103 學 年 度

國立屏北高級中學清華原住民教育實驗專班

103 學 年 度

免試入學獨立招生簡章

主辦學校：國立屏北高級中學

地 址：屏東縣鹽埔鄉彭厝村莒光路 168 號 電 話：（08）7937493 轉 522

傳 真：（08）7934077

網 址：http://www.ppsh.ptc.edu.tw

國立屏北高級中學清華原住民教育實驗專班招生委員會編印

中華民國 103 年 1 月 簡章核准文號：

教育部 103 年 1 月 20 日臺教國署原字第 1020136253 號函核定

國立屏北高級中學清華原住民教育實驗專班 103 學年度

免試獨招重要日程表

項 目 重 要 日 期 備 註

公告簡章、報名表

(1)第一次免試入學：即日起 至 103 年 6 月 12 日(星期 四)

(2)如第一次免試結束後尚有 餘額，即辦理第二次免 試：103 年 6 月 30 日(星期 一)至 103 年 8 月 9 日(星 期六)止

報名資料檔請至國立屏北高中網站 http://www.ppsh.ptc.edu.tw 進 入 後右側欄位《重要訊息》原住民專班 學生入學資訊

下載簡章

第 一 次 免 試 入 學

2、報名日期

即日起至

103 至 6 月 12 日 (星期四)

學生向就讀國中報名，國中彙整後集體郵 寄報名資料至本校(掛號郵寄 90741 屏東 縣鹽埔鄉彭厝村莒光路 168 號 原住民 專班辦公室 收，郵戳為憑)

3、錄取公告 103 年 6 月 20 日 (星期五)

上午 11 時 ^{學校網站公告} 4、寄發錄取通知

單 103 年 6 月 20 日 (星期五)

5、正取報到日期 103 年 6 月 23 日 (星期一)

6、結果複查 103 年 6 月 23 日 (星期一)前

7、申訴期限 103 年 6 月 24 日(星期二)前 8、已報到學生聲

明放棄錄取資 格

103 年 6 月 25 日 (星期三) 中午 12 時前

備取遞補名單將公告於本校網站，並以 電話通知備取學生完成報到手續

9、備取報到日期 103 年 6 月 27 日(星期五)

第 二

10、公告第二次免

試招生名額 103 年 6 月 30 日（星期一）

次 免 試 入 學

11、報名日期

103 年 6 月 30 日(星期一) 至 103 年 8 月 9 日(星期六)

學生向就讀國中報名，國中彙整後集體郵 寄報名資料至本校(掛號郵寄 90741 屏東 縣鹽埔鄉彭厝村莒光路 168 號 原住民 專班辦公室 收，郵戳為憑)

12、錄取公告 103 年 8 月 13 日(星期三)

13、報到日期 103 年 8 月 15 日(星期五)

14、結果複查 103 年 8 月 15 日(星期五)

15、申訴期限 103 年 8 月 15 日(星期五) 16、已報到學生聲

明 放 棄 錄 取 資 格

103 年 8 月 18 日(星期一) 中午 12 時前

備取遞補名單將公告於本校網站，並以 電話通知備取學生完成報到手續

17、備取報到日期 103 年 8 月 22 日(星期五)

第 2 頁 第 1 頁

國立屏北高級中學清華原住民教育實驗專班 103 學年度免試入學獨立招生簡章

壹、依據：

一、99 年 11 月 5 日教育部台參字第 0990185377C 號令修正「高級中學中等 學校教育實驗辦法」。

二、102 年 12 月 17 日臺教國署原字第 1020128216 號函核定「103 學年度國 立屏北高級中學清華原住民教育實驗專班計畫書」

貳、作業程序

一、招生對象及名額：

(一)為達照顧受災偏鄉目的，專班提供八八風災受災縣市（南投縣、嘉 義縣、嘉義市、台南市、高雄市、屏東縣、台東縣）內國民中學之 應屆原住民籍畢業生免試入學，正取 60 名，男女兼收，備取若干 名。

(二) 符合本簡章推薦資格之應屆原住民籍畢業生，經畢業國中推薦，向 本校與國立清華大學所組成之專班招生委員會（以下簡稱本招生委 員會）提出報名，符合申請資格並通過審查者錄取，如報名人數超 過招生名額，即依比序項目計算比序總積分，擇優錄取。

(三)如第一次免試入學有未足額之錄取名額時，餘額得辦理第二次免試 入學。

二、辦理日程：參閱本招生委員會辦理 103 學年度國立屏北高中清華原住民 教育實驗專班免試獨招重要日程表(參簡章第一頁)。

三、申請資格：

(一)招生對象區域內國中應屆原住民籍畢業學生。

(二)報名學生於 103 年度國中教育會考國文科成績 達「基礎」(B 級)以 上能力等級。

(三)願意接受學校安排有關原住民文化及生態保育之正式及非正式課 程（含住宿教育，平日住宿於學校宿舍，大約每 2 週返家一次）， 並簽署了解專班經費獎助原則。

四、報名辦法：

(一)報名方式：符合招生對象及條件之學生，依其志願並經家長同意後 由就讀國中向本招生委員會集體報名，不收報名費。

(二)報名時間、地點：

1.通訊報名：

(1)第一次免試入學：即日起至 103 年 6 月 12 日（星期四）前，以郵戳 為憑。

(2)第二次免試入學：103 年 6 月 30 日(星期一)至 103 年 8 月 9 日(星 期六) 以郵戳為憑。

2.地址：90741 屏東縣鹽埔鄉彭厝村莒光路 168 號 原住民專班辦 公室收

電話：08-7937493 轉 522 連絡人：註冊組長 陳科名 (三)報名應備資料

學生應繳給就讀國中之資料 各國中應繳給本校之資料 1.報名表。

2.103 年度國中教育會考成績單(附件一) 3.註記考生具有原住民身分之全戶戶口名簿

影本。

4.經學生及家長簽署之專班相關確認書(附件 二)。

5.103 學年度國立屏北高中清華原住民教育 實驗專班免試獨招超額比序採計表(附件 三)

6.採計比序項目證明影本。

1.各國中報名學生總名冊。

2.報名考生資料電子檔(請至國立屏北高中 網站 http://www.ppsh.ptc.edu.tw 進入 後右側欄位《重要訊息》原住民專班學生 入學資訊點入後，於《最新消息》欄位下 載「103 原民班免試獨招基本資料身分登 錄」，填寫報名學生資料，email 至信箱 [email protected] 溫中承老師)。

3.報名考生繳交之資料。

※報名資料檔請至報名資料檔請至國立屏北高中網站

http://www.ppsh.ptc.edu.tw 進入後右側欄位《重要訊息》原住民專 班學生入學資訊下載簡章

※本招生委員會審查考生報名表件後，發現資料不齊或學生成績資料不符 者，須依本招生委員會通知之期限以限時掛號郵件寄達或親送本校教務 處補件更正。未如期補件或更正者，取消其學生參加之資格。

※相關報名表件(含報名表及附件一至三)請學生、家長簽名並請就讀國中 審核蓋印戳章。

※報名手續完成後，即不得任意更改報名資料或事後要求補件。

六、超額比序審查評選：

(一) 報名學生繳交「103 學年度國立屏北高中清華原住民教育實驗專班

免試獨招超額比序採計表」

(二)初審：由報名學生所屬國中審查「103 學年度國立屏北高中清華原住 民教育實驗專班免試獨招超額比序採計表」(參閱附件三)之

「採計情形」欄位勾選及填寫是否正確，並檢核相關證明文件 是否齊備。

(三)複審：由本招生委員會就報名學生繳交之「103 學年度國立屏北高中 清華原住民教育實驗專班免試獨招超額比序採計表」(參閱附 件三)及相關證明文件登錄各項「採計分數小計」，並依「品德 與獎懲」、「均衡學習」「教育會考英語科及數學科」加權百分 之四十，計算「比序總積分」。

(四) 若符合申請資格報名人數超過招生名額，即由本招生委員會依報名 學生比序總積分，擇優錄取。

(五) 比序總積分相同時，依以下順序擇優錄取：

1.依超額比序項目積分逐項(第 1 至第 11 項)比序 2.會考成績逐科比序：國文→英文→數學→社會→自然

3.會考成績成績標示(A++>A+>A>B++>B+>B>C)逐科比序：國文→英文

→數學→社會→自然 七、放榜日期：

(一) 第一次免試入學：103 年 6 月 20 日(星期五)上午 11 時公告於本校網 站並函送榜單至各推薦國中。

(二) 第二次免試入學：103 年 8 月 13 日(星期三) 公告於本校網站並函 送榜單至各推薦國中。

八、報到：

(一)第一次免試入學：錄取生需攜帶學生證或身分證於 103 年 6 月 23 日 (星期一)依規定時間至本校辦理報到手續，逾期視同放棄錄取資格。

(二)第二次免試入學：錄取生需攜帶學生證或身分證於 103 年 8 月 15 日(星期五)至本校辦理報到手續，逾期視同放棄錄取資格。

九、複查：

(一)複查時間：

1. 第一次免試入學：103 年 6 月 23 日(星期一)前。

2. 第二次免試入學：103 年 8 月 15 日(星期五)前。

(二)由考生或家長填寫本簡章所附之「複查申請書」（附表）並持結果 通知書親自向各本校辦理。

(三)不受理郵寄申請。

(四)複查結果若符合錄取標準，則予增額錄取。

十、放棄錄取資格聲明：

(一) 第一次免試入學：獲錄取並已完成報到之學生，如欲報名參加本學 年度之其他入學管道，應於 103 年 6 月 25 日 (星期三)中午 12 時前 填具本簡章所附之「放棄錄取資格聲明書」，由考生或家長親送錄 取學校辦理放棄錄取，否則不得再報名參加其他各項入學管道。

(二) 第二次免試入學：獲錄取並已完成報到之學生，如欲報名參加本學 年度之其他入學管道，應於 103 年 8 月 18 日(星期一)中午 12 時前 填具本簡章所附之「放棄錄取資格聲明書」，由考生或家長親送錄 取學校辦理放棄錄取。

十一、備取報到：

(一)正取生未報到之缺額，由本委員會自備取生中依比序條件擇優依序遞補。

(二)報到時間：

1.第一次免試入學：接獲報到通知之備取生需攜帶學生證或身分證於 103 年 6 月 27 日(星期五)前至本校辦理報到手續，逾期視同放棄。

2.第二次免試入學：接獲報到通知之備取生需攜帶學生證或身分證於 103 年 8 月 22 日(星期五)前至本校辦理報到手續，逾期視同放棄。

十二、本校將於報到作業完成後，將錄取榜單及報到名冊函送至國立台灣師 範大學心理與教育測驗研究發展中心供檢核。

參、其他：

一、專班目標：培養認同原住民文化、具備堅強自然生態知識且身心均衡發 展之公民，奠定其日後研究學術或學習專門知能之基礎。

二、經費獎助原則，自 102 學年度起實施：

1. 統一獎助:

政府每學期補助原民生助學金 11,000 元、學期中伙食費 10,000 元及 學期中住宿費 2,600 元。專班募款基金將補足助學金扣除學費、雜費 及註冊書籍費(教科書費)後不足的差額，以及住宿費不足的差額。

專班募款基金另將以獎助方式補助寒暑假銜接課程與補救教學之教 師鐘點費、學期中特色課程之費用，以及遠道學生可憑票根申請交通 補助(每年申請上限標準：南投$6,000、嘉義$5,000、台南$2,000、

台東$5,000、蘭嶼$8,000、高雄(甲仙區(含)以北)$2,000、屏東(獅 子鄉(含)以南)$2,000)。

2. 申請獎助：

家境貧困之學生得依規定向專班申請清寒獎助，獲核定者補助其服裝 費(含泳裝)、學期中課業輔導費、學期中伙食費差額、寒暑假伙食費、

返家週交通或留校伙食費、全年級校外教學費用、英文檢定報名費

等。獲清寒獎助之學生有工讀之義務。清寒獎助辦法另定之。

3. 學生就學期間如未能配合實驗計畫進行相關必要課程活動，得視情節 輕重扣減獎助金。

三、錄取生經查若有成績或送審資料造假之情事者，取消其錄取資格，不准 註冊；已入學者開除學籍，不發給任何修業證明文件，已畢業者勒令繳 銷其畢業證書，並應負法律責任。

四、簡章、報名表件採網路下載自行列印方式，不另發售。

下載網站：國立屏北高級中學（http://www.ppsh.ptc.edu.tw ） 五、本簡章經招生委員會同意後實施，修正時亦同。

六、本簡章未盡事宜依相關法規辦理。

學 校 關 防

國立屏北高級中學清華原住民教育實驗專班 103 學年度 免試獨招 國中報名學生資料一覽表

編

號 身份證統一編號 姓名 性別 出生：年/月/日 學生簽名 0 G 1 2 3 4 5 6 7 8 9

李○○ 男 85/01/01 李○○

1

2

3

4

5

※ 本表一份送國立屏北高中本招生委員會，一份自存

---

國中審核 國 中 人員簽章： 教務處戳章：

國立屏北高級中學清華原住民教育實驗專班 103 學年度 免試獨招報名表

一、學生基本資料(學生自填)：

學生姓名 性 別 ^{男 □}

女 □ 生日 年 月 日

就讀學校 就 讀

班 級 年 班 座號：

身分證字號

手 機 聯絡

電話 ( )

通訊處 郵遞區號 縣 鄉市 路(街) 段 巷

□□□ 市 鎮區 弄 號 樓

學生簽名 修業

起迄 年 月 至 年 月 ^{學生家長簽名} _{(法定代理人)}

報名文件檢核表 檢核項目

1 103 年度國中教育會考成績證明單(附件一) □ 有 2 註記考生具有原住民身分之戶口名簿或戶籍謄本 □ 有 3. 經學生及家長簽署之專班相關確認書(附件二) □ 有 4. 填妥 103 學年度國立屏北高中清華原住民教育實驗專班免試

獨招超額比序採計表(附件三)並檢附相關證明文件 □ 有 二、申請資格(就讀國中填寫)：

本校應屆原住民籍畢業生 符合 □ 有 □ 無

教育會考 103 年度國中教育會考國文科能力等級為 _______ 級

就讀意願

詳讀並簽署專 班確認書 (附件二)

□ 有 □ 無

三、超額比序(就讀國中填寫)：

103 學年度國立屏北高中清華 原住民教育實驗專班免試獨 招超額比序採計表(附件三)

初審

通過 □ 有 □ 無

國中審核 國 中 人員簽章： 教務處戳章：

國立屏北高級中學清華原住民教育實驗專班 103 學年度免試獨招

已報到學生放棄錄取資格聲明書 第一聯 錄取學校存查聯

姓名 身份證

統一編號 電話

本人自願放棄貴校之入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。

此致

(錄取學校全銜）

學生簽章：

家長雙方(或監護人)簽章：

日期： 103 年 月 日 就讀國中教務處承辦人員蓋章

屏北高中教務處承辦人員蓋章

國立屏北高級中學清華原住民教育實驗專班 103 學年度免試獨招 已報到學生放棄錄取資格聲明

第二聯 考生存查聯

姓名 身份證

統一編號 電話

本人自願放棄貴校之入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。

此致

(錄取學校全銜）

學生簽章：

家長雙方(或監護人)簽章：

日期： 103 年 月 日 就讀國中教務處承辦人員蓋章

屏北高中教務處承辦人員蓋章

注意事項：

一、錄取考生欲放棄錄取資格者，請填妥本聲明書並經家長雙方或監護人、就讀國中簽 章後，檢附免試入學通知書於本簡章規定之時間前(參閱第一頁「重要日程表」)由 考生或家長親自送(或郵寄)至本校辦理。

二、本校於聲明書蓋章後，將第一聯撕下由學校存查，第二聯由考生領回。

三、完成上述手續後，考生始得參加本學年度其他入學管道。

四、聲明放棄錄取資格手續完成後，不得以任何理由撤回，請考生及家長雙方慎重考慮

國立屏北高級中學清華原住民教育實驗專班 103 學年度 免試獨招結果複查申請書

學生姓名 報名編號

複查範圍 免試入學通知單所明列項目

申請複查日期 103 年 月 日

說明：

1、由考生或家長填寫複查申請表並檢附申請入學結果通知書親自向本校 辦理。

2、複查結果若符合錄取標準，則增額錄取。

……….

.

國立屏北高級中學清華原住民教育實驗專班 103 學年度 免試獨招結果複查申請書查覆表

複查結果 回覆事項

□ 經複查後原成績未達錄取標準，原通知書寄回。

□ 經複查後成績符合錄取標準，請於本簡章規定之時間前(參閱 第一頁「重要日程表」)時前持通知書所列之證件及相關表件，

赴本校教務處辦理報到手續，逾期視同放棄錄取資格。

回覆日期 103 年 月 日 回覆單位

附件一

103 年度國中教育會考成績證明單黏貼處

就讀國中： 就讀國中代碼：

班級： 座號： 姓名：

(學校戳章)

附件二

國立屏北高級中學清華原住民教育實驗專班 103 學年度 免試獨招專班確認書

學生＿＿＿＿＿＿＿及家長雙方（或監護人）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

皆認同本專班目標，旨在培養認同原住民文化、具備堅強自然生態知識且身心 均衡發展之公民，奠定其日後研究學術或學習專門知能之基礎。願意接受學校 安排有關原住民文化及生態保育之正式及非正式課程（含住宿教育，平日住宿 於學校宿舍，大約每 2 週返家一次）。

學生＿＿＿＿＿＿＿及家長雙方（或監護人）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

皆了解本班之經費補助原則：

1. 統一獎助:

政府每學期補助原民生助學金 11,000 元、學期中伙食費 10,000 元及學 期中住宿費 2,600 元。專班募款基金將補足助學金扣除學費、雜費及註 冊書籍費(教科書費)後不足的差額，以及住宿費不足的差額。

專班募款基金另將以獎助方式補助寒暑假銜接課程與補救教學之教師 鐘點費、學期中特色課程之費用，以及遠道學生可憑票根申請交通補助 (每年申請上限標準：南投$6,000、嘉義$5,000、台南$2,000、台東

$5,000、蘭嶼$8,000、高雄(甲仙區(含)以北)$2,000、屏東(獅子鄉(含) 以南)$2,000)。

2. 申請獎助：

家境貧困之學生得依規定向專班申請清寒獎助，獲核定者補助其服裝費 (含泳裝)、學期中課業輔導費、學期中伙食費差額、寒暑假伙食費、返 家週交通或留校伙食費、全年級校外教學費用、英文檢定報名費等。獲 清寒獎助之學生有工讀之義務。清寒獎助辦法另定之。

3. 學生就學期間如未能配合實驗計畫進行相關必要課程活動，得視情節輕 重扣減獎助金。

附件三 103 學年度國立屏北高中清華原住民教育實驗專班免試獨招超額比序採計表

就讀國中： 就讀國中代碼：

班級： 座號： 姓名：

※請依據報名學生實際情況，於本表中「採計情形」欄位內勾選符合的條件，並檢附相關證明文件於表格背面。

※「採計分數小計」以及「比序總積分」不必填寫，由本委員會複審進行登錄及計算。

※各項採記截止日期：103 年 5 月 20 日。

項

次 採計項目 採計分數

小計

採計情形 備註

1 扶助弱勢

□持有八八風災證明得 6 分

□經濟困難持有低收入證明者得 6 分

□經濟困難持有中低收入證明者得 4 分

*以上三者項擇一勾選

□畢業國中為教育部訂定之原住民重點學校者得 4 分

需檢附相關證明文件

上限 10 分

2 均衡學習

本項之基本條件為健康與體育、藝術與人文及綜和活動等 三領域五學期平均成績達及格標準

□任一領域符合基本條件達得 3 分

□任二領域符合基本條件得 6 分

□三領域符合基本條件得 8 分

*以上三者擇一勾選

1.依照「國民小學及國民中學學生成績評 量準則」及格標準為 60 分以上。

2. 需檢附學校開立之成績證明

上限 8 分

3 服務

□於國中就學期間參加公部門、社(財)團法人所主辦之校 外服務學習與社區服務，每服務滿 2 小時得 1 分

共有_______ 小時

從事服務紀錄需檢附服務單位所開立之 志工證明

上限 3 分

103 學年度國立屏北高中清華原住民教育實驗專班免試獨招超額比序採計表

「1.扶助弱勢」、「2.均衡學習」、「3.服務」證明文件黏貼處

4 幹部

□於國中就學期間擔任班級幹部(含)二學期以上者得 1.5 分

□於國中就學期間擔任班級幹部(含)四學期以上者得 3 分

*以上兩者擇一勾選

擔任班級幹部紀錄需檢附學校所開立之 幹部證明

上限 3 分

5 社團

□於國中就學期間參與特定社團(含學校樂隊，體育性校隊 及其他技藝性校隊)者得 2 分

參與社團紀錄需檢附學校證明或能證明 本人代表學校參加競賽之文件。

上限 2 分

6

獎懲

國中五學期經功過相抵後合計功過紀錄

□無任何警告以上記錄者得 4 分

1.功過累計辦法：三支嘉獎(警告)等同 於一支小功(小過)；三支小功(小過) 等同於一支大功(過)

2.功過相抵辦法：一支嘉獎與一支警告 抵銷；一支小功與一支小過抵銷；一 支大功與一支大過抵銷

3.獎懲與品德兩項合計採計上限 10 分。

4.需檢附學校開立之出缺席及功過記錄 等相關證明文件

品德

國中五學期學生出缺席紀錄

□單學期無曠課紀錄得 1 分

第 ____________ (各學期以頓號區隔)學期無曠課記錄

□單學期達全勤(無請假紀錄)得 1 分(最多採計 3 分) 第 ____________ (各學期以頓號區隔)學期無請假記錄 上限 10 分

7 健康體適能

□各單項成績達教育部公布之最新門檻標準者各得 0.5 分，共有 ______ 項通過門檻

□總評為金質者另加 3 分

□總評金銀值者另加 2 分

□總評為銅質者另加 1 分

1.總評金質者係指四項成績均達常模百 分等級 85 以上

2.總評銀質者係指四項成績均達常模百 分等級 75 以上

3.總評銅質者係指四項成績均達常模百 分等級 50 以上

4.需檢附體適能通過證明文件 上限 5 分

103 學年度國立屏北高中清華原住民教育實驗專班免試獨招超額比序採計表

「4.幹部」、「5.社團」「6.獎懲與品德」、「7 健康體適能」證明文件黏貼處

8 競賽

1 同年度同項競賽成績僅擇一採計。

2.所有競賽計分皆採該區域競賽之決賽成績，初賽成績不予採 計。

競賽項目一 ________________________名次(等第)_____

競賽項目二 ________________________名次(等第)_____

競賽項目三 ________________________名次(等第)_____

競賽項目四 ________________________名次(等第)_____

競賽項目五 ________________________名次(等第)_____

1.限國中階段參加縣市級以上教育主管機 關或原住民主管機關所主辦之競賽；由民 間團體主辦或承辦之競賽不予採計（教育 主管機關或原住民主管機關委託辦理者除 外）。

2.請檢附競賽獎狀影本，影印本需明示 上述機關主辦之字樣，以及滿足本項計 分標準之條件，如必要時得提供相關文 件佐證。

3.計分標準如下：

名 次 性質

第一 名

第二 名

第 三 名

第四、五名

（含優勝、

佳作）

全國性 6 5 4 1

縣市性（含 二縣市以 上合辦）

3 2 1 0.5

4.團體賽計分除以 5；報名學生若能提供 資料證明該賽參賽人數小於 5 人，則該 項計分除以參賽人數。

上限 10 分 9 技職證照或資格檢定

□通過行政院原住民族委員會主辦(或委託主辦)之族語認 證者得 6 分

需檢附族語認證影本

103 學年度國立屏北高中清華原住民教育實驗專班免試獨招超額比序採計表

「8.競賽」、「9.技職證照或資格檢定」證明文件黏貼處

10 適性輔導

□報名與「我的志願」相符者得 1 分

□報名與「家長建議」相符者得 1 分

□報名與「輔導教師建議」相符者得 1 分

需檢附相關證明文件

上限 3 分

11 103 年度國中教育會考表現

採計科目

能力等級

英文 數學 自然 社會 1.需檢附 103 年度教育會考成績單影本 (附件一)

2.教育會考各科採計標準如下：英文、

數學科成績達精熟者得 9 分，達基礎 者得 6 分，待加強者得 1 分；自然、

社會科成績達精熟者得 6 分，達基礎 者得 4 分，待加強者得 1 分。

精熟 □9 □9 □6 □6

基礎 □7 □7 □4 □4

待加強 □1 □1 □1 □1 上限 30 分

累計 1~11

比序總積分

(第 2、6 及 11 項英數 2 科積分加 權 40%計)

初審情形

□通過 □不通過

※注意事項：

1.各項比序分數採計均需檢附相關文件證明，如提供之證明為影本，需有國中學校蓋印「與正本相符」之字樣。

2.請將各項比序採計分數之證明檢附於該頁項目背面，並且裝訂成冊。

3.如報名學生提供之證明文件有缺漏、印刷不清或裝訂有誤以致無法判讀各項資料者，則該比序項目分數不予採計。

4.如報名學生提供之證明文件有竄改經查證屬實者，取消該生報名資格。

粗寬欄位不必填寫 由本委員會複審時填寫

103 學年度國立屏北高中清華原住民教育實驗專班免試獨招超額比序採計表

「10.適性輔導」、「11.103 年度會考成績表現(如與附件一相同則免附)」證明文件黏貼處

103 學年度免試獨招報名專用信

國立屏北高級中學清華原住民教育實驗專班 103 學年度免試獨招報名專用信封

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