申請格式（本表式各級學校適用，“*”為必填欄，其他依申請條件加註填寫）
107 學年度財團法人教育部接受捐助獎學基金會獎學金申請表
*申請獎學金名稱 （限填 1 項，否則作廢）
*申請人姓名 *性別 *出生年月日 籍貫 *身分證字號
*學籍 *就讀校名 *就讀級別 就讀系所別 就讀院名 *就讀學位
*106 學年度成績
*德行成績 *學業成績 *體育成績 *檢附資料（請勾選已備文件）
（高中職等無德行成績評等者，
請於下欄「德行評語」欄填寫成績 單內評述內容）
（請填寫申請學年度上、下學 期，以及全學年平均成績）
（請填寫最近學年度體育成 績，並檢附該學年度全學年成 績單）
學生證或在學證明影本(必須)
上下學期或全學年度成績單(必須)
清寒證明文件(清寒、低收入、中低收 入）
身心障礙證明文件（本項限學生本人）
單親證明文件（戶籍謄本或戶口名簿 等）
其它證明文件＿＿件（如籍貫、獎狀、受 災證明、服務證明、家人身障證明等）
申請人簽章：
上學期： 下學 期：
平均： 上學 期：
下學 期：
平均： 上學 期：
下學 期：
平均：
德行評語（無德行成績評等者填寫，請簡短敘述）： 無體育成績原因（請勾選）：
尚尚尚尚 尚尚尚尚尚
尚尚尚尚尚尚尚尚尚尚尚尚
學校評語及意見
(應屆畢業學生以畢業年度學業成績申請獎學金時，申請表 需經由畢業學校審核用印)
*申請人電話 *申請人戶籍地址
住宅：
手機：
*學校初審
尚尚 尚尚尚
尚尚尚尚尚 尚尚尚尚尚尚尚 尚尚尚尚尚
*尚尚尚尚(學校初審後請於本申請表加蓋大印，可突破框距） 尚尚尚尚尚 尚尚 尚尚尚
裝訂處
附表:檢附資料黏貼處
(學生證、低收入卡、身心障礙手冊等較小文件請黏貼於本表；成績單、清寒證明、戶籍謄本等較大文件請以裝訂於本表後)
學生證影本黏貼處
（正面）
必 黏 貼
低收入卡影本黏貼處
（正面）
可 浮 貼
學生本人或家人身心障礙手冊 影本黏貼處
（正面）
可 浮 貼
學生證影本黏貼處
（反面）
必 黏 貼
低收入卡影本黏貼處
（反面）
可 浮 貼
學生本人或家人身心障礙手冊 影本黏貼處
（反面）
可 浮 貼
