中文版睡眠困擾量表（神經疾患生活品質）的心理計量品質研究

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國立臺灣大學醫學院職能治療學系暨研究所碩士論文

School of Occupational Therapy College of Medicine

National Taiwan University Master Thesis

中文版睡眠困擾量表（神經疾患生活品質）的心理計量品質研究

Psychometric Study of the Chinese version of the Quality of Life in neurological Disorders measures（NEUROQOL）Sleep Disturbance Scale

吳佩璠 Pei-Fan Wu

指導教授：潘璦琬博士

Adviser：Ay-Woan Pan, Ph.D.

中華民國 101 年 1 月

January, 2012

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I

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II

誌謝

時間總是流逝地讓我驚訝，在職能治療研究所兩年半的學習過程，隨著論文的付梓，

即將劃上句點。這段時間有歡笑、有淚水、有回憶、有不捨，但最多的是感謝。在此僅以內心最真摯的文字，向諸位表達我由衷的感謝。

本論文能順利完成，承蒙潘璦琬老師的指導與教誨，對於研究的方向、觀念的啟迪、

架構的匡正、資料的提供與求學的態度逐一斧正，培養我正確的研究態度也更加精進我研究的能力，在此獻上最深的敬意與謝意。論文口試期間，幸蒙口試委員賴金雪老師指導分析與撰寫的方向，高淑芬主任指正論文疏漏處並給予寶貴建議，使得本論文更臻完備。三位老師們給予我論文的指導與生涯規劃上的關懷，在此深致謝忱。

資料收集期間是我認為研究中最耗費心力的一段過程，在此特別感謝「社團法人台灣社區精神復健發展協會」與「台北縣康復之友協會」協助我轉介社區精神復健機構。

感謝私立宜達康復之家、私立演慈康復之家、私立禾康康復之家、私立杏和康復之家、

私立雙連康復之家、心橋工作坊與新莊工作坊的工作人員與學員們給予我支持與協助，

使我能順利地進行精神疾病患者的資料收集，促進我對此族群的了解。在此也感謝「華邦保全股份有限公司」與「土地銀行士林分行」，以及所有協助我研究的親朋好友們，因為有你們的熱心參與，我才能以很快的速度完成對照組的資料收集，提升論文的完整性。

對於你們的大力相助，我永難忘懷。

在這辛苦的研究所求學過程中，感謝所有朋友們給予我的肯定與鼓勵，是我研究所求學期間的支持與動力。感謝同窗伙伴怡婷，兩年來的切磋討論與相互扶持。感謝瀚儀學姊適時地提供我協助，給予我勉勵。感謝麗婷學姊適時地提供我建議，鼓勵我持續前進。感謝同研究室的佳芳、勝輝、呂淑貞老師、曉琳、瑋婷學姊、恩琦與志平，願意提供我臨床或研究上的寶貴經驗，與你們一同學習，我獲益良多。感謝同學怡婷、琇雯、

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III

思言、姿誼、千瑀、宜靜學姊、佳苓學姊等持續給予我溫暖的鼓勵，為我研究上或生活上解憂。也感謝冠華與江先生給我口試技術與行政上的協助，讓我的口試能順利進行。

感謝好友杜寶、小蛇、冠甫、宜靜、韻如、勝彥、君竹、小馬、鴻昇、芳儀、可欣、AV、

鴨哥、艾酸、鯰魚與表親麗文、文馨、宗輝、伯源等，研究所期間與你們一同看表演、

聚餐或閒聊的時光，讓我在繁忙的課業中有喘口氣的機會。特別感謝摯友韻玲，總是耐心的聆聽我研究上或生活上遇到的困難並給我建議與協助，陪伴我走過研究所期間的所有歡笑與憂愁，支持我渡過人生中的挑戰。感謝我的男友本霖，一同陪伴我走過研究所最艱辛的後半光陰，總是耐心地傾聽我，當我的開心果，也穩重的讓我依靠，鼓勵我恣意地編織人生的夢想。在此對於所有幫助過我、關懷過我的親戚與朋友們，致上由衷感謝。

最後，特將本文獻給我最敬愛的父親與母親，感謝你們養育我，總是支持我、肯定我，在我陷入情緒低潮時鼓勵我，並勝任我生活上與精神上的支柱，提供我無限地關懷與照顧，讓我能專注於課業研究中。也感謝弟弟陪伴我，願以此與家人共享，我愛你們。

如同陳之藩所說：「無論什麼事，得之於人者太多，出之於己者太少。因為需要感謝的人太多了，就感謝天罷! 」因此，我感謝所有身旁的你們，感謝社會周遭的大家，感謝上天。感謝即使人生中總有挑戰與挫折，有你們大家彼此的扶持並保持充滿感恩的心，

生命的美好也終究展現。在此期許自己的未來，發揮所學，實際應用在日常生活中及工作上。再次的感謝你們，也祝福大家。我畢業了!!!!!!!!!!

佩璠謹誌於國立臺灣大學職能治療研究所中華民國一百零一年二月

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IV

中文摘要

研究背景與目的：中文版神經疾患生活品質成效計劃之睡眠困擾量表（the Chinese version of the NEUROQOL Sleep Disturbance Scale, NEUROQOL-SD-C）為一項用以評估睡眠困擾情形的評估工具，整份量表共有八題試題，為五點量尺評分的量表。本研究目的為驗證 NEUROQOL-SD-C應用於台灣社區精神疾病患者與社區健康人的心理計量品質，並檢視精神疾病患者與健康人的睡眠情形。

研究方法：本研究受試者年齡介於18 至 65 歲，資料收集 100 位社區精神復健機構的精神疾病患者與100 位社區健康人。受試者進行 NEUROQOL-SD-C、中文版雅典失眠量表、

中文版匹茲堡睡眠品質量表、簡式症狀量表－50、世界衛生組織生活品質問卷－臺灣簡明版、貝氏憂鬱量表第二版、貝氏焦慮量表及中文版職能自我評估之施測。以現代測驗理論之羅序測驗分析模式與傳統測驗理論檢驗NEUROQOL-SD-C 之內在一致性、建構效度、再測信度、同時效度、收斂效度與區辨效度。

研究結果：本研究將NEUROQOL-SD-C 調整成為七題試題，並調整評分量尺成為四點量尺評分的量表。NEUROQOL-SD-C 具有可接受至良好的內在一致性，驗證性因素分析結果符合單一建構的標準，所有試題符合羅序測驗分析模式之試題合適度的假設，且在性別、教育程度與族群皆無試題差異功能的現象，具有良好的建構效度。NEUROQOL-SD-C 也具有良好的再測信度、同時效度、收斂效度與區辨效度。本研究結果顯示，台灣社區健康人比精神疾病患者呈現顯著較好的睡眠品質（t= -6.469, p＜0.001），然而在失眠情形（t=-1.267, p=0.207）與睡眠困擾程度（t=0.367, p=0.714）上，則沒有顯著差異。

研究結論：本研究結果支持NEUROQOL-SD-C 為一項具有信度與效度的評估工具，合適作為研究者及臨床工作人員評估精神疾病患者及一般健康人的睡眠困擾情形之用。

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V

關鍵字：睡眠困擾、神經疾患生活品質成效計劃、羅序測驗分析模式、驗證性因素分析、

精神疾病患者

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VI

Abstract

Introduction & Objects: The Chinese version of the NEUROQOL Sleep Disturbance Scale

（NEUROQOL-SD-C）evaluates the self-reported sleep disturbance. NEUROQOL-SD-C contains 8 items which are rated by five-point scale. The aim of this study is to investigate the psychometric properties of NEUROQOL-SD-C for the individuals with mental illness and normal subjects.

Method: 100 psychiatric patients from community rehabilitation institutes and 100 healthy subjects from community, age 18-65, were recruited. The NEUROQOL-SD-C, the Chinese version of the Athens Insomnia Scale, the Chinese version of the Pittsburgh Sleep Quality Index, Brief Symptom Rating Scale, the World Health Organization Quality of Life－BREF

（Taiwan version）, Beck Depression Inventory II, Beck Anxiety Inventory and the Chinese version of the Occupational Self Assessment were administered. Rasch Analysis and Classic Test Theory were used to examine the internal consistency, construct validity, test-retest reliability, concurrent validity, convergent validity and discriminant validity. Healthy subjects show better sleep quality than psychiatric patients significant（t= -6.469, p＜0.001）, however, no different on insomnia（t=-1.267, p=0.207）and sleep disturbance（t=0.367, p=0.714）between two groups.

Result: The final NEUROQOL-SD-C contains 7 items which are rated by four-point scale. The NEUROQOL-SD-C demonstrated good internal consistency, acceptable item-total correlations, and met unidimensionality assumption set by Confirmatory Factor Analysis. All items had acceptable fit statistics in Rasch analysis. No differential item functioning was found in gender, education level and group. NEUROQOL-SD-C also showed good test-retest reliability,

concurrent validity, convergent validity and discriminate validity.

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VII

Conclusion: NEUROQOL-SD-C demonstrated satisfactory reliability and validity, and can be a useful tool in clinical evaluation and clinical research.

Key Words：Sleep Disturbance、Quality of Life in neurological Disorders measures

（NEUROQOL）、Rasch Model、Confirmatory Factor Analysis（CFA）、Psychiatric Patient.

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VIII

學位考試審查表 Ⅰ 誌謝 Ⅱ 中文摘要 Ⅳ 英文摘要 Ⅵ 目錄 Ⅷ 表目錄 XII 圖目錄 XIII 附錄目錄 XIV

第壹章、緒論 1

第貳章、文獻回顧 3

第一節、睡眠 3

第二節、睡眠與職能 5

第三節、失眠與睡眠困擾 7

第四節、精神疾病患者的睡眠問題 11

第五節、神經疾患生活品質成效計劃 14

第六節、睡眠評估工具 16

第七節、應用現代測驗理論於評估工具之發展 21

第參章、研究目的 25

第肆章、研究假設 26

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IX

第伍章、研究方法 27

第一節、研究對象 27

第二節、研究工具 28

1. 簡短式智能測驗之中文版（Mini-Mental State Examination, MMSE） 28

2. 中文版神經疾患生活品質成效計劃之睡眠困擾量表（The Chinese version of the NEUROQOL Sleep Disturbance scale, NEUROQOL-SD-C）與其翻譯過程 29

3. 中文版雅典失眠量表（The Chinese version of the Athens Insomnia Scale, CAIS） 31

4. 中文版匹茲堡睡眠品質量表（The Chinese version of the Pittsburgh Sleep Quality Index, CPSQI） 32

5. 簡式症狀量表–50（Brief Symptom Rating Scale, BSRS-50） 33

6. 世界衛生組織生活品質問卷–臺灣簡明版（The World Health Organization Quality of Life－BREF（Taiwan version）, WHOQOL-BREF（TW）） 33

7. 貝氏憂鬱量表第二版（Beck Depression Inventory II, BDI-II） 34

8. 貝氏焦慮量表（Beck Anxiety Inventory, BAI） 35

9. 中文版職能自我評估（The Chinese version of the Occupational Self Assessment, OSA） 35

第三節、研究過程 36

第四節、資料分析 37

1. 人口學變項描述性統計分析 37

2. 內在一致性信度與項目總相關 38

3. 建構效度 38

4. 再測信度 42

5. 同時效度與收斂效度 43

6. 區辨效度 44

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X

第陸章、研究結果 45

第一節、人口學變項描述性統計分析 45

第二節、內在一致性與項目總相關 49

第三節、建構效度 50

1. 評分類別項目作答頻率（Category Response Frequencies） 50

2. 評分類別項目配置情形（Category Function） 50

3. 驗證性因素分析(Confirmatory Factor Analysis, CFA) 51

4. 試題合適度（Item Fit Statistics） 51

5. 殘差主成分分析（Principal Components Analysis, PCA） 53

6. 受試個案分離指標（The Person Separation Index）與受試個案分離信度（Separation Reliability） 53

7. 訊息函數（Information Function, IF）以及試題項目難度與受試個案能力之配對（Item-Person Map） 53

8. 試題差異功能（Differential Item Functioning, DIF） 54

第四節、再測信度 55

第五節、同時效度與收斂效度 56

1. NEUROQOL-SD-C 與中文版雅典失眠量表（CAIS） 56

2. NEUROQOL-SD-C 與中文版匹茲堡睡眠品質量表（CPSQI） 56

3. NEUROQOL-SD-C 與簡式症狀量表－50（BSRS-50） 56

4. NEUROQOL-SD-C 與世界衛生組織生活品質問卷－臺灣簡明版（WHOQOL-BREF（TW）） 56

5. NEUROQOL-SD-C 與貝氏憂鬱量表第二版（BDI-II） 57

6. NEUROQOL-SD-C 與貝氏焦慮量表（BAI） 57

7. NEUROQOL-SD-C 與中文版職能自我評估（OSA） 58

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第六節、區辨效度 58

1. 精神疾病患者 vs.健康人 58

2. NEUROQOL-SD-C 與中文版雅典失眠量表（CAIS） 59

3. NEUROQOL-SD-C 與中文版匹茲堡睡眠品質量表（CPSQI） 59

第柒章、討論 60

第捌章、結論 72

參考文獻 73

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XII

表目錄

表一、睡眠周期（Sleep Cycle）各階段比較表 81

表二、文獻搜尋關鍵字表 82

表三、常見主觀睡眠評估工具統整比較表 83

表四、人口學資料表 85

表五、受試者心理健康、睡眠情形、生活品質與職能自我評估情形 87

表六、NEUROQOL-SD-C 之項目總相關 89

表七、NEUROQOL-SD-C 之羅序測驗模式分析：評分類別項目統計資料 90

表八、NEUROQOL-SD-C 之羅序測驗模式分析：四點量尺的 NEUROQOL-SD-C 之評分類別項目統計資料 91

表九、NEUROQOL-SD-C 之羅序測驗模式分析：量表評分類別改變比較表 92

表十、NEUROQOL-SD-C 之驗證性因素分析：量表試題建構之驗證性因素分析指標比較表 93

表十一、NEUROQOL-SD-C 之羅序測驗模式分析：試題項目難度與試題合適度檢定 94 表十二、NEUROQOL-SD-C 之羅序測驗模式分析：四點量尺的 NEUROQOL-SD-C 之試題項目難度與試題合適度檢定 95

表十三、NEUROQOL-SD-C 之羅序測驗模式分析：NEUROQOL-SD-C（七個試題，四點量尺）的試題項目難度與試題合適度檢定 96

表十四、NEUROQOL-SD-C 之羅序測驗模式分析：試題建構改變過程表 97

表十五、NEUROQOL-SD-C 之羅序測驗模式分析：各試題之刪除/保留原因統整表 98

表十六、原版本的NEUROQOL-SD-C 與本研究結果之比較表 99

表十七、再測信度受試者之人口學資料表（N=40 人） 100

表十八、NEUROQOL-SD-C（七個試題，四點量尺）之各試題之 Agreement 與加權 Kappa 值 101

表十九、NEUROQOL-SD-C（七個試題，四點量尺）之同時效度與收斂效度 102

表二十、NEUROQOL-SD-C（七個試題，四點量尺）之區辨效度結果 103

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XIII

圖目錄

圖一、睡眠周期（Sleep Cycle） 104

圖二、最新出版的「職能治療執業參考架構：範疇與過程」（OTPF）第二版，正式將休息與睡眠視為獨立的職能範疇 105

圖三、神經疾患生活品質成效計劃（NEUROQOL）的評估工具發展流程 106

圖四、NEUROQOL-SD-C 翻譯流程圖 107

圖五、收案流程圖 108

圖六、NEUROQOL-SD-C 之羅序測驗模式分析：評分類別項目作答頻率圖 109

圖七、NEUROQOL-SD-C 之羅序測驗模式分析：四點量尺 NEUROQOL-SD-C 之評分類別項目作答頻率圖 110

圖八、NEUROQOL-SD-C 之羅序測驗模式分析：各試題評分類別項目配置情形 111

圖九、NEUROQOL-SD-C 之羅序測驗模式分析：四點量尺的 NEUROQOL-SD-C 之各試題評分類別項目配置情形 113

圖十、NEUROQOL-SD-C 之羅序測驗模式分析：NEUROQOL-SD-C（七題試題，四點量尺）之各試題評分類別項目配置情形 115

圖十一、NEUROQOL-SD-C 之各試題驗證性因素分析結構圖 117

圖十二、NEUROQOL-SD-C（七個試題，四點量尺）之的驗證性因素分析結構圖 118

圖十三、NEUROQOL-SD-C 之羅序模式分析：NEUROQOL-SD-C（七題試題，四點量尺）之受試者測驗訊息函數與能力人數分布圖 119

圖十四、NEUROQOL-SD-C 之羅序模式分析：NEUROQOL-SD-C（七題試題，四點量尺）之試題訊息函數圖 120

圖十五、NEUROQOL-SD-C 之羅序模式分析：NEUROQOL-SD-C（七題試題，四點量尺）之各試題受試者能力分佈圖 121

圖十六、NEUROQOL-SD-C 之羅序模式分析：NEUROQOL-SD-C（七題試題，四點量尺）之受試者能力與試題項目難度分佈圖 122

圖十七、健康人與精神疾病患者之NEUROQOL-SD-C 量表原始得分分佈圖 123

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XIV

附錄目錄

附錄一、「國立台灣大學醫學院附設醫院研究倫理委員會」審查本研究之通過函 124 附錄二、「社團法人台灣社區精神復健發展協會」同意協助本研究轉介精神復健機構之公

文 126 附錄三、「社團法人台灣社區精神復健發展協會」致台灣北部社區精神復健機構協助本研

究轉介受試者之公文 128

附錄四、授權本研究使用中文版雅典失眠量表（CAIS）之授權信件 130 附錄五、授權本研究使用中文版匹茲堡睡眠品質量表（CPSQI）之授權書 131 附錄六、授權本研究使用匹茲堡睡眠品質量表（PSQI）之原版本發展者授權信件 132 附錄七、授權本研究使用簡式症狀量表－50（BSRS-50）之授權信件 133 附錄八、授權本研究使用世界衛生組織生活品質問卷–臺灣簡明版（WHOQOL-BREF（TW））

之授權書 134 附錄九、受試者基本資料表 135 附錄十、簡短式智能測驗之中文版（Mini-Mental State Examination, MMSE） 137 附錄十一、中文版神經疾患生活品質成效計劃之睡眠困擾量表（The Chinese version of the

NEUROQOL Sleep Disturbance scale, NEUROQOL-SD-C） 138 附錄十二、中文版雅典失眠量表（The Chinese version of the Athens Insomnia Scale, CAIS）

139 附錄十三、中文版匹茲堡睡眠品質量表（The Chinese version of the Pittsburgh Sleep Quality Index, CPSQI） 140 附錄十四、簡式症狀量表－50（Brief Symptom Rating Scale, BSRS-50） 142 附錄十五、世界衛生組織生活品質問卷–臺灣簡明版（The World Health Organization Quality of Life－BREF（Taiwan version）, WHOQOL-BREF（TW）） 144 附錄十六、貝氏憂鬱量表第二版（Beck Depression Inventory II, BDI-II） 149 附錄十七、貝氏焦慮量表（Beck Anxiety Inventory, BAI） 151 附錄十八、中文版職能自我評估（The Chinese version of the Occupational Self Assessment,

OSA）中文版職能自我評估（OSA） 152

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附錄十九、NEUROQOL-SD-C（七題試題，四點量尺） 154

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第壹章、緒論

睡眠是人類的基本生理需求。睡眠與日常生活各層面息息相關(王偲潔 & 林大豐, 2006)，其中睡眠品質為生理及心理安適狀態的指標(Lin, Pan, & Yeh, 2006)，而睡眠困擾不僅影響我們的健康和幸福，也影響生活品質(J. Monti & Monti, 2008)。美國職能治療期刊最新出版的「職能治療執業參考架構：範疇與過程」（Occupation Therapy Practice, Framework： Domain &Process, OTPF）第二版(American Occupational Therapy Association, 2008a)，書中正式將休息與睡眠於日常生活活動範疇獨立出來，視為獨立的職能範疇。

書中詳細描述了休息與睡眠的職能範疇，代表職能治療專業關注休息與睡眠此職能範疇，也視休息與睡眠此職能範疇為臨床需要關注的議題之一。

研究指出，世界各國的民眾都存有失眠與睡眠困擾的盛行率。研究也發現精神疾病患者經常發生睡眠問題，特別是精神分裂症、憂鬱症患者(Silva, 2006)。睡眠困擾惡化民眾的生活品質，探討健康人與精神疾病患者的睡眠困擾情形，可作為促進健康、提升生活品質、預防疾病惡化及管理疾病的基礎，也作為臨床治療策略的參考。

神經疾患生活品質成效計劃（Quality of Life in neurological Disorders measures, NEUROQOL）為一項由美國國家神經疾病暨中風研究院（National Institute of

Neurological Disorders and Stroke, NINDS）資助的大型計畫，期盼開發用以評估成人和兒童健康相關生活品質（HQRL）的心理計量評估工具。神經疾患生活品質成效計劃

（NEUROQOL），以嚴謹的資料收集發展試題庫（Item pool），並以現代測驗理論（IRT）

進行分析校準，以形成最終的試題庫和量表，為一組強而有力且以自我陳述為測量方式的臨床評估工具(National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS),

September 2010; Nowinski et al., 2009)。神經疾患生活品質成效計劃之睡眠困擾量表

（NEUROQOL Sleep Disturbance Scale, NEUROQOL-SD）為NEUROQOL所發展之其中

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2

一項量表，用以評估睡眠困擾情形。

作者期盼能效法NEUROQOL小組，驗證NEUROQOL-SD-C應用於台灣社區精神疾病患者與社區一般健康人的心理計量品質。期望此量表合適於精神科學試驗研究和臨床工作中使用，反應臨床研究者所需，提升在不同疾病臨床試驗結果的方便比較性。

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第貳章、文獻回顧第一節、睡眠

人的一生約有1/3的時間花在睡眠上。睡眠是人類的基本生理需求，睡眠是生理行為上自然且定期的休息狀態，是所有生物生活節律型態中的一部分(Roffwarg, Muzio, &

Dement, 1966)。睡眠指一個人處在對外在環境無意識的狀態，但可在受到知覺刺激後醒來的過程。睡眠具有恢復能量及維持人體正常生理之功能，為促進健康及發揮最佳身心功能的必要條件之一(王偲潔 & 林大豐, 2006)。

Rechtschaffen和Kales系統(Rechtschaffen & Kales, 1973)將睡眠週期（Sleep Cycle）區分成三個時期（表一）：清醒狀態（Waking State）、非快速動眼期（Nonrapid Eye Movement, NREM）睡眠以及快速動眼期（Rapid Eye Movement, REM）睡眠。從多重睡眠檢查

（Polysomnographic）的角度記錄睡眠狀態，具有三項基本的量測參數，分別是腦電圖

（Electroencephalogram, EEG）、眼電圖（Electrooculogram, EOG）和肌電圖

（Electromyogram, EMG）。腦電圖（EEG）顯示腦波的活動，眼電圖（EOG）顯示神經的運動，而肌電圖（EMG）則顯示肌肉活動。作者於表一整理睡眠周期各階段特點比較，於以下段落說明。

清醒狀態（Waking State）的特點為EEG呈現的正弦波形（α波活性，8-12Hz）與低振幅不規則β波（13-35 Hz）混合，時而緩慢時而快速。清醒狀態的EOG出現眼瞼閃爍，

EMG出現一個相對較高的強直（Tonic）現象（表一）(J. Monti & Monti, 2008; Roffwarg et al., 1966)。

非快速動眼期（Nonrapid Eye Movement, NREM）睡眠時的動作較少，多為躺著不動且眼睛闔閉，此時期給予感覺輸入（如：光線和噪音），不再產生行為反應。傳統將 NREM睡眠區分成四個階段：第一階段：入睡，抗地心的肌肉明顯放鬆，EOG呈現緩慢

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及顯著地水平眼球運動。EEG呈現α波活性取代相對較低的電壓波（50〜70μV），且伴隨顯著的θ波的活動（4-7Hz）。當不受干擾，第一階段的NREM睡眠在一個晚上只會持續幾分鐘。第二階段：睡眠紡錘波（Sleep Spindles）和K-complexes。此階段存在的睡眠紡錘波為簡短且陣發型的節奏梭形波，頻率為12-14Hz，持續時間至少0.5秒。而

K-complexes為相對高振幅電位的負向尖波，緊跟一個正向尖波組成，總時間不超過0.5 秒。NREM睡眠第二階段的紡錘波和K-complexes通常自然產生。第三與第四階段NREM 的睡眠，此兩階段的特點為存在緩慢高振幅波，δ波頻率為1-2Hz或更慢，振幅為75μV 或更大。如果包含至少20％但不超過50％的δ波活動，列為第3階段。如果超過50％δ波活動，則列為第4階段。第三及第四階段的NREM睡眠也被稱為慢波睡眠（Slow Wave Sleep），即為淺睡期睡眠（表一）(J. Monti & Monti, 2008; Roffwarg et al., 1966)。

快速動眼期（Rapid Eye Movement, REM）睡眠整體更顯放鬆，比非快速動眼期

（NREM）睡眠時期更沒有反應。每隔一段時間，眼瞼緊閉下的眼睛會快速移動。如果這時候清醒，會認為自己是在做夢。此睡眠時期的多重睡眠檢查（Polysomnographic）

特點為，EEG存在低電壓混合頻率的活動，與NREM睡眠的第一階段極為相似，可經常觀察到連同陣陣的鋸齒狀波（θ波活性，4-7Hz）。此時期肌肉處於完全放鬆狀態，然而在單位EMG追蹤下，仍可發現週期間斷的肌肉顫動（表一）(J. Monti & Monti, 2008;

Roffwarg et al., 1966)。

正常的睡眠呈現4-5個睡眠週期（Sleep Cycle）交替循環出現，從REM睡眠的一開始到下一個REM睡眠開始定義為一個睡眠週期（Sleep Cycle）。一個完整睡眠週期所需時間約90分鐘(J. Monti & Monti, 2008; Roffwarg et al., 1966)。一個典型8小時的睡眠夜晚，約有5-6個REM睡眠的循環。第一個REM睡眠約在入睡的90分鐘後出現。REM睡眠通常銜接在第二階段NREM睡眠之後發生。第四階段NREM睡眠和REM睡眠在整體睡眠

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上呈現分佈差異，第四階段NREM睡眠呈現於夜晚初期，而REM睡眠呈現於夜晚中後期

（圖一）。

成人每晚7到8小時的睡眠中，約花費20-28％的睡眠時間於REM睡眠，4-5％在NREM 睡眠的第一階段，46-50％於NREM睡眠的第二階段，6-8％於NREM睡眠的第三階段和 10-16％於NREM睡眠的第四階段。相同年齡範圍的男性和女性，在睡眠階段所呈現的量分布並沒有顯著差異(J. Monti & Monti, 2008)。

第二節、睡眠與職能

職能（Occupation）定義為日常反映文化價值的活動，提供生活的結構性與個人意涵，這些活動滿足人類自我照顧、享樂感和社會參與的需求(Elizabeth, Ellen, & Boyt, 2003)。職能為目標導向的追求活動，通常是長時間延續的表現意義並涉及多項任務的活動(Carolyn, Baum, & Bass-Haugen, 2005)。人類需多數時間從事相關休息與睡眠的活動，睡眠既是人類基本的生理需求，也為人類的職能活動。

2008年底，美國職能治療期刊最新出版的「職能治療執業參考架構：範疇與過程」

（Occupation Therapy Practice, Framework： Domain &Process, OTPF）第二版(American Occupational Therapy Association, 2008a)，書中將休息與睡眠（Rest and Sleep）於日常生活活動（Activities of Daily Living, ADL）範疇獨立出來，正式地將休息與睡眠視為獨立的職能範疇，成為八項職能範疇（Areas of occupation），分別為日常生活活動（Activities of Daily Living, ADL）、工具性日常生活活動（Instrumental Activities of Daily Living, IADL）、休息與睡眠（Rest and Sleep）、教育（Education）、工作（Work）、遊戲（Play）、

休閒（Leisure）以及社交參與（Social Participation） (American Occupational Therapy Association, 2008b) （圖二）。

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休息與睡眠的職能範疇，包含了充分休息與睡眠相關的活動，以支持參與其他職能範疇的健康動力。休息與睡眠的職能範疇分成以下：休息（Rest）、睡眠（Sleep）、睡眠準備（Sleep Preparation）與睡眠參與（Sleep Participation）。

休息（Rest）定義為安靜和輕鬆不費力的行為動作，中斷生理與心理的活動以處於放鬆狀態。休息包括1.確認需要休息、2.減少參與負荷性的生理、心理或社會活動、以及3.從事放鬆或其他能恢復精力、平靜及使重新關注參與的方式。睡眠（Sleep）定義為在參與物理和社會環境中，一系列致使進入睡眠、保持睡眠以及透過參與睡眠以確保健康和安全的活動。睡眠準備（Sleep Preparation）定義（1）參與為自己準備舒適休息的規律活動，如：梳理和脫衣服、閱讀或聽音樂入睡、向他人說晚安或祈禱和冥想；確認一天睡眠的時間和所需的睡眠時間長度或是喚醒所需的時間，以及建立睡眠模式以支持成長和健康（模式往往因個人和文化而定）。（2）為無意識階段的物理環境準備，如：

鋪床或睡覺的空間、確認溫暖或涼爽、設置鬧鐘和確保家庭安全，如：鎖門、關窗戶或窗簾與關閉電子用品或燈光。睡眠參與（Sleep Participation）定義為照顧個人的睡眠需求，如：確保睡眠開始、打盹、做夢、維持睡眠狀態而不受干擾的睡眠終止活動、夜間如廁需求或補充水分。協調在自我需求和其他社會環境要求，如：餵母乳、睡覺期間為家庭等監控舒適性和安全性等。與分享睡眠空間的人事物互動，如：兒童或伴侶、夜晚提供的照顧。

睡眠與日常生活的每一個方面息息相關。睡眠品質為生理及心理安適狀態的指標，

也指出睡眠品質對一個人的健康、幸福和效率感覺相當重要(Lin et al., 2006)。睡眠影響人的健康和功能狀態，特別是自我覺察的疲憊感(Briones et al., 1996)。相關研究指出良好的睡眠指標包含睡眠潛伏期短、夜裡醒來少、總睡眠時數長、睡眠身體動作少、且醒來有充分休息感(Kim, Uchiyama, Okawa, Liu, & Ogihara, 2000)。不良的睡眠品質是許多

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生理與心理疾病的重要徵兆(Daniel J. Buysse. Charles F. Reynolds Ill, 1989)。美國職能治療期刊最新出版的「職能治療執業參考架構：範疇與過程」（Occupation Therapy Practice, Framework： Domain &Process, OTPF）第二版(American Occupational Therapy Association, 2008a)，書中正式將休息與睡眠於獨立出來，視為獨立的職能範疇，代表職能治療專業關注休息與睡眠此職能範疇，也視休息與睡眠此職能範疇為臨床需要關注的議題之一。

第三節、失眠與睡眠困擾

失眠（Insomnia）影響健康，是醫療專業重視的議題之一。美國精神醫學協會

（American Psychiatric Association, APA）出版的「精神疾病診斷與統計手冊」第四版

（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV）(American Psychiatric Association, 1994) 定義失眠有：難以睡著（Difficulty Initiating Sleep, DIS）、難以維持睡眠（Difficulty Maintaining Sleep, DMS）以及精神沒恢復（Nonrestorative Sleep, NRS）

三種症狀。

睡眠困擾不僅影響我們的健康和幸福，也影響生活品質(J. Monti & Monti, 2008)。美國國家衛生研究院（National Institute of Health, NIH）發展一套個案自評成效評量資訊系統（Patient Reported Outcome Measurement Information System, PROMIS），為一組能讓受試個案自我評量其生理、心理與社會之健康狀態的系統性評估工具，具有極高的信度與效度。其中定義睡眠困擾（Sleep Disturbance）為：自我陳述睡眠的睡眠品質、睡眠深度以及睡眠帶來的恢復感與相關知覺感受。睡眠困擾包括入睡或維持睡眠的困難，以及睡眠充足度與滿意度的看法。睡眠困擾並不聚焦於特定的睡眠疾病症狀或主觀睡眠的估計量（如：睡眠量等）(PROMIS Team)。

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成人平均的睡眠時數約為6至8.5小時，約10％的成人多餘9小時，而約5％成人的睡眠少於6小時(Dines-Kalinowski, 2002)。睡眠的變化可視為預測健康與生命長短的重要指標之一，研究指出睡眠時數大於9小時或小於6小時的成人，其死亡率是睡足7-8小時成人的1.7倍(Wingard & Berkman, 1983)。

世界各國的部分民眾，都曾有失眠與睡眠困擾的經驗。一項由美國全國性的電話普查，發現約25％的民眾曾有失眠症狀，而約有9％的民眾經常存在失眠症狀(Ancoli-Israel

& Roth, 1999)。法國研究12778位民眾，發現約29％的民眾一週內至少有3天出現失眠症狀，其中有57％的民眾出現難以睡著（DIS）的症狀、43％的民眾出現難以維持睡眠（DMS）

的症狀以及41％的民眾出現精神沒恢復（NRS）的症狀(Leger, Guilleminault, Dreyfus, Delahaye, & Paillard, 2000)。芬蘭研究982位18歲以上民眾，發現約37.6％的民眾一週內至少有3天出現失眠症狀，其中有11.9％的民眾出現難以睡著（DIS）的症狀、31.6％的民眾出現難以維持睡眠（DMS）的症狀、11.0％的民眾出現太早起（EMA）的症狀以及 7.9％的民眾出現精神沒恢復（NRS）的症狀(Ohayon & Partinen, 2002)。

亞洲國家的民眾也有失眠與睡眠困擾的現象。韓國以電話普查研究3719位15歲以上民眾，發現約17％的民眾指出一週內至少有3天出現失眠症狀，其中有4.0％的民眾出現難以睡著（DIS）的症狀、11.5％的民眾出現難以維持睡眠（DMS）的症狀、1.8％的民眾出現太早起（EMA）的症狀以及4.7％的民眾出現精神沒恢復（NRS）的症狀(Ohayona

& Hong, 2002)。而日本研究3030位民眾，發現約有21.4％的民眾盛行失眠與睡眠困擾的問題，其中有8.3％的民眾出現難以睡著（DIS）的症狀、15.0％的民眾出現難以維持睡眠（DMS）的症狀以及8.0％的民眾出現太早起（EMA）的症狀(Kim et al., 2000)。

台灣全國性普查36,743位18歲以上的民眾，發現約25.5％的民眾有失眠症狀，其中有14.6％的民眾出現難以睡著（DIS）的症狀、13.4％的民眾出現難以維持睡眠（DMS）

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的症狀、13.9％的民眾出現太早起（EMA）的症狀，顯示台灣民眾以難以睡著（DIS）

失眠症狀最為盛行。以不同年齡層區分台灣民眾失眠症狀的盛行率，18-39歲的民眾有 13.9％出現失眠症狀、40-59歲的民眾有24.3％出現失眠症狀、≧60歲的民眾有44.3％出現失眠症狀，顯示台灣民眾隨年紀增長，失眠症狀更為盛行。以不同性別區分台灣民眾失眠症狀的盛行率，18-39歲的男性有12％出現失眠症狀、40-59歲的男性有21.5％出現失眠症狀、≧60歲的男性有40.8％出現失眠症狀；18-39歲的女性有15.3％出現失眠症狀、40-59歲的女性有27％出現失眠症狀、≧60歲的女性有47.7％出現失眠症狀，顯示台灣女性的失眠盛行率較台灣男性高(Kao, Huang, Wang, & Tsai, 2008)。北台灣（2005）研究5078位20-59歲女性，發現約29.5％的北台灣女性出現難以睡著（DIS）的失眠症狀、

38.17％的北台灣女性出現難以維持睡眠（DMS）的失眠症狀以及26.02％的北台灣女性出現太早起（EMA）的失眠症狀，此研究顯示了部分台灣民眾有不同型態的睡眠困擾(Kao et al., 2008)。以上研究與比較也顯示睡眠存在文化及種族的差異性，年齡與性別的不同呈現不同型態之失眠症狀。

LeBlanc等學者於2009年整理研究者最常假設影響睡眠的因子包括：人口學因子

（Demographic Factors）：如：年紀、性別與獨居等，家族/遺傳性因子（Familial/Heredi- tary Conditions）：如：家族或個人失眠史等。心理因子（Psychological Factors）：如：

焦慮、憂鬱與個人特質等。生理與生活型態因子（Physiological and Lifestyle Factors）：

如：清醒度與抽菸等。不預期之生活事件與壓力事件（Precipitating Factors Include Stress- ful Life Events）：如：離婚等。健康相關心理因子（Psychological and Health-Related Factors）：疼痛與精神健康問題等。維持因子與錯誤睡眠習慣（Maintaining Factors Include Maladaptive Sleep Habits）：如：長時間在床上活動、小睡習慣與慢性用藥等。並以此架構長期追蹤研究加拿大魁北克的464位一般民眾一年，發現約30.7％的民眾一年後出現

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失眠症狀，而最重要的相關因子為心理因子與健康相關心理因子，負向生活事件與壓力事件也短暫影響與其相關(LeBlanc et al., 2009)。因此，本研究除了收集生活中相關睡眠的質性資料外，收斂效度的成效評量選擇心理與健康相關因子的評估工具作為參考基準。

睡眠型態隨著生命階段轉變而改變，隨著年齡越大，年長者睡眠的質與量卻相對減少。50歲以後，非快速動眼期（NREM）睡眠的第四階段會快速減少成原來的一半，第一階段與第二階段的NREM睡眠，淺眠狀況則相對增加。而快速動眼期睡眠（REM）在整個睡眠周期的比率也會變小，以致於不易入睡。量的方面，老人每日仍約睡6至7個小時，然而睡眠卻淺化，以致實質獲得的睡眠時間較少且睡眠品質較差(Khan-Hudson &

Alessi, 2008; Lin, Su, & Mei-Chang, 2003)。研究也發現約有58％的老人出現間斷性的睡眠問題，42％的老人出現持續性的睡眠問題，睡眠問題也是老年憂鬱的預測因子之一 (Sateia, 2009)。國內調查發現，約49-69.3％的老人自覺睡眠現況差，並以睡眠潛伏期增長導致難以入睡的問題最為嚴重。以匹茲堡睡眠品質量表（PSQI）研究調查社區老人睡眠品質，發現有38.8％的老人睡眠品質差（CPSQI＞5分）(Lin et al., 2006; Sateia, 2009)。

台灣以中文版匹茲堡睡眠品質量表（CPSQI）調查居住養護機構的老人，發現高達69.3

％養護機構的老人睡眠品質差（CPSQI＞5分），59％養護機構的老人對睡眠品質不滿意(Lin et al., 2003)。另一個研究台灣社區老人睡眠品質的文獻，以中文版匹茲堡睡眠品質量表（CPSQI）調查116名台灣社區老人的睡眠品質，結果顯示38.8％的社區老人睡眠品質差，社區老人的睡眠品質平均得分為5.48±4.08分，約25.8％的社區老人對睡眠品質感到不滿意。約有21.6％的社區老人過去一個月曾使用安眠藥來解決睡眠困擾與失眠問題，身體症狀的睡眠困擾則以夜尿、疼痛與手腳麻刺最常見。台灣社區老人的生活習慣中，有午睡習慣者其睡眠品質較佳。而慢性病總數、身體症狀睡眠困擾、自覺健康狀態

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以及有無午睡習慣，都與睡眠品質呈現顯著地相關性，可以解釋睡眠品質39.4％的變異量，其中以「自覺健康狀態」的解釋力最高。Logistic 多變項迴歸分析發現，罹患多餘1 種慢性病的社區老人，其發生睡眠品質差的機率是罹患0至1種慢性病社區老人的2.93 倍；而有身體症狀睡眠困擾的社區老人，其發生睡眠品質差的機率是沒有身體症狀睡眠困擾社區老人的2.31倍(Lin et al., 2006)。以上研究與比較顯示，老人睡眠型態改變，因此本研究予以排除。

第四節、精神疾病患者的睡眠問題

精神疾病患者經常發生睡眠問題，特別是精神分裂症與憂鬱症患者。失眠為精神疾病患者最常見的睡眠問題(Silva, 2006)，失眠與睡眠問題影響了精神疾病患者的生活品質 (Chiang et al., 2009)。許多文獻研究了睡眠問題的多面向，也探討不同精神疾病診斷族群的睡眠問題，其中包含了精神分裂症族群、憂鬱症與其它精神病患者(LeBlanc et al., 2009)。以下分別探討不同診斷族群之睡眠相關情形：

1. 精神分裂症（Schizophrenia）

多數研究指出精神分裂症患者呈現較短的慢波睡眠（Slow Wave Sleep）以及較短的快速動眼期睡眠的潛伏期（REM Sleep Latency），但快速動眼期睡眠的潛伏期長度（REM Sleep Duration）不變(Hofstetter & Mayeda, 2008; J. M. Monti & Monti, 2005)。大多數的精神分裂症患者在急性症狀躁動期產生睡眠困擾而影響睡眠，並可能持續數天，然而除了急性期的精神分裂症患者，睡眠問題仍困擾著半數以上的慢性期與非急性期的精神分裂症患者(Hofstetter & Mayeda, 2008)。一篇2005年文獻回顧精神分裂症的睡眠困擾相關研究，總結精神分裂症患者無關急性期、慢性期或是否接受藥物治療下，在起始睡眠與持續性失眠問題上皆呈現相同睡眠問題表徵(J. M. Monti & Monti, 2005)，甚至有學者大膽

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提出睡眠疾病是精神分裂症患者的疾病內在表徵（Intrinsic Feature）(Chouinard et al., 2004)，表示精神分裂症患者即使擁有最佳的精神症狀治療，仍可能有嚴重和持續的睡眠問題(Hofstetter & Mayeda, 2008)。

睡眠不佳惡化精神分裂症患者的生活品質。一篇探討主觀睡眠品質與生活品質的研究，以145位精神分裂症患者進行全面性的評估與標準化測量，資料收集有症狀嚴重度、

藥物不良反應、情緒壓力、生活品質與睡眠品質（以匹茲堡睡眠品質量表測量）等。結果發現，主觀睡眠品質差的精神分裂症患者，主觀生活品質平均得分在所有範疇皆顯示較低，他們比主觀睡眠品質好的患者更感到沮喪和壓力，且伴隨更多的藥物不良反應 (Ritsner, Kurs, Ponizovsky, & Hadjez, 2004)。香港與北京合作配對研究255位穩定門診的精神分裂症患者，同樣發現36％的精神分裂症患者過去一年內出現過失眠症狀，21.2％

的精神分裂症患者出現難以睡著（DIS）的失眠症狀、23.6％的精神分裂症患者出現難以維持睡眠（DMS）的失眠症狀、而11.9％的精神分裂症患者出現太早起（EMA）的失眠症狀。且此研究同樣發現，睡眠品質差的精神分裂症患者，生活品質各層面分數皆比睡眠品質正常的患者差(Xiang et al., 2009)。

2. 憂鬱症（Depression）

睡眠困擾為情緒障礙疾病的特質之一。美國精神醫學協會（American Psychiatric Association, APA）出版的「精神疾病診斷與統計手冊」第四版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV）(American Psychiatric Association, 1994)，診斷重鬱症（Major Depression Disorder）的標準包括失眠（Insomnia）或嗜睡（Hypersomnia）等症狀。重鬱症最常見的睡眠困擾為失眠症狀(Caliyurt, 2008)。大多數憂鬱患者經歷失眠症狀，包括有入睡困難或經常想睡；另一小部分的憂鬱患者則是睡眠過量。憂鬱症患者的多重睡眠檢查（Polysomnographic），最常見的研究發現包括：持續的睡眠困擾、睡

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眠周期的第三及第四階段減少、快速動眼睡眠期的潛伏期（REM Sleep Latency）減少、

慢波睡眠（Slow Wave Sleep）減少、睡眠中的快速動眼期（REM）比率增加以及片段性快速動眼期活動增加(Caliyurt, 2008; Sateia, 2009)。多數研究一致地呈現，失眠與失眠症狀為產生憂鬱症狀的重要危險因子(Caliyurt, 2008)。英國研究大於2000位的個案，追蹤 12個月，發現失眠為憂鬱及焦慮的危險因子，risk ratio分別為2.71及2.28。瑞士流行病學長期追蹤研究發現，新發病的憂鬱個案有17-50％將伴隨長期失眠（Predictive odds ratios of 1.6-1.9）(Sateia, 2009)。英國以98位非臨床受試者，調查受試者的焦慮、憂鬱狀態及主觀睡眠情形，發現焦慮與主觀睡眠時間不足較為相關，而憂鬱與睡眠滿意度不佳較為相關(Mayers, Grabau, Campbell, & Baldwin, 2009)。

3. 躁鬱症（Anxiety Disorder）與雙極性情感性疾患（Bipolar Disorder）

挪威多年研究了大於85000位健康成人，調查起始點有失眠問題的受試者，發現長期的睡眠問題為罹患躁鬱症的影響因子，也為罹患憂鬱症的影響因子(Sateia, 2009)。躁鬱症患者經常伴隨睡眠中斷的問題，而伴隨睡眠問題的躁鬱症患者，其生活品質受損。

睡眠問題的治療方法，在某些躁鬱症患者身上已被證實能同改善睡眠和躁鬱症狀(Ebben

& Spielman, 2008)。美國國家衛生研究院（NIH）一項研究計劃的初探2024位雙極性情感性疾患，發現32％的個案睡眠低於6小時（Short Sleeper, SS）、38％的個案睡眠介於 6.5-8.5小時（Normal Sleeper, NS）以及23％的個案睡眠大於9小時（Long Sleeper, LS）。

而睡眠低於6小時（SS）組的個案與睡眠介於6.5-8.5小時（NS）組的個案相比，睡眠低於6小時（SS）的個案呈現較高的情緒起伏、發病年齡早、生活功能差以及較低的生活品質。如果拿SS組、LS組與NS組相比，SS組與LS組兩組皆呈現較憂鬱的症狀、較低的生活功能與生活品質(Gruber et al., 2009)。

探討精神疾病患者的睡眠問題與睡眠品質可作為促進健康、預防疾病惡化及管理疾

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病的基礎，也作為治療策略的參考。因此本研究探討精神疾病患者與一般健康人的睡眠困擾情形。

第五節、神經疾患生活品質成效計劃

世界衛生組織（World Health Organization, WHO）於1991年將生活品質（Quality of Life, QOL）定義為「個人在所生活的文化價值體系中所感受到的程度，這種感受與個人的目標、期望、標準與關注等方面有關，包括個人的生理健康、心理狀態、獨立程度、

社會關係、個人信念以及環境等六大方面」(WHOQOL Group, 1993)，在了解且定義生活品質對人類的重要性後，世界衛生組織蓬勃推廣生活品質的健康概念，也積極發展評估工具。健康相關生活品質（Health-Related Quality of Life, HRQL）是一個多層次的架構，也是臨床照護和臨床試驗重要的結果指標。健康相關生活品質的架構通常適用於病人（Ill Populations），此概念與架構描述了個人對生理健康、心理健康、環境及社會關係的自我評價，喚起了跨越領域的全人主義意識（Holism），如社會和情感的功能、特定疾病症狀和身體限制的經驗以及個人一般的人生觀，而非僅關注於疾病本身(Perez et al., 2007; 劉依鷺, 熊秉荃, & 曾雯琦, 2006)。

神經疾患生活品質成效計劃（Quality of Life in neurological Disorders measures, NEUROQOL）為一項由美國國家神經疾病暨中風研究院（National Institute of

Neurological Disorders and Stroke, NINDS）資助的大型計畫，期盼開發成人和兒童與健康相關生活品質（HQRL）相關的臨床心理計量評估工具。NEUROQOL是一組由受試者自我陳述的評量工具，用以評估成人和兒童神經系統疾病的健康相關生活品質

（HRQL）。工具發展透過多機構（Multisite）合作，為患有神經系統疾病的個案，如：

中風（Stroke）、多發性硬化症（Multiple Sclerosis）、肌萎縮性側索硬化症（Amyotrophic

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lateral sclerosis），帕金森氏症（Parkinson’s Disease）、癲癇（Epilepsy）與肌肉萎縮症

（Muscular Dystrophy），構建一個良好心理計量品質及相關臨床的健康相關生活品質

（HRQL）評估測量工具系統(Miller et al., 2005; National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), September 2010; Neuro-QOL Team; Nowinski et al., 2009;

Perez et al., 2007)。

NEUROQOL將能跨越評估慢性成人和小兒神經性疾病生活品質的試題，發展評估核心症狀的試題庫（Item Bank），並發展補充性問題或模組，以關注目標疾病或亞群患者健康相關生活品質（HRQL）的量表（Scales）組成，與一般性評估工具一致地關注疾病相關的問題，評估選定疾病族群最相關的範疇(Miller et al., 2005; National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), September 2010; Neuro-QOL Team; Nowinski et al., 2009; Perez et al., 2007)。

NEUROQOL評估工具的發展，使得相同疾病及跨越疾病能進行比較，能於神經學臨床試驗和臨床工作中使用，能反應臨床研究者所需以及提升在不同疾病臨床試驗結果的方便比較性。未來並期盼建立一個可以公開取得、適應性強且可持續使用的系統，提供臨床研究人員公開取用的試題庫和發展電腦適性化測驗（computerized adaptive testing, CAT） (National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), September 2010;

Nowinski et al., 2009)。

NEUROQOL所包含的健康相關生活品質（HRQL）範疇透過多種來源建立，包括廣泛的文獻回顧、線上的資料收集（on-line Request for Information, RFI）、兩階段深入進行的專家共識調查（N=44和N=89人）、患者及照顧者的焦點團體（N=11個）以及個別與患者和法定代理人訪談（N=63人）。最終決定成人方面包含有17個健康相關生活品質

（HRQL）的向度，孩童包含11個。將向度分為生理（Physical）、心理（Mental）與社

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會（Social）三個範疇，其中生理範疇又次分為功能/健康與症狀，心理範疇又次分為情緒健康與認知健康。睡眠屬於生理範疇的次範疇(National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), September 2010)。

試題的建立，以文獻回顧、病人焦點團體、專家提議、現行已存題目及新寫的題目而選入，經由多重步驟的候選試題審查、專家討論、認知測試及二次分析的反覆過程，

能確保NEUROQOL量表試題的相關性、可譯性、清晰性與涵蓋內容的全面性，由此產生的試題庫（Item Pool）進行現代測驗理論（IRT）的分析校準，並進行相關翻譯程序後（英語及西班牙語），以形成最終的試題庫和量表（圖三）(National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), September 2010; Nowinski et al., 2009)。

神經疾患生活品質成效計劃（NEUROQOL）於成人健康相關生活品質（HRQL）已開發14個評估量表(National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), September 2010)，其中一項評估量表為睡眠困擾量表（Sleep Disturbance Scale），將於下節文獻回顧一併介紹。

第六節、睡眠評估工具

相關睡眠的評估工具十分廣泛，作者以睡眠、生活品質、職能治療、量表問卷等內容關鍵字以聯集方式交叉搜尋文獻後（表二），針對幾個最常使用的主觀、客觀睡眠評估工具進行比較。作者於表三統整常見主觀睡眠評估工具之比較，將於下段落說明。

一、客觀睡眠評估工具：

多重睡眠檢查（Polysomnographic）：如前文所提及的多重睡眠檢查，是結合腦電圖（Electroencephalogram, EEG）、眼電圖（Electrooculogram, EOG）、肌電圖

（Electromyogram, EMG）、鼻及口腔的呼吸氣流、胸腹部肌肉動活動和血氧飽和濃度

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監測的一項多重檢查。此項檢查個案需整夜睡在生理實驗室，藉由上述精密的電生理儀器，在睡夢中連續觀察記錄。察覺個案白天看不到的睡眠疾病現象，尋找發生睡眠困擾的相關原因，是了解睡眠困擾的重要儀器(Liu, Chou, & Hsieh, 2009; J. Monti & Monti, 2008)。

睡眠活動紀錄器（Actigraphy）：睡眠活動紀錄器又稱作腕動計，外型像手錶的儀器，如同手錶戴在手腕上，使用加速度感測器感應身體動作的變化，依設定的時間，如每隔2秒或60秒，記錄手腕的活動，客觀的測量活動、睡眠及休息的周期變化，以及一天中真正睡覺的時間。此儀器除了洗澡外，必須24小時穿戴(Liu et al., 2009; J. Monti &

Monti, 2008)。

二、主觀睡眠評估工具（表三）：

1. 睡眠日誌（Sleep Diary）

睡眠日誌(Morin, 1993)常見於臨床使用。睡眠日誌用來檢視個案睡與醒的型態，包含入睡困難、持續睡眠及總休息時間，共11題，其內容包含：白天小寐的時間、有無吃安眠藥、吃多少劑量、幾點上床及幾點熄燈，關燈後多久入睡、夜間醒來幾次、夜間每一次醒來多久、早上幾點醒來、早上幾點起床，另有兩題選擇前一天的睡眠是比平常好或差，以及睡得安穩的情形(Liu et al., 2009; Morin, 1993; P. S. Tsai et al., 2005)。睡眠日誌每天只需花五分鐘即可填寫完成，有助於個案了解自己的睡眠型態，其內在一致性係數（Cronbach’s α值）為0.87，敏感度為92.3％，特異度為95.6％(Rogers, Caruso, & Aldrich, 1993)。

2. 視覺類比量尺（Visual Analogue Scales, VAS）

視覺類比量尺是主觀測量方法中最簡單且花費時間最少的一種。測量方法是以一條 10公分的水平直線，10分那端標示為「非常好」，0分那端標示為「非常差」，以0-10

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分提供受試者自行判斷自己的睡眠情形(Liu et al., 2009; P. S. Tsai et al., 2005)。然而，受試者如果無法掌握測試的原則，則無法獲得有價值的資料(McDowell, 2006)。

3. 艾波沃思嗜睡量表（The Epworth Sleepiness Scale, ESS）

此量表為學者Johns(Johns, 1991)發展用於評估受試者白天嗜睡的情形，評估受試者於日常生活中八個不同情境下的打瞌睡頻率來評量嗜睡情形，八個情境分別是坐著閱讀時、看電視時、在公眾場合安靜坐著時、坐車連續超過一小時、下午躺著休息時、坐著與人交談時、沒有喝酒的情況下在午餐後安靜坐著時、以及開車遇到交通問題而停下來數分鐘時。採用0-3分計分，0分表示從未打瞌睡、1分表示很少打瞌睡、2分表示一半以上打瞌睡、3分表示幾乎都會打瞌睡，總分為0到24分，所獲得分數越高表示打瞌睡的頻率越高(Johns, 1991; Liu et al., 2009; P. S. Tsai et al., 2005)。中文版艾波沃思嗜睡量表（The Chinese version of Epworth Sleepiness Scale,CESS）於2003年翻譯及檢測其心理計量品質，其再測信度為0.74、內在一致性係數（Cronbach’s α值）為0.81(N.-H. Chen et al., 2002)。

4. 失眠自我評估量表（Insomnia Self Assessment Inventory, ISAI）

失眠自我評估量表(World Health Organizion (WHO), 1998)：從「世界衛生組織」

（WHO）將睡眠問題納為工作重點之一後，於1998年與「國際精神衛生暨神經科學基金會」合擬了一份「睡眠與健康全球專案計畫」（Worldwide Project on Sleep and Health）

(World Health Organizion (WHO), 1998)，計畫重點之ㄧ是發展能適用於不同層級醫療工作所需的診斷系統與醫療指引，並建立標準化的問卷篩選工具以協助辨識睡眠問題，並於「睡眠與健康全球專案計畫」中提出「失眠自我評估量表」。此量表共13題，為受試者自我陳述的問卷，評量受試者過去四星期失眠情形的頻率，五點量尺，分別是從未、

很少、偶爾、經常、總是(Y. Y. Chen, 2010; Wei, 2007)。

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5. 雅典失眠量表（Athens Insomnia Scale, AIS）

雅典失眠量表(C. R. Soldatos, Dikeos, & Paparrigopoulos, 2000)為一份簡短的受試者自我評估工具，依據國際疾病分類（International Classification of Diseases, ICD）第十版 (World Health Organization, 1992)發展，設定標準且量化的睡眠困難題項，評量過去一個月來，每星期至少有三天的睡眠困擾。雅典失眠量表量表包含八個試題，包括入睡時間、

睡眠中斷、過早清醒、總睡眠時間、整體睡眠品質、白天的美好感、白天身心功能、以及白天嗜睡程度。四點量尺，分別為0-3分，總分最高24分。如果總得分4至5分，可列為潛在型的失眠；如果總得分等於或超過6分，則極可能罹患有失眠症(C. R. Soldatos et al., 2000)。此量表已被證實具有良好效度和診斷能力(C. R. Soldatos et al., 2000;

Constantin R. Soldatos, Dikeos, & Paparrigopoulos, 2003)。中文版雅典失眠量表（Chinese version of Athens Insomnia Scale, CAIS）於2009年翻譯且檢驗其心理計量品質，內在一致性係數（Cronbach’s α值）為0.84，再測信度為0.84，與失眠自我評估量表（ISAI） (World Health Organizion (WHO), 1998)的相關係數是0.76。中文版雅典失眠量表用於失眠症之篩檢，最合適的切分點分數為8分，敏感度為87.1％，特異度為78.8％。為快速篩檢失眠症的問卷，且具有良好信度與效度(Chiang et al., 2009)。

6. 匹茲堡睡眠品質量表（The Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）

匹茲堡睡眠品質量表(Buysse, Reynolds, Monk, Berman, & et al., 1989)是一份受試者自我陳述的問卷式量表，評估過去一個月時間的睡眠品質及睡眠量。問卷內容一共九題，其中第五題包含10個小題，整份問卷共有19題試題。依據試題內容，問卷採七個面向指標計分：主觀睡眠品質（Subjective Sleep Quality）、睡眠潛伏期（Sleep Latency）、

睡眠總時數（Sleep Duration）、習慣性睡眠效率（Habitual Sleep Efficiency）、睡眠困擾

（Sleep Disturbance）、安眠藥物之使用（Use of Sleeping Medication）以及日間功能失

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調（Daytime Dysfunction）。每項指標都有其特殊計分標準，使每項指標得分介於0至3 分，七個面向指標得分加總產生睡眠品質的全面性總分，總分範圍介於0至21分，得分越高代表睡眠品質越差。

7. 神經疾患生活品質成效計劃之睡眠困擾量表（NEUROQOL Sleep Disturbance Scale）

神經疾患生活品質成效計劃（NEUROQOL）對睡眠困擾範疇的定義為：「主觀感知睡眠品質、睡眠深度、睡眠帶來的恢復感、入睡或維持睡眠感到困難、以及感覺睡眠的滿足感與充足感」。神經疾患生活品質成效計劃之睡眠困擾量表（NEUROQOL-SD）為受試者自我評估過去七天內出現睡眠困擾情形的頻率，共八題。五點量尺，評分為從未

（Never）、很少（Rarely）、有時（Sometimes）、經常（Often）、總是（Always）。得分越高者，表示睡眠困擾情形越嚴重(Gershon et al., 2011; Neuro-QOL Team)。

回顧主觀睡眠評估工具發現（表三），睡眠日誌、艾波沃思嗜睡量表與雅典失眠量表評估目的與範疇不同。睡眠日誌目的檢視個案睡與醒的型態，且為問答題項難以量化；艾波沃思嗜睡量表目的評估受試者白天嗜睡情形，未能呈現主觀睡眠困擾的情形；

而雅典失眠量表目的依據ICD-10(World Health Organization, 1992)的設定標準篩檢失眠症患者，量表內容非探討主觀睡眠困擾情形。其中視覺類比量尺、失眠自我評估量表及匹茲堡睡眠品質量表的評估範疇，雖然包含主觀睡眠困擾情形但仍有其缺點。視覺類比量尺評量整體主觀睡眠情形，其自評之結果（單一分數）含括其他影響睡眠的考量因素；

失眠自我評估量表發展目的為協助辨識睡眠問題，評估過去四星期的失眠頻率，評量過去四星期的時間，對於臨床治療及擬定治療計畫而言顯得過長；而匹茲堡睡眠品質量表評估面向多元，非專一探討主觀睡眠困擾的情形。另外，失眠自我評估量表與匹茲堡睡眠品質量表的題數皆多於NEUROQOL-SD，也只有NEUROQOL-SD以嚴謹的現代測驗理論（IRT）進行分析校準，發展試題庫。

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因此，與常見幾種主觀睡眠評估工具相比（表三），作者認為NEUROQOL-SD具備以下優點：一、以健康相關生活品質（HRQL）為理論架構，專一探討主觀睡眠困擾範疇。二、以嚴謹的現代測驗理論（IRT）進行分析校準，發展試題庫。三、量表試題題數少，方便臨床工作者使用。四、評估七天內的睡眠困擾情形，能幫助臨床工作者了解現階段個案的睡眠困擾情形，以擬定相關治療計畫，亦能作為成效評量的指標。故 NEUROQOL-SD為合適的主觀睡眠評估工具。

神經疾患生活品質成效計劃（NEUROQOL）的評估工具，目的為評估成人和兒童的健康相關生活品質（HRQL），文獻指出幾種證據支持精神疾病患者以自我陳述方式

（Self-Report）評量成效具信度與效度，如：比較精神疾病患者以自我陳述方式評量其生活品質和客觀觀察的生活品質，發現結果沒有很大差異，顯示神經認知的損傷不對自我陳述方式的成效評量造成很大影響(Hofstetter & Mayeda, 2008)。此外，多種以自我陳述作為評量方式的生活品質評估工具(許嘉純, 姚開屏, 胡海國, & 熊秉荃, 2005)與自我陳述方式自評相關睡眠情形的評估工具(Doi et al., 2000)，已於精神疾病患者上驗證其信度與效度。因此本研究期盼使用NEUROQOL-SD-C於精神疾病患者與一般健康人，建立其心理計量品質。

由於作者期盼能以自然方式測得精神疾病患者的睡眠情形，客觀測量睡眠之方式可能使受試者較難配合，因此本研究選用主觀睡眠評估工具的中文版雅典失眠量表與中文版匹茲堡睡眠品質量表，作為區辨健康人與精神疾病患者兩族群睡眠困擾的評估工具。

第七節、應用現代測驗理論（Item Response Theory）於評估工具之發展傳統測驗理論（Classical Test Theory）利用試題難度與試題鑑別度來說明試題的特性，多使用原始分數或其轉換後（如：線性轉換）的分數來說明受試個案的潛在特質（如：

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能力、憂鬱、焦慮等），會受到試題特性（如：難易度）的干擾。若以受試個案答對題目的百分比表示試題難度，試題鑑別度以高低分組通過百分比的差異，則以試題難度（答對的百分比）及試題鑑別度（高低分組通過百分比的差異）來說明試題的特性時，會受到樣本特性（如：受試個案能力）的干擾。由此可得知，測量之結果會受到試題特性（如：

試題難度）與樣本特性（如：受試個案能力）的影響，容易造成測量結果與實際結果之間的差異，顯然違反了科學測量的客觀（Objectivity）原則。此外，原始分數或其線性轉換並沒有等距（Interval）的特性，受試個案能力與試題難度無法確定是否存在於同一量尺上，若直接對兩者作比較，可能不具意義，嚴格而言不適用於參數統計(Chao, Wang,

& Yeh, 2007; Ko, 2009; 王文中, 1996; 余民寧, 2009)。

為了解決傳統測驗理論的問題，1950年代學者提出現代測驗理論（又稱：試題反應理論）。現代測驗理論主要是以個別試題的觀點來解釋測驗分數的涵義。受試個案在某一試題上的表現情形與其背後的潛在特質（或能力）之間具有某種關係存在，該關係可以透過一條連續性遞增的數學函數加以表示和詮釋，此數學函數稱作「試題特徵曲線」

（Item Charactieristic Curve）。因此，把不同能力的受試個案得分點連接起來所構成的曲線，便是不同能力的受試個案在某一測驗試題上的試題特徵曲線，而把各試題的試題特性曲線加總起來，便構成所謂的「測驗特徵曲線」（Test Characteristic Curve）。試題特徵曲線與測驗特徵曲線都是可用來解釋受試個案試題分數或測驗分數涵義的迴歸線

（Regression Line）(余民寧, 2009)。

現代測驗理論的假設有單向性及局部獨立，單向性指所有試題測得的特質與表徵應該是單一面向的，若以統計方式說明，則表示對全體受試個案而言，答對每試題的機率為統計依賴（Stastisc Dependence），表示每個試題間有關聯性，可測出某一特質或能力。

局部獨立表示此測驗可測得不同層級的能力表現，因此某一層級能力的受試個案答對每

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一題的機率應該互相統計獨立，以避免試題難度重複而無法有效對個案難度分級。因此，第一、能力高的受試個案完成（或答對）任何試題的機率越高；第二、任一受試個案答對簡單（閾值低）試題的機率要高於答對困難（閾值高）試題的機率。倘若潛在特質高低及試題閾值之間的關係未能滿足上述這種順序的特質，則無法量化此一潛在特質，變得沒有意義(Ko, 2009; 王文中, 1996)。

現代測驗理論具有下列特點是傳統測驗理論所沒有具備的(余民寧, 2009)：

1. 現代測驗理論所採用的試題參數（Item Parameters）（如：難度、鑑別度、猜測度等），是一種不受樣本能力影響的指標，具有樣本獨立性（Sample Free）。也就是說，這些參數的獲得不會因為所選出接受測驗受試個案能力分布的不同而造成差異。

2. 現代測驗理論能夠針對每位受試個案，提供個別差異的測量誤差指標，而非單一相同的測量標準誤，因此能夠精確地推估受試個案的能力估計值。

3. 現代測驗理論可經由適用的同質性試題組成的分測驗，測量估計出受試個案個人的能力，不受測驗試題影響，具有測驗獨立性（Test Free），並且對於不同受試個案間的分數亦可進行有意義的比較。

4. 現代測驗理論提出以試題訊息量（Item Information）及測驗訊息量（Test Information）

的概念，作為評定某項試題或整份測驗的測量準確性。

5. 現代測驗理論同時考慮受試個案的反應組型與試題參數等特性，因此，在估計個人能力時除了能夠提供一個較精確的估計值外，對於原始總分相同的受試個案也往往給予不同的能力估計值。

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6. 現代測驗理論所採用的適配性統計值（Statistic of Good-of-Git），可以提供測驗模式與資料間的適配度（Good-of-Fit）以及受試個案的反應是否非比尋常（unusual）

等參考指標。

7. 試題特徵曲線為羅吉斯（Logistic）分佈，具有難度參數、鑑別度參數與猜測參數三種參數，依參數數目可將試題反應函數分成三類，其中單參數又稱為羅序測驗分析模式（Rasch Measure Model）。

羅序測驗理論(Rasch, 1993)由丹麥數學家喬治-羅序在1960年提出，是個對數機率理論。羅序測驗分析模式強調個案在測驗上的表現，取決於個案的能力以及測驗試題的難易度(Chien & Bond, 2009)。將試題難度和受試個案的能力透過轉換，並以機率的數學模式來解釋兩者間的關係，使羅序測驗分析模式具有明確客觀性及等距的特性(Chao et al., 2007)。

羅序測驗分析模式將其值取對數值轉換後，再加以求取勝算比（Odd Ratio），其對數勝算子（Logit）則轉換為等距之量尺，將原先的順序資料（Ordinal Data）轉換為等距資料（Interval Data）。經由此運算，可產生試題難易度（Item Calibration Statistics）

以及適配性（Fit Statistics）統計數據，用以分析試題的反應模式以及難易度，因此可進行推論分析，並具有母數分析該有的特質(Clemson, 2009)。羅序測驗分析模式可將試題難度和個案能力置於同一基準線上，稱之為試題與個案配對圖（Item-Person Map），據此可檢視個別試題的難易度狀況以及個案能力的程度，作為是否需要增刪題目的參考。

羅序測驗分析模式分析所得之試題難易度結果，可用以做為臨床治療之依據，預測個案在臨床上有困難之能力，作為臨床介入處置之參考。試題適配性數據代表試題的反應形式是否與模式之假設吻合，若是符合，則測驗之試題形成一個單一建構內容

（Unidimension）(Chien & Bond, 2009; Hsu, 2007; Li, 2008)。

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第參章、研究目的

作者認為神經疾患生活品質成效計劃（NEUROQOL）架構良好，目的開發與臨床健康相關生活品質（HQRL）的評估工具，所有評估工具都經由嚴謹的試題審查與心理計量測試分析，能反應臨床研究者所需以及提升不同疾病臨床試驗結果的方便比較性。

與幾種常見的主觀睡眠評估工具相比，神經疾患生活品質成效計劃之睡眠困擾量表

（NEUROQOL-SD）具諸多優點，為適合評估睡眠困擾情形的量表。因此作者期盼能效法神經疾患生活品質成效計劃小組，以現代測驗理論之羅序測驗分析模式建立中文版神經疾患生活品質成效計劃之睡眠困擾量表（NEUROQOL-SD-C）的心理計量品質。本研究目的為：

1. 採用現代測驗理論之羅序測驗分析模式檢驗NEUROQOL-SD-C的心理計量品質。

2. 以NEUROQOL-SD-C檢視台灣精神疾病患者與健康人的睡眠情形。

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