附表十二
國立臺灣藝術大學
考 試 報 名 費 退 費 申 請 表
考試名稱
111 學年度碩士在職專班考試招生申請日期 年 月 日
姓 名 身分(居留)證號
聯絡電話 (日) (夜) (手機)
報名系統取得 繳費帳號(14 碼) 申請退費原因：
□溢繳報名費（不含重複報名者），退費金額新臺幣 元
□已繳報名費，但因報考資格不符，不予受理報名者，退費金額新臺幣 元
□已繳報名費，但因報名人數不足，暫不予招生，退費金額新臺幣_____________元
□全國達三級警戒，不同意系所考科調整方式者，退費金額新臺幣_____________元
□考生因確診、居家隔離、居家檢疫、自主健康管理因素無法到校應試者(需檢附相關證明)，退費金額新臺幣_______
______元
（若
提供 非考 生帳 戶， 請加 附撥 入者 身分 證正 反面 影本
）
考生 個人 帳戶
( 請擇 一填 寫
)
□ 郵局帳戶－局號：□□□□□□□ (含檢號)
戶名： 帳號：□□□□□□□ (含檢號)
□ 銀行帳戶－銀行代號：□□□ 戶名：
銀行名稱： 銀行 分行 帳號：□□□□□□□□□□□□□□（請靠左填寫）
此處浮貼「繳費憑證（收據或交明細表）正本」及帳戶「存摺正面影本」
國民身分(居留)證正面影本黏貼處 國民身分(居留)證背面影本黏貼處
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※ 申請退費方式：請於簡章規定期限內填寫本申請表，並檢具繳費憑證 ( 收據或交易明細表 ) 正 本、國民身分 ( 居留 ) 證正反面影本、個人帳戶存摺正面影本 ，郵寄至本校教務處註冊組，再統 籌一併辦理退費，逾期不予受理（以郵戳為憑）。
※ 繳費憑證（收據或交易明細表）正本遺失，得以存摺扣款紀錄影本替代。
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