表單內容
※問題類型 (可複選) (系統判定：
勾選第一至 第三問題描 述者，將歸 類為疑似保 護事件；勾 選第四至第 九問題描述 者，將歸類 為脆弱家庭)
□有遭受身體、性及精神暴力等不當對待情事。
□有兒童、少年、老人、身心障礙者監護或照顧不周情事。
□有兒童、少年、老人、身心障礙遭受其他不當對待。(參照保護 性事件通報表下拉選單)
□家庭經濟陷困需接受協助
□家庭支持系統變化需接受協助
□家庭關係衝突或疏離需接受協助
□兒少發展不利處境需接受協助
□家庭成員有不利處境需接受協助
□因個人生活適應困難需接受協助
通 報 者 / 來 電
轉介單 位
□一般通報
□網絡/責任通報(轉介)
○醫院 ○診所 ○衛政單位或衛生所(局) ○警政單位或少輔會
○社政單位 ○教育單位 ○勞政單位 ○司(軍)法機關○憲兵隊
○移民業務機關 ○民政單位 ○戶政單位○消防單位○急難紓 困(公所轉介案) ○113 專線
者 / 諮 詢 者
○1957 專線 ○1925 安心專線○男性關懷專線
※轉介 人員身
分
□醫事人員 □警察人員 □社政/社工人員 □教育人員 □保育人 員
□教保服務人員 □勞政人員 □司(軍)法人員 □移民業務相關人 員
□村（里）幹事 □村（里）長 □矯正人員 □戶政人員 □消防 人員
□公寓大廈管理服務人員□照顧服務員□社會福利、安置照護機 構人員
□就業服務機構及其從業人員□觀光業從業人員
□電子遊戲場業從業人員 □資訊休閒業從業人員
□其他：___________
※姓名 ※職稱 ※聯絡電
話
手機 市話
※ 單位名
稱
※受理單位是否需回復轉介人/單位：□是
□否
案 ※姓名 生日 年 月 性別 □男 □女
主 / 服 務 需 求 者
日
年齡
身分證字 號
◎居住地 址(完 整)
◎戶籍地 址(完 整)
※
聯絡電 話
手機：
市話:
就學狀 況
□未入學
□學生
○學前教育
○國小（○在學○輟學○畢業）就讀學校:請說明
○國中（○在學○輟學○畢業就讀學校:請說明
○高中（職）（○在學○休學○畢業）就讀學校:請說明
○大專以上（○在學○休學○畢業）就讀學校:請說明
□非學生
身心健 康狀況
□身心障礙：
□是:身心障礙證明或手冊：類/障別 等級：
□疑似身心障礙
□發展遲緩：□是□疑似發展遲緩
□重大傷病卡：病名
□其他：
□以上皆無
職業別
□專業人員 □技術員及助理專業人員 □事務支援人員
□服務及銷售工作人員 □農林漁牧業生產人員 □技藝有關工作 人員
□機械設備操作及組裝人員□基層技術工及勞力工 □軍人□公務 員□教師□家庭管理 □退休 □無工作 □不詳 □學生 □其他
（請說明：______）
家庭成 員 資料
(欄位不 足請自 行增加)
關
係 姓名 出生日期 身分證字號 就學/就業 身心狀況
重 要 關 係 者 (含
主 要 照 顧 者) (欄 位 不 足 可 自 行 增 加)
※姓名
生日
年 月 日
性別 □男 □女
年齡 身分證字號
※ 聯絡電 話
手機：
市話:
關係
□本人 □配偶 □子女 □父母
□鄰居 □同居 □祖父母 □手足
□親戚 □朋友□其他：請說明
◎居住地 址(完 整)
◎戶籍地 址(完 整)
職業別
□專業人員 □技術員及助理專業人員 □事務支援人員
□服務及銷售工作人員 □農林漁牧業生產人員 □技藝有關工作 人員
□機械設備操作及組裝人員□基層技術工及勞力工 □軍人 □家 庭管理 □退休 □無工作 □不詳 □學生 □其他（請說明：__
____）
身心健 □身心障礙：
康狀況 □發展遲緩：□是□疑似發展遲緩
□重大傷病卡：病名
□其他：
□以上皆無
族群/身分
(複選)
□家庭成員具新住民身分
□家庭成員具原住民身分
□其他（請說明：______________）
家庭結構 (單選)
□核心家庭
○夫婦家庭 ○夫婦及未婚子女 ○夫或(婦)及未婚子女(單親 家庭)
○夫婦及未成年子女及其子女(未成年小父母) ○未成年小父母及其子女
○未成年小父或母及其子女
□主幹家庭
○祖父母、父母及未婚子女 ○祖父母及未婚孫子女(隔代家庭)
○祖父母、父母及未成年孫子女及其子女(未成年小父母) ○祖父母、未成年孫子女及其子女(隔代家庭且為未成年小父 母)
○夫婦及已婚子女
□單人家庭
□其他家庭：
○同性伴侶家庭 ○同居家庭 ○手足家庭(成人手足同住)
○其他（請說明：______________）
同住人口
□實際同住人口計 人，其中有以下人口者請填寫
□ □學齡前兒童 人 □國中小學生 人
□ □65 歲以上 人 □65 歲以下身心障礙者 人
案主、服務 需求者自述 待協助問題
以文字紀錄方式
社工員/師 社會工作督導 單位主管
填表說明：
1.本表作為提供一般民眾、113 保護專線、1957 福利諮詢專線、男性關懷 專線、急難紓困(公所連結案)、加害人合併精神疾病個案社區追蹤(衛生 局) 、及其他(教育、勞政、警政、民政、醫療等體系)通報社會安全網使 用。
2.集中派案中心受理案件後，須進行初篩，透過各項介接資訊進行風險評 估，並排除錯誤通報、聯繫方式有誤、重複通報、非本轄案件及無服務需 求等案件後，再依案件類型派至家防中心、社福中心進行訪視調查。如已
確認案家為單一福利或特定福利需求，應「轉介其他單位」提供服務。
3.倘通報人/單位勾選需回復轉介人/單位，由受案社工以電話、電子信箱或 其他方式回復並簡要說明。
4.「※」為必填欄位、「◎」為擇一填寫欄位，如未填寫完整將無法完成通 報作業。
