員工卡申請書
一、員工基本資料 █初次申請 □遺失補發 □變更服務機關 □卡片折損 □其他
(正式人員、技工、工友、約聘僱人員及臨時人員等具員工識別證者)
機 關 名 稱
（A）
桃園市立楊明國民中學
單 位 名 稱
（B）
□
繳交最近6 個月 彩色半身、正面、脫帽、五官清晰、
白色背景之2 吋電 子相片檔(提供長 寬 比 3*4 或 高 寬 為3.5*2.5cm 、 最 低 解 析 度 為 354x283 或檔案 大 於20KB) ， 並 以 個 人 身 分 證 字 號.jpg 方式儲存。
申請人姓名
（C）
職稱
（D）英 文 姓 名
（E）
出 生 日 期
（F）
年 月 日 身分證字號
（G）
連 絡 電 話
（H）
（連絡電話及行動電話可擇一填寫）
行動電話
（I）（連絡電話及行動電話可擇一填寫）
電子信箱
（J）
戶 籍 住 址
（L）
(與身分證相同)
□□□
鄉鎮村 之 縣市
市區里 鄰 路/街 段 巷 弄 號 樓
通 訊 住 址
（M）
□同上
鄉鎮村 之 縣市
市區里 鄰 路/街 段 巷 弄 號 樓
二、請勾選申請市民卡（員工卡）類別：
□記名式全功能卡：享有電子票證（含電子錢包）、市民卡加值服務、機關學校識別證功能
【必填欄位為 ABCDEFGH(或 I)L；檢附相片】
1、服務管理單位─本市人事機構、本府資訊中心，保管申請人員填寫資料及相片。
2、製（發）卡機構─悠遊卡公司，由服務管理單位提供 ABCDEFGHIJ 資料及相片。
（相關資料蒐集保存處理利用依悠遊卡約定條款辦理）
3、提供特約服務公務機關─由服務管理單位提供 CFGHIJLM 資料。
□記名式加值服務功能卡：享有市民卡加值服務、機關學校識別證功能【必填欄位為 ABCDEFGH(或 I)L ；檢附相片】日後如需升級為記名式全功能卡，應提出換卡申請並負擔相關費用。
1、服務管理單位─本市人事機構、本府資訊中心，保管申請人員填寫資料及相片。
2、製（發）卡機構─悠遊卡公司，由服務管理單位提供 ABCDEFGHIJ 資料及相片製卡；
製卡完成保管 ACFGHIJ 資料。（相關資料蒐集保存處理利用依悠遊卡約定條款辦理）
3、提供特約服務公務機關─由服務管理單位提供 CFGHIJLM 資料。
□傳統識別卡：僅具身分表示、機關學校門禁安全管制、機關學校內部資訊系統之辨識功能
【必填欄位為 ABCDEG；檢附相片】日後如需升級為記名式全功能卡或記名式加值服務功能卡，
應提出換卡申請並負擔相關費用。
1、服務管理單位─本市人事機構、本府資訊中心，保管申請人員填寫資料及相片。
2、製卡機構─悠遊卡公司，由服務管理單位提供 ABCDE 資料及相片製卡；製卡完成保管 AC 資料。
三、說明事項
申請人 ____________________ （簽章） 104 年 月 日
同意服務管理單位依本人申請市民卡（員工卡）之功能類別，將所需個人資料提供製卡機構及提
供加值服務之機構。
說明事項
本申請書之個人資料僅供市民卡(員工卡)製作使用，不作為其他用途並予保密。
同意市民卡(員工卡)具備電子票證、電子錢包、加值服務功能者：
註 1：本人申請之市民卡(員工卡)為桃園市政府（以下簡稱本府）及其委託發卡機構所發行之 記名式全功能卡，享有掛失及返還餘額服務。
註 2：本人同意將上述個人資料提供給本府作為市民卡(員工卡)相關服務及統計運用、本府委託發卡機構作為 記名卡製作發行、變更、掛失等相關服務之用，並確認所提供之資料均屬正確。
註 3：本人已詳閱並同意前揭聲明及「本府個人資料直接蒐集告知聲明」、「本府委託製卡機構蒐集處理及利用 個人資料告知事項」內容。
本府發行之市民卡(員工卡)，兼具員工識別證與「記名式」電子票證、電子錢包功能，並整合多項公共服務及 市民日常生活應用，如購物小額付款、搭乘公共交通工具、市民觀展及購物優惠、繳納本市行政規費、市圖及校 園借書、身分認證等，以提昇市民生活便利性，另結合手機App，主動提供市民福利好康等訊息。
桃園市政府個人資料蒐集告知聲明
桃園市政府 (以下簡稱本府) 依市民卡管理作業要點，辦理市民卡發卡管理相關事宜，依據個人資料保護法（以下稱個 資法）第八條第一項規定，向臺端告知下列事項，請臺端詳閱：
一、 蒐集之目的：桃園市市民卡相關業務包括 (但不限於) ：（一）提供市民智慧服務、（二）提供市民優惠方案、（三）其 他小額交易、繳交規費等金融業務管理、（四）其他符合地方自治法規所定業務之需要。
二、 蒐集之個人資料類別：
識別類（例如：中、英文姓名、國民身分證統一編號、聯絡電話號碼、地址、電子郵遞地址、市民卡卡號）、特徵類
（例如：出生年月日、國籍）、社會情況類（例如：職業）、交易細節類（例如：交易紀錄、交易地點、交易時間）等。
為確保申請人為臺端本人，並確保臺端之權益，本府於辦理市民卡申請時，向臺端蒐集身分證正反面影本，以為 辨識臺端本人，及未來可能辦理變更、補發等相關事項之用。本府明瞭蒐集身分證正反面影本，將蒐集到除臺端本人外 之其他個人資料，身分證正反面影本之格式及內容為內政部所設計訂定，非為任何機關可為變更者。本府於蒐集後將 依法保護臺端及其他個人資料。
三、 個人資料利用之期間、地區、對象及方式：
(一). 期間：個人資料蒐集之特定目的存續期間、依相關法令或契約約定資料之保存所訂保存年限（如：市民卡管理辦 法）或本府因執行業務所必須之保存期間。
(二). 地區：本國所在地、本府業務委外機構所在地、與本府有業務往來之機構所在地。
(三). 對象：本府、本府業務委外機構、本府合作推廣之單位、其他與本府有業務往來之機構、依法有調查權機關或金融 監理機關。
(四). 方式：本府、本府業務委外機構、本府委託製卡機構、本府合作推廣之單位、其他與本府有業務往來之機構、依法有 調查權機關或金融監理機關，將可能利用您的個人資料與您接洽聯繫相關業務。
四、 依據個資法第三條規定，臺端就本府保有臺端之個人資料得行使法律賦予之權利。臺端若欲行駛該項權利時，請逕赴原 申請單位洽詢。
五、 臺端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟臺端若拒絕提供相關個人資料，本府將無法進行必要之審核及處理作業，
致無法發卡並提供臺端市民卡相關服務。
六、 告知事項之諮詢：如果您對於以上條款有任何疑問，歡迎來電或來信至本府信箱[email protected] 或撥打服 務專線03-3322101#6953。
悠遊卡股份有限公司蒐集處理及利用個人資料告知事項
本公司依據個人資料保護法（以下稱個資法）第八條第一項規定，向臺端告知下列事項，請臺端詳閱：
一、 特定目的之說明：
(一) 業務之類別：電子票證、顧問等相關業務。
(二) 業務特定目的及代號：包含行銷業務(040)；金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用 (059)；金融爭議處理(060)；非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用(063)；信用卡、現金卡、
轉帳卡或電子票證業務(067)；消費者、客戶管理與服務(090)；網路購物及其他電子商務服務(148)；其他經營 合於營業登記項目或組織章程所定之業務(181)；其他諮詢與顧問服務(182)。
二、 蒐集之個人資料類別：
姓名、身分證統一編號、性別、出生年月日、通訊方式及其他詳如相關業務申請書或契約書之內容，並以本公司與臺端往 來之相關業務或服務及自臺端或第三人處（例如：合作發行機構）所實際蒐集之個人資料為準。
三、 個人資料利用之期間、地區、對象及方式：
(一) 期間：以下所列期限最長者為準 1. 特定目的存續期間。
2. 相關法令規定依相關法令所定（例如電子票證發行管理條例等)或因執行業務所必須之保存期間或依個別契約 就資料之保存所定之保存年限。
(二) 地區：以下列之利用對象之所在地。
(三) 對象：本公司或與本公司因業務需要訂有契約關係或業務往來之機構；金融監理或依法有權機關或金融監理 機關。
(四) 方式：符合個人資料保護相關法令以自動化機器或其他非自動化之利用方式。
四、 依據個資法第三條規定，臺端就本公司保有臺端之個人資料得行使下列權利：
(一) 除有個資法第十條所規定之例外情形外，得向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本，惟本公司依個資法 第十四條規定得酌收必要成本費用。
(二) 得向本公司請求補充或更正，惟依個資法施行細則第十九條規定臺端應適當釋明其原因及事實。
(三) 本公司如有違反個資法規定蒐集、處理或利用臺端之個人資料，依個資法第十一條第四項規定，臺端得向本 公司請求停止蒐集。
(四) 依個資法第十一條第二項規定，個人資料正確性有爭議者，得向本公司請求停止處理或利用臺端之個人資料。
惟依該項但書規定，本公司因執行業務所必須並註明其爭議或經臺端書面同意者，不在此限。
(五) 依個資法第十一條第三項規定，個人資料蒐集之特定目的消失或期限屆滿時，得向本公司請求刪除、停止處 理或利用臺端之個人資料。惟依該項但書規定，本公司因執行業務所必須或經臺端書面同意者，不在此限。
五、 臺端不提供個人資料所致權益之影響：
臺端得自由選擇是否提供相關個人資料及類別，惟臺端所拒絕提供之個人資料及類別，如果是辦理業務審核或作業所 需之資料，本公司可能將無法進行必要之業務審核或作業而無法提供臺端相關服務或較佳之服務，敬請見諒。
六、 權利行使及告知事項之諮詢：
臺端如欲行使上述個資法第三條規定之各項權利，或對於以上條款有任何疑問，歡迎來信至本公司客服信箱 [email protected] 或撥打客服專線 412-8880(手機及金馬地區請加 02)。
