教 育 奉 獻 獎 受 推 薦 人 具 體 事 蹟 表
填寫日期： 年 月 日
姓 名 出 生
日 期民國 年 月 日 性
別
□男
□女
最近3 年內是否曾 獲本要點或教育部 其他相關獎勵？
□是 □否
本 人 簽 章
_________________
身 分 證 字 號
聯 絡 電 話
（日） （夜）
（手機）
E-mail：
戶 籍 地 址
（ 請 詳 填 里 鄰 ）
□□□□□ 請貼彩色二吋照片
2 張
通 訊 地 址
（ 請 加 郵 遞 區 號 ）
□同上
□□□□□
如獲當選是否願意接受媒體採訪 □是（並同意本部將 日間電話 夜間電話 手□ □ □ 機 E-mail□ 提供媒體以利聯繫採訪，請複選） □否
最 高 學 歷
經 歷
(最多 5 項，每
項 30 字以內)
1.
2.
3.
4.
原 服 5.
務 學 校
職 稱
退 休 / 離 職 日 期
民國 年 月 日
退休 / 離 職 後 從 事 教 育 奉 獻 年 資
共計 年 月
符 合 選 拔 作 業 要 點 第 3 點 款 次
第 款
個 人 簡 介 （限 400 字～ 500 字以內 ，含經歷與現職工作）
(實貼) (浮貼) 相片
退 休 / 離 職 後 從 事 教 育 奉 獻 工 作 具 體 績 優 事 蹟
※本欄位填寫說明：
1.請分點條列說明。
2.請簡述教育奉獻工作具體內容，請勿僅填寫從事教育奉獻工作單位及 職稱。
3.請勿填寫有給職事蹟。
4.字數限制：1 , 000 字以內 。
佐證資料說明：請掃描成pdf 檔，可上傳10 個佐證資料，每 個佐證資料大小不超過20mb，
檔名請簡述佐證資料內容。
一、
二、
三、
1.
2.
3.
教育理念（30 字以內 ）：
推薦 單位
（機 關、學 校、民 間單 位、基
金 會）
推薦 理由
推薦單位負 責人簽章
聯 絡 人
聯絡 方式
電話： 傳真：
E-mail：
初 審 縣 市 政 府
初審意見（ 1 , 000 字以內 ，必填）：
初審縣市 政府推薦
順序 ( 必填 )
聯 絡 人
聯 絡 方 式
電話：
傳真：
E-mail ：
初審縣市 政府單位 主管簽章
填表說明
一、 各縣市政府及直轄市政府推薦人數在 2 名以上 者，須在「推薦 順序」欄位內註明排列優先順序，以作為複審審議時之參考，
並請務必填寫 初審意見（ 1 頁以內） 。
二、 本表格一律使用 紙張A4 ，如不敷填寫時，請依格式加頁填寫，
不得超過 4 頁 ( 不含初審意見 ) ；內文字體請設定為標楷體 14 字型、行距 - 最小行高 0pt ；姓名一律以正楷書寫。
三、 本表右上角請黏貼當事人最近半年內 2吋半身光面照片 2 張
（ 1張實貼， 1張浮貼），背面書寫姓名及身分證字號， 併請 提供電子檔（ 格式、JPG 800K~4MB 、直式 1 張）。
四、 受推薦人之資料，不論入選與否，一律不退件，請自留底稿 。 五、 「個人簡介」與「退休（離職）後從事教育奉獻工作具體事
蹟」欄位部分請以第三人稱撰寫（請勿用本人、本縣、本校等 字樣），並同意授權由初審、複審機關潤飾，俾製作芳名錄。
六、 本表各欄位請詳實填寫，勿缺漏；倘無相關資料請寫「無」。
七、 佐證資料請掃描成 pdf 檔，可上傳 10個佐證資料，每個佐證 資料大小不超過 20mb ，檔名請簡述佐證資料內容。如僅有 紙本檔， 為利初審縣市政府掃描上傳電子檔案，請以 A4 大小列 印，並以燕尾夾固定，勿膠裝。
八、 推薦表各欄位請詳實填寫，勿缺漏；另請注意字數限制（含空 格、標點符號），以免字數太多，無法上傳檔案。
九、 推薦表、 個人照、佐證與參考資料 等電子檔案 ， 請 直轄市、縣 ( 市 ) 政府統一上傳至本部良師興國網站之管理系統（網址：
