產 官 學 合 作 研 究 發 展 計 畫 變 更 (□支 用 □延 期 )申 請 表

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臺 中 榮 民 總 醫 院

產 官 學 合 作 研 究 發 展 計 畫 變 更 (□支 用 □延 期 )申 請 表

中 華 民 國 年 月 日

申 請 人 姓 名 單 位 職 稱 聯 絡 電 話

Tel:

Fax:

計 畫 名 稱 ： 計 畫 編 號 ：

申 請 變 更 類 別 ： □項 目 □經 費 □^{時 間}

變 更

原編列項目： 申請變更項目：（僅變更經費需填本欄位）

名 稱 金 額

（新臺幣） 名 稱 金 額

（新臺幣）

合 計 合 計

延 期 執 行 期 限 自 年 月 日

至 年 月 日 延 期

時 限 自 年 月 日 至 年 月 日 變 更 用 途 說 明 ：

申 請 單 位 醫 學 研 究 部 主 計 室 批 示

計 畫 主 持 人

單 位 主 管