國立嘉義高級中學 110 學年度科學班甄選入學報名表

附件二：科學班甄選入學-報名表

國立嘉義高級中學 110 學年度科學班甄選入學報名表

姓 名 性別 出生

日期 民國 年 月 日

黏貼近六個月內 二吋正面半身

脫帽相片

身分證字號 電話 ( ) 手機

通訊地址 □□□

-

就讀國中 ___________縣(市)________________________________ (全銜)

□應屆畢業生　□調整入學年齡修業年限學生(檢附證明)

身分別 ^□一般生_{□特殊生(檢附證明)}，身分別：□身障生 □原住民 □其他__________

繳費身分 □一般生 □低收入戶或中低收入戶子女(檢附證明) □直系血親尊親屬支領失業給付者(檢附證明)

家長或 監護人

姓名 關係 聯絡電話 聯絡手機

請貼國民身分證影印本正面

(或附有照片之健保卡、居留證或護照影本)

請貼國民身分證影印本反面

(或附有照片之健保卡、居留證或護照影本)

經就讀國中推薦，始得報考；推薦總人數，以應屆畢業生總人數百分之二十為限

報名資格 (可複選)

除第1 選項 外，其他皆需 檢附證明

□由就讀國中自行訂定之排名規則依序推薦。

□經國民中學各該主管教育行政機關鑑定為數理資賦優異者。

□通過「國際國中科學奧林匹亞競賽」、「國際數理奧林匹亞競賽」初選，或具備

「亞太數學奧林匹亞競賽國家代表隊決選研習營」報名資格。

□曾獲教育部或國教署主辦有關數理科目之全國競賽(如全國中小學科學展覽會)前三 名或佳作。

錄取方式(請勾選)

□^{甄選錄取 參加甄選考試。}

□^直接錄取 (請勾選，並

檢附證明)

須經國中報教育主管機關初審，再經本校科學班委員會複審，通過者公告錄取。

□參加「國際國中科學奧林匹亞競賽」獲個人銅牌獎（含）以上者。

□參加「國際數理奧林匹亞競賽」獲獎或選訓決賽完成結訓，並獲保送高中資格者。

□參加「美國國際科技展覽會」獲獎或獲選參加「美國國際科技展覽會」正選代表，

並獲保送高中資格者。(美國國際科技展覽會，International Science and Engineering Fair，簡稱 ISEF）

□獲選為上述競賽國家代表隊，國際賽因故取消或延期，比照直接錄取申請資格。

受推薦學生序號 (由 1 號開始編列) 110 年國中畢業學生人數

查本校就讀 年 班學生，符合本校自訂之科學班甄選推薦規則，特此推薦。

國中審核人員 核章

審核人員

聯絡電話 國中

審核處室核章 審核處室主任

核章 國中校長核章

注意事項：1.本報名表由本委員會留存。2.報名表件請依序彙整：(1)報名表、(2)心理素質評估觀察表、(3)符合甄選資格

或直接錄取資格者之相關證明文件、(4)特殊身分證明文件。

學生簽名： 家長或監護人簽名： 民國 110 年 月 日

☆以下表格由本校承辦人員審查填寫

資料審查 □1.報名表:資料填寫及資格認定

□1-1採直接錄取送本校科學班委員會審查 □3.符合甄選資格及競賽之證明文件

□4.特殊身分相關證明文件

審核人:

□2.心理素質評估觀察表

審核人: □5.報名費500元 □6.免繳（免繳者須檢附相關證件）

附件三：科學班甄選入學-報名學生心理素質評估觀察表

國立嘉義高級中學 110 學年度科學班甄選入學 心理素質評估觀察表

一、表現優異具體事蹟(由甄選生自行填寫)

甄選生姓名 身分證字號

※請依獲獎年度先後條列填寫且加註為國際性、全國性或校內，並檢附表現卓越或傑出等具體證明 文件影本並請學校教務處蓋章驗證無誤，依序裝訂於表後。若欄位不足，可自行增加。

※此觀察表不列成績計算，競賽事蹟請擇優填寫，若無競賽事蹟可空白。

資料序 主辦單位 獲獎年月 獲獎項目 名次等第

1 年 月

2 年 月

3 年 月

4 年 月

5 年 月

二、科學能力觀察量表（由就讀國中學校教師觀察推薦，※高至低依次為5 至 1，請勾選適當選項）

觀察人

姓名 職稱 服務

單位

與甄選生 關係

觀 察 項 目 5 4 3 2 1

1.對研究數理及科學方面的問題有強烈的動機和興趣，願意自動花時間鑽

研。 □ □ □ □ □

2.常主動詢問周遭與科學有關的問題。 □ □ □ □ □

3.數理領悟力強，學習科學的速度快。 □ □ □ □ □

4.數字概念良好，計算能力優異。 □ □ □ □ □

5.抽象思考能力優異，運用符號思考的能力強。 □ □ □ □ □ 6.能運用圖形、符號等代表或簡化複雜的訊息。 □ □ □ □ □

7.能用多元方式解題，思考靈活。 □ □ □ □ □

8.分析的能力強，邏輯推理能力優異。 □ □ □ □ □

9.願意嘗試超乎年齡水準的科學題目。 □ □ □ □ □

10.參與科學競賽表現優異。 □ □ □ □ □

由就讀國中學校觀察人敘述並簽名(※請以簡明文字描述其數理性向特質或表現傑出等具體事蹟)

觀察人簽章： 110 年 月 日

就讀國中教務處核章：

附件四：科學班甄選入學-身心障礙生甄選服務申請表

國立嘉義高級中學 1 1 0 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 身 心 障 礙 生 甄 選 服 務 申 請 表

甄選生姓名 就讀學校

（全銜）

緊急連絡人 聯絡電話 （電話）

（手機）

身心障礙手冊正反面影本 或

縣市鑑輔會證明影本 (浮貼或黏貼於背面) 及在校個別化教育計畫

◎身心障礙生甄選服務項目：請甄選生依需求勾選申請項目，須檢附證明文件

申請項目 需求情形 審定結果

提早入場

□ 1.是，提早五分鐘進入試場準備。

□ 2.否。

□同意

□否

延長時間

□ 1.是，延長作答時間 20 分鐘(休息時間相對減少)

□ 2.否。

□同意

□否

放大試題

□ 1.是，提供放大為 A3 紙之影印試題。

□ 2.否。

□同意

□否

放大答案卡

□ 1.是，以 A4 答案卡代用紙作答。

□ 2.否。

□同意

□否

需要攜帶輔具進入 試場

（甄選生請自備）

□1.是

□檯燈□放大鏡□擴視機□輪椅□柺杖

□點字機□助聽器□電子耳

□ 搭 配 FM 調 頻 系 統 □ 醫 療 器 具 ( 請 說 明 : )

□其他（請說明）：

□2.否。

□同意

□否

其他 □同意

（請詳填） □否 甄選生親自簽名：

監護人代簽：　　　　　 ，（原因說明）　　 　　　　　　

　（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）

審查單位核章：

附件五：科學班甄選入學-甄選時程表及注意事項

國立嘉義高級中學 110學年度科學班 甄選入學 甄選時程表及 注意事項

姓名 (自填) 甄選號碼 (自填)

甄選生於甄選當日應攜帶國民身分證(或附有照片之全民健康保險卡、居留證、護照)正本入場以供身分查驗。

甄選時程表及注意事項自行列印，相關欄位請甄試前請至本校公告查詢甄選號碼及場地分配後自行填上。

甄試時程表：(自填)

地點

試場 座位

(甄選當日察看)

110年3月13日(星期六)科學能力檢定時間及科目

第一節 第二節 第三節

08:15-

08:20 08:20-

09:30 ^09:50-09:55 09:55- 10:45

11:05 - 11:10

11:10- 12:00 測驗說明 數學

能力檢定 ^測驗說明 化學

能力檢定 ^測驗說明 國文 能力檢定

第四節 第五節 第六節

13:25-

13:30 13:30-

14:20 ^14:40-14:45 14:45- 15:35

15:55 - 16:00

16:00- 16:50 測驗

說明 英文

能力檢定 ^測驗說明 物理

能力檢定 ^測驗說明 生物 能力檢定

實作組別 面談場次

編號 抽籤號碼

110年3月27日(星期六)實驗實作時間及科目

上午 下午

08:15- 08:20

08:20 09:50-

10:15-

10:20 10:20-

11:50 ^13:25-13:30 13:30-

15:00 ^15:25-15:30 15:30- 17:00

實驗實作 說明

實驗實作生物 (第A組) 實驗實作化學 (第B組)

實驗實作 說明

實驗實作化學 (第A組) 實驗實作生物 (第B組)

實驗實作 說明

實驗實作數學 (第A組) 實驗實作物理 (第B組)

實驗實作 說明

實驗實作物理 (第A組) 實驗實作數學 (第B組) 110年3月28日(星期日)實驗實作-面談時間

上午場 下午場

08:00-

08:20 08:30-11:30 13:00-

13:20 13:30-16:30

報到 依當日安排序號

分組參加面談 報到 依當日安排序號

分組參加面談

備註：通過科學能力檢定者才需參加實驗實作 參加實驗實作 3/27 7:30~8:00 旭陵樓三樓會議室報到繳 費

※本表非為選當日甄選生入場之必要文件，未攜帶至甄選場地亦無罰則，惟為利於甄選生查找甄選場地及時程，建 議甄選生攜帶。

注意事項：

1、 須攜帶任一應試有效身分證件正本(國民身分證、附有照片之全民健康保險卡、居留證或護照) 查驗甄選生身分，甄選生請於甄試前辦妥相關身分證件並於甄選當日攜帶入場。

2、

規程。

3、 請甄選生按各節甄選公告時間準時入場，對號入座，每節均須將應試有效身分證件正本放置於 桌面左上角以利監試人員查驗。遲到15分鐘起不准入場；甄選開始30分鐘內不准出場。

4、 請攜帶2B鉛筆、橡皮擦、藍（黑）色原子筆、修正液(帶)等甄選工具(各甄選科目若有需攜帶文 具，另於本校網站公告)，文具自備，測驗時不得向他人借用。

5、 甄選必用書寫、擦拭、作圖(如圓規、直尺、三角板、量角器等)文具外之其他物品，請於入場 時放置在試場前後，不要置於抽屜中、桌椅下、座位旁或隨身攜帶，以免違反試場相關規定。

6、 電話手機、呼叫器、電子計算機、具計算用途之鐘錶及非甄選物品均不得攜入甄選場地。

7、 作答前，應詳閱試題及答案卷(卡)說明或注意事項，並檢查試題本(卷)及答案卷(卡)之科目 是否正確，內容有無齊備、完整。答案卷(卡)之甄選號碼與座位標示單之號碼是否相符。

8、 參加實驗實作甄選生請自備實驗衣及護目鏡，穿著長褲(長度需蓋住腳踝)及包鞋(腳背不得露 出)，長髮紮起應試。

(折 線)

附件六：科學班甄選入學-甄選題目疑義釋復申請表

國立嘉義高級中學 110 學年度科學班甄選入學 甄選題目疑義釋復申請表

申請資格：限甄選生本人或甄選生就讀學校教師。

申請時間：1.科學能力檢定-110 年 3 月 15 日（星期一）12:00 前，逾期恕不受理。

2.實驗實作-110 年 3 月 29 日（星期一）12:00 前，逾期恕不受理。

受理單位：國立嘉義高級中學教務處。

申請方式：請於申請時間內傳真或代理人親送至本校教務處，傳真電話：(05)277- 9293。

甄選生姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 甄選號碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申請教師姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 就讀／服務學校：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（申請者若為甄選生就讀學校教師，免填「甄選生姓名、甄選號碼」。）

科目 題號 疑義性質

題目疑義

答案疑義

其他疑義

疑義 內容

注意事項：

1.每張申請表限提問 1 科，若需提問 1 科以上，請影印本表後使用。

2.申請甄選題目疑義釋復，須載明所問疑義於「疑義內容」欄內，請保持字體端正以利傳真辨識。

3.須於規定時間前申請，逾期恕不受理。

申請者簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

市 話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　

手 機：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　

傳　　　真：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申 請 日 期： 110 年 3 月 日

附件七：科學班甄選入學-成績複查申請表

國立嘉義高級中學 110 學年度科學班甄選入學 成績複查申請表 (科學能力檢定、實驗實作通用)

申請人簽名： 申請日期：

110

3

寫）

表一、申請者資料(本聯由校方存查)

甄選號碼 甄選生姓名 聯絡方式 ^電話_手機^:_:

複查 科目

科學能力檢定 實驗實作

國文 英文 數學 物理 化學 生物 數學 物理 化學 生物 複查科目

原得分數 複查結果 及審查人 員核章

每科複查費用50 元，共複查 科，總計收取複查費用新台幣 元整。

國立嘉義高級中學 110 學年度科學班甄選入學 成績複查申請表 (科學能力檢定、實驗實作通用)

申請日期：

110

3

表二、複查結果

甄選號碼 甄選生姓名

複查

科目 科學能力檢定 實驗實作

國文 英文 數學 物理 化學 生物 數學 物理 化學 生物 複查科目

原得分數 複查單位回覆事項

及核章

每科複查費用50 元，共複查 科，總計收取複查費用新台幣 元整。

注意事項：1.複查科目原得分數請申請人自行上網查閱成績後填寫複查科目原得分數，由甄選生本人或代 理人將申請表親送本校教務處提出申請。

2. 申請複查者僅就該科成績核計提出複查，不得要求重新閱卷、親自查看試卷、影印試卷。

3. 複查結果當場查核後回覆。