103 學年度科技校院四年制及專科學校二年制日間部聯合登記分發委員會 系統登入通行碼補發切結書
申請編號：
考 生 姓 名 申 請 日 期 103年 月 日 考 生 聯 絡
電 話
日 ( ) 出 生 年 月 日
夜 ( ) 身分證統一編號
(或居留證統一證號) 考 生 手 機
號 碼
四技二專統一入學 測驗准考證號碼
國民身分證 (或居留證) 正面影本黏貼處
國民身分證 (或居留證) 反面影本黏貼處
本人因遺失通行碼，為能參加本學年度四技二專日間部聯合登記分發入學招生，特立本切 結書，申請系統登入之通行碼。本切結書所填各項資料均由本人親自書寫，所附國民身分 證(或居留證)正、反面影本亦確為本人所有，若經發現偽造不實，本人願負法律責任。
此致
103學年度四技二專日間部聯合登記分發委員會
考生簽名：
注意事項：
1.各項欄位請詳細書寫，國民身分證(或居留證)正、反面影本須清晰完整，否則恕不受 理；考生若無法如期完成申請（申請受理後須30分鐘作業時間），一律不得要求補救 措施。每人限申請乙次，並限以申請所得之通行碼，登入網路選填登記志願系統，新 申請之通行碼，請務必妥善保存。
2.以傳真方式申請，未依規定方式申請者，恕不受理。(傳真後，請以電話確認本委員會 已收到傳真)
3.本委員會傳真電話：(02)2773-8881、(02)2773-5633、(02)2773-1655、(02)2773-1722。
4.本委員會於收到傳真30分鐘內，將核發之「通行碼」回傳至考生手機。
5.本委員會電話：(02)2772-5333 分機211、215。
………以下內容考生請勿填寫………
收 件 日 期 回覆通行碼
回 覆 者 回覆日期
