臺中榮民總醫院員工心理諮商團體協談預約申請表
案號： 申請日期 年 月 日
個 人 基 本 資 料
申 請 機 關
（ 單 位 ）
申 請 人 數
男性： 人 女性： 人
平 均 年 齡 聯 絡 人 聯絡電話 （O） （其他）
第 二 聯 絡 人 聯絡電話 （O） （其他）
電子郵件信箱 期 望 約 談
時 間
第一考慮時 間
年 月 日，星期 、 時 分 第二考慮時
間
年 月 日，星期 、 時 分
團體協談經驗 □無 □我大約在 年 月 日曾與專業輔導人員協談過，此 為第 次
問 題 陳 述
問 題
類 型
1.□工作職場問題 2.□生活及心理健康問提 3□心理輔導相關 問題諮詢 4.其他（請簡要說明）
危 機 程 度 1.□輕度 （尚能承受） 2.□中度（干擾日常生活作席） 3.□重度
（嚴重影響生活及他人，須緊急處理）
問 題 陳 述
初 談 員
1.接受安排處理時間： 年 月 日 時 分 2.安排專業輔導員姓名：
3.安排時間：1.□第一考慮時間 2.□第二考慮時間 3.□其他 4.個人意見：
初談員簽名：
附註：申請人請填寫問題陳述以上資料
