=1280.0，"天行"PLASMANATE/K000198265)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ 級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 劑型別基本價：22.0元；
(3) 原品項K000198265之健保支付價為1600.0元。
104/01/01
38 BC17867210 CAPD 2 PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION
SODIUM ION 134MEQ/L/CALCIU M ION
1.75MEQ/L/CHLORI DE ION
103.5MEQ/L/MAGNE SIUM ION
0.5MEQ/L/LACTIC ACID
35MEQ/L/HYDROCH LORIC ACID 0.05ML
1.5L (LITE R)
費森尤斯 -- 157 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶157.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：125.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：125.0元(157.0×
80%=125.0，"費森尤斯"CAPD 3 PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION/B017312210)；
B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 原品項B017867210之健保支付價為157.0元。
104/01/01
量 價 格 39 BC18196210 CAPD 4
PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION
SODIUM CHLORIDE 5.786MG/ML/SODIU M LACTATE SOLUTION 7.847MG/ML/CALCI UM CHLORIDE DIHYDRATE 0.257MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.102MG/ML/DEXTR OSE ANHYDROUS 22.73MG/ML/DEXTR OSE
MONOHYDRATE 25MG/ML
1.5L (LITE R)
費森尤斯 -- 157 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶157.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：125.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：125.0元(157.0×
80%=125.0，"費森尤斯"CAPD 3 PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION/B017312210)；
B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 原品項B018196210之健保支付價為157.0元。
104/01/01
40 BC17312212 CAPD 3 PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION
SODIUM CHLORIDE 5.786MG/ML/SODIU M LACTATE SOLUTION 7.847MG/ML/CALCI UM CHLORIDE DIHYDRATE 0.257MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.102MG/ML/DEXTR OSE ANHYDROUS 42.5MG/ML/DEXTR OSE
MONOHYDRATE 46.75MG/ML
2L (LITE R)
費森尤斯 -- 184 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶184.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：147.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：147.0元(184.0×
80%=147.0，"濟生"LOW CALCIUM (2.5 MEQ/L) PERITONEAL DIALYSIS
SOLUTION WITH 1.5% DEXTROSE “CHI SHENG”/AC50225212)；B.同成分規格 Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：184.0元("濟生"LOW CALCIUM (2.5 MEQ/L) PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION WITH 1.5% DEXTROSE “CHI SHENG”
/AC50225212)】；
(2) 原品項B017312212之健保支付價為184.0元。
104/01/01
量 價 格 41 BC17867212 CAPD 2
PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION
SODIUM ION 134MEQ/L/CALCIU M ION
1.75MEQ/L/CHLORI DE ION
103.5MEQ/L/MAGNE SIUM ION
0.5MEQ/L/LACTIC ACID
35MEQ/L/HYDROCH LORIC ACID 0.05ML
2L (LITE R)
費森尤斯 -- 184 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶184.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：147.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：147.0元(184.0×
80%=147.0，"濟生"LOW CALCIUM (2.5 MEQ/L) PERITONEAL DIALYSIS
SOLUTION WITH 1.5% DEXTROSE “CHI SHENG”/AC50225212)；B.同成分規格 Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：184.0元("濟生"LOW CALCIUM (2.5 MEQ/L) PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION WITH 1.5% DEXTROSE “CHI SHENG”
/AC50225212)】；
(2) 原品項B017867212之健保支付價為184.0元。
104/01/01
42 BC18196212 CAPD 4 PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION
SODIUM CHLORIDE 5.786MG/ML/SODIU M LACTATE SOLUTION 7.847MG/ML/CALCI UM CHLORIDE DIHYDRATE 0.257MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.102MG/ML/DEXTR OSE ANHYDROUS 22.73MG/ML/DEXTR OSE
MONOHYDRATE 25MG/ML
2L (LITE R)
費森尤斯 -- 184 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶184.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：147.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：147.0元(184.0×
80%=147.0，"濟生"LOW CALCIUM (2.5 MEQ/L) PERITONEAL DIALYSIS
SOLUTION WITH 1.5% DEXTROSE “CHI SHENG”/AC50225212)；B.同成分規格 Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：184.0元("濟生"LOW CALCIUM (2.5 MEQ/L) PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION WITH 1.5% DEXTROSE “CHI SHENG”
/AC50225212)】；
(2) 原品項B018196212之健保支付價為184.0元。
104/01/01
量 價 格 43 BC24829212 CAPD/DPCA
19SOLUTION FOR PERITONEAL DIALYSIS
SODIUM CHLORIDE 5.786MG/ML/SODIU M LACTATE SOLUTION
7.85MG/ML/CALCIU M CHLORIDE DIHYDRATE 0.184MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.102MG/ML/GLUCO SE MONOHYDRATE 25MG/ML
2L (LITE R)
費森尤斯 -- 184 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶184.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：147.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：147.0元(184.0×
80%=147.0，"濟生"LOW CALCIUM (2.5 MEQ/L) PERITONEAL DIALYSIS
SOLUTION WITH 1.5% DEXTROSE “CHI SHENG”/AC50225212)；B.同成分規格 Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：184.0元("濟生"LOW CALCIUM (2.5 MEQ/L) PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION WITH 1.5% DEXTROSE “CHI SHENG”
/AC50225212)】；
(2) 原品項B024829212之健保支付價為184.0元。
104/01/01
44 BC24830212 CAPD/DPCA 17 SOLUTION FOR PERITONEAL DIALYSIS
SODIUM CHLORIDE 5.786MG/ML/SODIU M LACTATE SOLUTION
7.85MG/ML/CALCIU M CHLORIDE DIHYDRATE 0.184MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.102MG/ML/GLUCO SE MONOHYDRATE 16.5MG/ML
2L (LITE R)
費森尤斯 -- 184 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶184.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：147.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：147.0元(184.0×
80%=147.0，"濟生"LOW CALCIUM (2.5 MEQ/L) PERITONEAL DIALYSIS
SOLUTION WITH 1.5% DEXTROSE “CHI SHENG”/AC50225212)；B.同成分規格 Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：184.0元("濟生"LOW CALCIUM (2.5 MEQ/L) PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION WITH 1.5% DEXTROSE “CHI SHENG”
/AC50225212)】；
(2) 原品項B024830212之健保支付價為184.0元。
104/01/01
量 價 格 45 BC24831212 CAPD/DPCA 18
SOLUTION FOR PERITONEAL DIALYSIS
SODIUM CHLORIDE 5.786MG/ML/SODIU M LACTATE SOLUTION
7.85MG/ML/CALCIU M CHLORIDE DIHYDRATE 0.184MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.102MG/ML/GLUCO SE MONOHYDRATE 46.75MG/ML
2L (LITE R)
費森尤斯 -- 184 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶184.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：147.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：147.0元(184.0×
80%=147.0，"濟生"LOW CALCIUM (2.5 MEQ/L) PERITONEAL DIALYSIS
SOLUTION WITH 1.5% DEXTROSE “CHI SHENG”/AC50225212)；B.同成分規格 Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：184.0元("濟生"LOW CALCIUM (2.5 MEQ/L) PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION WITH 1.5% DEXTROSE “CHI SHENG”
/AC50225212)】；
(2) 原品項B024831212之健保支付價為184.0元。
104/01/01
46 BC17867214 CAPD 2 PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION
SODIUM ION 0.134MEQ/L/CALCIU M ION
0.002MEQ/L/CHLORI DE ION
0.104MEQ/L/MAGNE SIUM ION
0.001MEQ/L/LACTIC ACID
0.035MEQ/L/HYDRO CHLORIC ACID 0.05ML/L
2.5L (LITE R)
費森尤斯 -- 201 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶201.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：160.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：160.0元(201.0×
80%=160.0，"費森尤斯"CAPD 2 PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION/B017867214)；
B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 原品項B017867214之健保支付價為201.0元。
104/01/01
量 價 格 47 BC18196214 CAPD 4
PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION
SODIUM CHLORIDE 5.786MG/ML/SODIU M LACTATE SOLUTION 7.847MG/ML/CALCI UM CHLORIDE DIHYDRATE 0.257MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.102MG/ML/DEXTR OSE ANHYDROUS 22.73MG/ML/DEXTR OSE
MONOHYDRATE 25MG/ML
2.5L (LITE R)
費森尤斯 -- 201 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶201.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：160.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：160.0元(201.0×
80%=160.0，"費森尤斯"CAPD 2 PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION/B017867214)；
B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 原品項B018196214之健保支付價為201.0元。
104/01/01
48 BC24829214 CAPD/DPCA 19 SOLUTION FOR PERITONEAL DIALYSIS
SODIUM CHLORIDE 5.786MG/ML/SODIU M LACTATE SOLUTION
7.85MG/ML/CALCIU M CHLORIDE DIHYDRATE 0.184MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.102MG/ML/GLUCO SE MONOHYDRATE 25MG/ML
2.5L (LITE R)
費森尤斯 -- 201 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶201.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：160.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：160.0元(201.0×
80%=160.0，"費森尤斯"CAPD 2 PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION/B017867214)；
B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 原品項B024829214之健保支付價為201.0元。
104/01/01
量 價 格 49 BC24830214 CAPD/DPCA 17
SOLUTION FOR PERITONEAL DIALYSIS
SODIUM CHLORIDE 5.786MG/ML/SODIU M LACTATE SOLUTION
7.85MG/ML/CALCIU M CHLORIDE DIHYDRATE 0.184MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.102MG/ML/GLUCO SE MONOHYDRATE 16.5MG/ML
2.5L (LITE R)
費森尤斯 -- 201 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶201.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：160.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：160.0元(201.0×
80%=160.0，"費森尤斯"CAPD 2 PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION/B017867214)；
B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價：無】；
(2) 原品項B024830214之健保支付價為201.0元。
104/01/01
50 BC17312221 CAPD3 PERITONEAL DIALYSIS
SOLUTION
SODIUM CHLORIDE 5.786MG/ML/SODIU M LACTATE SOLUTION 7.847MG/ML/CALCI UM CHLORIDE DIHYDRATE 0.257MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.102MG/ML/DEXTR OSE ANHYDROUS 42.5MG/ML/DEXTR OSE
MONOHYDRATE 46.75MG/ML
5L (LITE R)
費森尤斯 -- 284 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶284.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：228.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：228.0元(286.0×
80%=228.0，"百特"DIANEAL PD-2, PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION WITH 2.5%
DEXTROSE "BAXTER"/B018239221)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：無】；
(2) 原品項B017312221之健保支付價為284.0元。
104/01/01
量 價 格 51 BC17867221 CAPD 2
PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION
SODIUM ION 134MEQ/L/CALCIU M ION
1.75MEQ/L/CHLORI DE ION
103.5MEQ/L/MAGNE SIUM ION
0.5MEQ/L/LACTIC ACID
35MEQ/L/HYDROCH LORIC ACID 0.05ML
5L (LITE R)
費森尤斯 -- 284 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶284.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：228.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：228.0元(286.0×
80%=228.0，"百特"DIANEAL PD-2, PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION WITH 2.5%
DEXTROSE "BAXTER"/B018239221)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：無】；
(2) 原品項B017867221之健保支付價為284.0元。
104/01/01
52 BC18196221 CAPD 4 PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION
SODIUM CHLORIDE 5.786MG/ML/SODIU M LACTATE SOLUTION 7.847MG/ML/CALCI UM CHLORIDE DIHYDRATE 0.257MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.102MG/ML/DEXTR OSE ANHYDROUS 22.73MG/ML/DEXTR OSE
MONOHYDRATE 25MG/ML
5L (LITE R)
費森尤斯 -- 284 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶284.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：228.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：228.0元(286.0×
80%=228.0，"百特"DIANEAL PD-2, PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION WITH 2.5%
DEXTROSE "BAXTER"/B018239221)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：無】；
(2) 原品項B018196221之健保支付價為284.0元。
104/01/01
量 價 格 53 BC24829221 CAPD/DPCA 19
SOLUTION FOR PERITONEAL DIALYSIS
SODIUM CHLORIDE 5.786MG/ML/SODIU M LACTATE SOLUTION
7.85MG/ML/CALCIU M CHLORIDE DIHYDRATE 0.184MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.102MG/ML/GLUCO SE MONOHYDRATE 25MG/ML
5L (LITE R)
費森尤斯 -- 284 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶284.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：228.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：228.0元(286.0×
80%=228.0，"百特"DIANEAL PD-2, PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION WITH 2.5%
DEXTROSE "BAXTER"/B018239221)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：無】；
(2) 原品項B024829221之健保支付價為284.0元。
104/01/01
54 BC24830221 CAPD/DPCA 17 SOLUTION FOR PERITONEAL DIALYSIS
SODIUM CHLORIDE 5.786MG/ML/SODIU M LACTATE SOLUTION
7.85MG/ML/CALCIU M CHLORIDE DIHYDRATE 0.184MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.102MG/ML/GLUCO SE MONOHYDRATE 16.5MG/ML
5L (LITE R)
費森尤斯 -- 284 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶284.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：228.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：228.0元(286.0×
80%=228.0，"百特"DIANEAL PD-2, PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION WITH 2.5%
DEXTROSE "BAXTER"/B018239221)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低 價：無】；
(2) 原品項B024830221之健保支付價為284.0元。
104/01/01
量 價 格 55 BC23901212 BALANCE 1.5%
GLUCOSE, 1.75 MMOL/L CALCIUM, PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION
SODIUM CHLORIDE 5.64MG/ML/SODIUM LACTATE
3.925MG/ML/CALCI UM CHLORIDE DIHYDRATE 0.257MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.101MG/ML/GLUCO SE MONOHYDRATE 16.5MG/ML
2L (LITE R)
費森尤斯 -- 201 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶201.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：160.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：160.0元(201.0×
80%=160.0，"費森尤斯"BALANCE 1.5% GLUCOSE, 1.75 MMOL/L CALCIUM, PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION/B023901212)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ 級品項之最低價：無】；
(2) 原品項B023901212之健保支付價為201.0元。
104/01/01
56 BC23906212 BALANCE 4.25%
GLUCOSE, 1.75MMOL/L CALCIUM, PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION
SODIUM CHLORIDE 5.64MG/ML/SODIUM LACTATE
3.925MG/ML/CALCI UM CHLORIDE DIHYDRATE 0.257MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.101MG/ML/GLUCO SE MONOHYDRATE 46.75MG/ML
2L (LITE R)
費森尤斯 -- 201 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶201.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：160.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：160.0元(201.0×
80%=160.0，"費森尤斯"BALANCE 1.5% GLUCOSE, 1.75 MMOL/L CALCIUM, PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION/B023901212)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ 級品項之最低價：無】；
(2) 原品項B023906212之健保支付價為201.0元。
104/01/01
57 BC23907212 BALANCE 2.3%
GLUCOSE, 1.75MMOL/L CALCIUM, PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION
SODIUM CHLORIDE 5.64MG/ML/SODIUM LACTATE
3.925MG/ML/CALCI UM CHLORIDE DIHYDRATE 0.257MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.101MG/ML/GLUCO SE MONOHYDRATE
2L (LITE R)
費森尤斯 -- 201 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶201.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：160.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：160.0元(201.0×
80%=160.0，"費森尤斯"BALANCE 1.5% GLUCOSE, 1.75 MMOL/L CALCIUM, PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION/B023901212)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ 級品項之最低價：無】；
(2) 原品項B023907212之健保支付價為201.0元。
104/01/01
量 價 格 58 BC24920212 BALANCE 2.3%
GLUCOSE, 1.25 MMOL/L CALCIUM, SOLUTION FOR PERITONEAL DIALYSIS
SODIUM CHLORIDE 5.64MG/ML/SODIUM LACTATE
SOLUTION 3.925MG/ML/CALCI UM CHLORIDE DIHYDRATE 0.184MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.102MG/ML/DEXTR OSE ANHYDROUS 22.73MG/ML
2L (LITE R)
費森尤斯 -- 201 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶201.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：160.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：160.0元(201.0×
80%=160.0，"費森尤斯"BALANCE 1.5% GLUCOSE, 1.75 MMOL/L CALCIUM, PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION/B023901212)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ 級品項之最低價：無】；
(2) 原品項B024920212之健保支付價為201.0元。
104/01/01
59 BC24921212 BALANCE 4.25%
GLUCOSE, 1.25 MMOL/L CALCIUM, SOLUTION FOR PERITONEAL DIALYSIS
SODIUM CHLORIDE 5.64MG/ML/SODIUM LACTATE
SOLUTION 3.925MG/ML/CALCI UM CHLORIDE DIHYDRATE 0.184MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.102MG/ML/DEXTR OSE ANHYDROUS 42.5MG/ML
2L (LITE R)
費森尤斯 -- 201 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶201.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：160.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：160.0元(201.0×
80%=160.0，"費森尤斯"BALANCE 1.5% GLUCOSE, 1.75 MMOL/L CALCIUM, PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION/B023901212)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ 級品項之最低價：無】；
(2) 原品項B024921212之健保支付價為201.0元。
104/01/01
量 價 格 60 BC24922212 BALANCE 1.5%
GLUCOSE, 1.25 MMOL/L CALCIUM, SOLUTION FOR PERITONEAL DIALYSIS
SODIUM CHLORIDE 5.64MG/ML/SODIUM LACTATE
SOLUTION 3.925MG/ML/CALCI UM CHLORIDE DIHYDRATE 0.184MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.102MG/ML/DEXTR OSE ANHYDROUS 15MG/ML
2L (LITE R)
費森尤斯 -- 201 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶201.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：160.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：160.0元(201.0×
80%=160.0，"費森尤斯"BALANCE 1.5% GLUCOSE, 1.75 MMOL/L CALCIUM, PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION/B023901212)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ 級品項之最低價：無】；
(2) 原品項B024922212之健保支付價為201.0元。
104/01/01
61 BC23901214 BALANCE 1.5%
GLUCOSE, 1.75 MMOL/L CALCIUM, PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION
GLUCOSE ANHYDROUS 15MG/ML/SODIUM LACTATE
SOLUTION 3.925MG/ML/CALCI UM CHLORIDE DIHYDRATE 0.257MG/ML/MAGN ESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 0.101MG/ML/SODIU M CHLORIDE 5.64MG/ML
2.5L (LITE R)
費森尤斯 -- 226 1.本品項之藥品分類:一般學名藥。2.本品項之品質條件:C級，符合PIC/S GMP。3.
依品質條件核價原則取最高價，暫予支付每瓶226.0元
(1) 同成分規格最高價藥品之80%，及同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ級品項之最低價
，二項方式取其低者：180.0元【A.同成分規格最高價藥品之80%：180.0元(226.0×
80%=180.0，"費森尤斯"BALANCE 1.5% GLUCOSE, 1.75 MMOL/L CALCIUM, PERITONEAL DIALYSIS SOLUTION/B023901214)；B.同成分規格Ａ級、Ｂ級、Ｃ 級品項之最低價：無】；
(2) 原品項B023901214之健保支付價為226.0元。
104/01/01
