環 球 科 技 大 學 當事人權利行使申請書
表單編號 ISMS-04-061 機密等級 敏感 版本 1.1
申 請 日 期 文件管制紀錄編號：
申 請 類 別 □查詢、閱覽 □複製本 □補充、更正
□停止蒐集、處理及利用 □刪除 □申訴 原 因 說 明
當事人基本資料
姓 名 聯 絡 電 話
聯 絡 地 址
法定代理人/監護人基本資料（非當事人申請時）
姓 名 聯 絡 電 話
申 請 人 簽 名 （非當事人申請時，應由法定代理人/監護人簽名）
選 擇 交 付 方 式
□親自領取 □郵寄方式(地址) □電子郵件(Email) □傳真(傳真號碼) 非親自領取時請於本欄書寫
備 註
1. 應同時出示足以證明身分之證件正本(如身分證、居留證、健保卡、
駕照、護照、學生證等)以供查驗，驗畢後即歸還。
2. 查詢、閱覽、複製本之申請於受理日起15日內回覆，延長期間不得超 過15日，並且將書面通知延長原因。
3. 補充、更正、刪除或停止蒐集、處理及利用之申請於受理日起30日內 回覆，延長期間不得超過30日，並且將延長原因以書面通知當事人。
4. 具有個資法第10條但書及第11條但書之特定要件時，將駁回申請，並 告知原因。
5. 對於查詢、閱覽、複製本之申請，得酌收成本費用。
處理情形（以下為受理單位填寫）
收 件 人 簽 章 核對當事人(法定代理人/監護人)身分：□ 正確 □不正確(亦即駁回申請) 是 否 延 長
回 覆 期 間
□無延長回覆期間
□延長回覆期間，延長 天。（延長原因： ） 審 核 意 見
准 駁 情 形 □核准申請
□駁回申請，（駁回原因：__________________________________）
主 管 簽 核
