全時 (G)
部分 工時 (G)g
全時 (H)
部分 工時(H)h
全時 (I)
部分 工時 (I)i
全時 (J)
部分 工時 (J)j
年 月
1 年 月 日 年 月 日
2 年 月 日 年 月 日
3 年 月 日 年 月 日
4 年 月 日 年 月 日
5 年 月 日 年 月 日
身障員工人 數______人
0 0 0 0 0 0 0 0
1.加權人數合計 ___________人 2.加權後實際人 數_________人(小數
點無條件捨去) 0 0
1.年資總合 _______ 年 2.平均工作年 資_____年
投保證號： 投保單位名稱：
職務內容
1.進用身心障礙員工人數計 人。
2.年資總合計 年。
3.身心障礙員工平均工作年資 年。
4.進用身心障礙員工加權人數計 人（依身心障礙者權益保障法第38條第6項規定：進用重度以上身心障礙者，每進用一人以二人核計 （重度1*2），部分 工時每進用二人以1人核計(輕度2人*0.5)合計、1人以0.5人核計(輕度1人*0.5) ）。
備註：表格若不敷使用，請自行新增欄位。
填表說明：
1.「身心障礙手冊字號」欄，係填寫身心障礙手冊或新制證明字號或身分證字號。
2.「公（勞）保加保日期」欄，請填寫申請獎勵之機關（構）為身心障礙員工加保公（勞）保之日期。惟身心障礙員工如係進入公司工作後才申請身心障礙手 冊或新制證明者，則以其初次領取身心障礙手冊或新制證明起計算工作年資。
3.員工（含身心障礙者）人數之計算，依身心障礙者權益保障法第38條規定辦理。不計入進用身心障礙者人數之身心障礙員工勿列入本名冊。
4.表列人員均以108年12月31日仍在職者為限。
（機 關 （構） 名 稱）進用身心障礙員工名冊［提送申請優、一、二等獎勵專用］
重度
（加權人數：全時1 人*2；部分工時1人
*0.5*2）
初次鑑定 年資 日 期
投 保 日 期 極重度
（加權人數：全時1 人*2；部分工時1人
*0.5*2）
輕度
(全時1人*1；部分工 時1人*0.5)
中度 (全時1人*1；部分
工時1人*0.5)
序號 身心障礙 員工姓名
身心障礙 手冊(或新
制證明字 號)或身分
證字號
障別
計算基準日：108年12月 縣市：
