醫療垂直整合銜接照護試辦計畫
整合醫療照護病房 蔡易婷 醫師
整合 醫學
急性照護
急性後期 (社區)
居家 急性前期
(失代償)
護理之家 養老院
健康促進、預防醫學、復健
何謂
「垂直整合」
大型醫院
社區醫院
診所
整合 醫學
急性照護
急性後期 (社區)
居家 急性前期
(失代償)
護理之家 養老院
健康促進、預防醫學、復健
何謂「轉銜」? 轉銜照護
=Transition Care
目的為何?
目的為何?
收案條件
• 符合衛服部定義：
– 1. 末期病人且未接受安寧緩合門診或安寧居家 照護。
– 2.經常性住院病人 ：半年年非預期性反覆住院 三次以上。
– 3. 多重慢性病人：過去一年內門診固定就醫科
別兩科以上之慢性病人
末期病人
經常性住 院病人
多重慢性 病人
一般門診 PAC
居家
怎麼做-社區版
簽床時
• 優先收治符合收案條件病人
• 優先收治回轉病人(承諾我們的照顧不中斷)
• 優先收治本院優良合約院所病人(提供誘因)
住院中
• 整合個案用藥
• 取得同意書、家屬會談記錄(全人整合會議記錄)
• 協助決定轉出院所
• 準備出院病摘、出院指導事項(註明需要整合項目)
• 協助下轉院所到院交班
出院後
• 看門診(或居家醫療)1-2次後下轉或直接下轉
• 個管師每月電訪追蹤
• 若需要回轉或個案病情討論直接由line群組、APP、或透過個管師聯絡
