國立臺灣大學管理學院碩士在職專班商學組 碩士論文
Executive MBA Program in Business Administration College of Management
National Taiwan University Master Thesis
駐院專責主治醫師值班病房與住院醫師值班病房的 成本與效益比較
Cost and effectiveness comparison between wards under hospitalists’ and residents’ services
余忠仁 Chong-Jen Yu
指導教授：黃崇興 博士
Advisor: Chung-Hsing Huang, Ph.D.
中華民國 105 年 6 月
June 2016
誌謝
本論文之完成，肯定要感謝黃崇興教授的悉心指導，適時督促與積極鼓 勵，雖然早早與黃教授設定論文主題，但要不是教授的適時提醒，指定論文 口試時間，這篇論文的完成日可能遙遙無期。也要感謝712 研究室 102 及論 文組的諸位學長姐，以及102B 各位同學的互相砥礪，在追逐創台大 EMBA 歷史紀錄的論文通過率中，讓我也乘浪過關。
所有研究資料的收集，必須感謝台大醫院資訊室，醫療事務室，企劃管 理部的同仁在我的騷擾下，提供詳細的數據。更要感謝研究助理李麗萍小姐，
在有限時間內幫我鍵入無數的資料欄位，最是感謝創傷醫學部整合學科的許 甯傑醫師，能充分理解我的研究思路與設計，不只提供他的意見與資料，也 在統計分析上給我極大的協助，終於讓這篇論文得以順利產出，冀望後續能 與許醫師將這論文中的部分具獨創性的重點發表於國際期刊。也感謝口試委 員葉明義老師，余峻瑜老師對於我的建議，增益論文的修正，終至定稿。
能加入台大EMBA 這個大家庭，要感謝台大醫院前院長陳明豐教授，
以電話連環叩說服我，放棄每週末的醫學會的活動與家庭聚會，到台大管理 學院修習管理知識與技能，在有系統的教學設計下，這些知識技能對我確實 很有幫助。而選修的金融、談判課程也讓我收穫良多。102B 的同學都很熱 情，班上的活動實在很多，無法一一參與。但與第八組同學(國龍、德蓓、
元祥、惠珠、崑雄)的小組討論與個案報告書寫與小組聚會，都令人充滿回 味。
感謝我的家人，在我公務、醫務與學業繁忙之時，仍能完全支持我修得 這個學位。我太太良蕙能參與我的論文口試，拿著通過學位口試的紀錄表與 她的合照也是我最美好的回憶。最後，感謝我的摯愛的父母親，今早在 父 親靈前焚香秉報我獲得EMBA 學位的消息。父親在我修課期間過世，他在 我EMBA 入學前兩年已然臥床，而距我畢業的半年前離世，我感謝他對我 的苦心栽培，感謝他對我的言教與身教，懷念他爽朗的笑容，灑脫的人生態
度。母親陪伴父親在台北待了四年多後回到南部，每日晚上還是要跟我通個 電話，聊聊天，親情不在乎言語多少，短暫的對話都很滿足。父母雙親對我 的撫養與教導之恩，無以為報，願俯仰無愧，不辱他們的養育之恩。
余忠仁 謹識 于臺大管理學院 民國105 年 6 月 15 日
中文摘要
本研究為探討能處理台大醫院急診壅塞以及住院醫師工時限制的病房 醫師照護制度。目前臺大醫院急診後送病房存在兩種制度，一為創傷醫學部 整合醫學科由駐院專責主治醫師主導的整合照護模式(7A/D 病房)；一為內科 部由主治醫師+住院醫師的傳統照護模式(7B 病房)。駐院專責主治醫師照護 模式被認為可有效縮短住院日與控制醫療花費。但在加計人事成本考量後，
兩種照護模式究竟孰優孰劣，必須要經由科學化的成本與效益分析來決定。
而是否有第三種模式存在，如合併駐院專責主治醫師/專科護理師與傳統主 治/住院醫師團隊的執業模式，能以較低的成本取得一樣良好的醫療品質與 病人預後，是本研究想要回答的問題。
我們收集2014 年 1 月 1 日到 2014 年 12 月 31 日間入住 7A/D 與 7B 病 房的病人資訊，比較兩種照護模式在品質指標(住院日，死亡率，30 天再入 院率)，醫療費用收入，病房成本，與病房損益的差別。納入分析的有 1,859 位7A/D 病房病人，6027B 病房病人。研究結果顯示全駐院專責主治醫師結 合專科護理師全時照護的作業方式，在病床週轉率，急診病人收治人數與病 房收入都優於內科傳統上以主治醫師+住院醫師照護的組合，但因為人事成 本高昂，不具經濟效益。而任何嘗試結合兩種現行制度的選項，與傳統內科 的照護方式比較，都會增加急診病人收治與病房收入，且有較全駐院專責主 治醫師模式為高的正損益。如增加考量住院醫師工時限制，選擇兩組駐院專 責主治醫師+專科護理師及兩組主治醫師+住院醫師，再加上夜間值班主治醫 師所組成的組合，應該是因應台大醫院急診壅塞與住院醫師工時的最適方 案。
關鍵字：駐院專責主治醫師、住院醫師工時、夜間專責主治醫師
THESIS ABSTRACT
SENIOR PUBLIC ADMINISTRATION COLLEGE OF MANAGEMENT NATIONAL TAIWAN UNIVERSITY
NAME：Chong-Jen Yu MONTH/YEAR：June 2016 ADVISER：Chung-Hsing Huang
TITLE：Cost and effectiveness comparison between wards under hospitalists’ and residents’ services
This study aims to identify a service system in general medical ward in order to deal with the work hour reduction of resident and emergency department overcrowding of the National Taiwan University Hospital (NTUH). Currently, there are two different service systems in the general wards of NTUH for patients admitted from the
emergency department. One is the holistic care model in 7AD wards led by hospitalists of the Department of Traumatology, the other is the traditional care model in7B ward led by internists and residents of the Department of Internal Medicine. The hospitalist service model has been shown superior to internist model in reducing length of stay and medical expense. However, after taking the issue of high personnel cost into account, a cost and benefit analysis is mandatory to identify the superiority of two service model.
Whether there will be a third model, such as a mixed model of combing both hospitalist/nursing specialist and traditional internist/resident, can be established to achieve a similar level in quality of care and patient outcome as hospitalist is the key purpose of this study。
We retrospectively collected the medical information of all patients admitted to 7AD and 7B wards from Jan 1st to Dec 31st 2014, comparing the quality indices (length of stay, in-hospital death, readmission within 30 days), medical expense (including that paid by NHI and from patients’ own pocket), all costs (direct and indirect) of the service and the profits (by calculation) between these two service models. There were 1859 patients being admitted to 7A/D and 602patients to 7B ward in the study period. The results confirm that the hospitalist/nursing specialist service model is indeed superior to internist/resident service model in length of stay, bed turnover, number of patients
admitted from emergency department and lower medical expense. However, due to a much higher personnel cost, the hospitalist model has no economic benefits. Comparing to the internist model, all of the 5 mixed models significantly increase the number of patients admitted and the income from health care, and also provide better economic benefits than hospitalist model. Putting the compliance to resident work hour limitation into consideration, a mixed model with 2 teams of hospitalists/nursing specialist and 2 teams of internists/residents, and 0.5 nocturnist (1 nocturnist for 2 wars), will be the best resolution to help NTUH solving both the overcrowding of emergency department and the work hour reduction of residents.
Keywords: hospitalist, work hour of residents, nocturnist
目錄
口試委員審定書 ... i
誌謝 ... ii
中文摘要 ... iv
英文摘要 ... v
目錄 ... vii
表目錄 ... viii
第一章 緒論 ... 1
第二章 文獻探討 ... 3
第三章 研究方法 ... 20
第四章 結果 ... 24
第五章 討論與結論 ... 28
參考文獻 ... 32
附錄 ... 50
表目錄
表一、比較兩個病房收案病人基本資料與品質指標 ………..37
表二、兩個病房收案病人經過傾向分數(propensity score)配對後，品質指 標的比較………...38
表三、比較兩個病房肺炎病人基本資料與品質指標………..39
表四、比較兩個病房泌尿道感染病人基本資料與品質指標………..40
表五、比較兩個病房消化道出血病人基本資料與品質指標………..41
表六、比較兩個病房腹腔內感染病人基本資料與品質指標………..42
表七、病房成本、收入與損益………..43
表八、兩個病房重要品質指標與損益比較………..44
表九、虛擬病房之駐院專責主治醫師或主治醫師+住院醫師團隊照護的每 日平均收益與每月病床週轉率………...………..45
表十、虛擬病房的成本推估………..46
表十一、虛擬病房在各種不同醫療團隊組合模式下的病房損益與收治急 診病人數……….…47
表十二、加入夜間值班主治醫師(nocturnist)的病房損益與收治急診病人數.48 表十三、各種照護模式的優缺點與改進策略………49
第一章 緒論
由於族群老化，醫療需求增加，加上全民健保未能落實分級轉診制度，病人 大量湧入醫學中心與區域醫院，各大醫院以有限的醫療人力提供不斷增加的醫療 服務，導致醫護過勞，急診壅塞，屢見於報章媒體。
為紓解急診壅塞的壓力，臺大醫院自2007 年起設置先於內科部設置急診後送 病房，仍未收明顯效果，再於2009 年起於創傷醫學部設置急診後送病房(整合醫療 病房)，由駐院專責主治醫師照護，並成立一個新的分科－「整合醫學科」。整合醫 療病房內由駐院專責主治醫師與專科護理師團隊進行照護，其照護與值班方式迥 異於台大醫院過去的照護制度，但運作至今，對於紓解台大醫院急診壅塞有正面 助益。
而為因應醫師過勞，衛生福利部也於2011 年開始透過多元措施，規劃逐步將 住院醫師勞動權益納入法制，包括值班照顧床數合理化，每週值班時數不得超過 88 小時，並宣布將於 2020 年將住院醫師納入勞基法保障，屆時住院醫師將受到每 週工時68 小時的保護。
為符合衛生福利部頒布的住院醫師工時規範，臺大醫院內科部調整現行的住 院醫師的值班由平均每三天一班到每四天一班，並將原每個病房三組醫師團隊更 動為四組團隊，影響為減少住院醫師需照護的床數，由每人10-12 床到 7-9 床，住 院醫師每周平均工時為76-86 小時，尚可滿足目前 88 工時規定，但無法滿足衛福 部最終68 工時的目標，基於住院醫師員額受到管控，有必要引入駐院專責主治醫 師。但因為主治醫師薪資遠高於住院醫師，如何能建立一個具成本效益優勢的病 房醫師照護制度，是當務之急。
比較目前台大醫院急診後送病房的兩種制度，一為創傷醫學部整合醫學科由8 名駐院專責主治醫師，16 名專科護理師，34 名護理師在 7A/D 病房(70 床)進行的 整合照護模式，由主治醫師與專科護理師組成照護團隊，包括夜間與假日值班；
一為內科部由3 名主治醫師，3 名住院醫師，17 名護理師組成的照護團隊於 7B 病 房(36 床)進行的傳統照護模式。前者的專責主治醫師照護模式因為是以成熟的主治
醫師為直接照護醫師，由專科護理師輔助的整合性多專科團隊照護，被認可能提 供較高品質的醫療照護，但因為此一模式需要眾多專科護理師協助主治醫師，且 主治醫師全時在病房工作與值班，人力成本高。而後者為傳統醫師養成制度由住 院醫師為直接照護醫師，主治醫師負督導責任，由於住院醫師仍為訓練中的醫師，
在醫療照護品質或許不如主治醫師直接照護，但因為住院醫師薪資低於主治醫師，
甚至低於資深的專科護理師，但具有較專科護理師為完整的醫療執行能力，並能 分擔醫師值班。在加入成本考量後，傳統的醫療照護制度之整體醫療效益(病人預 後與醫療品質)不一定較駐院專責主治醫師照護制度為差。
研究目的
經由科學化分析比較由駐院專責主治醫師+專科護理師照護的整合醫療病房，
與內科部由主治醫師+住院醫師組合進行照護團隊的一般內科急診後送病房的成 本與效益差異。探討是否有第三種模式存在，如合併駐院專責主治醫師/專科護理 師與傳統主治/住院醫師團隊的執業模式，能以較低的成本取得一樣良好的醫療品 質與病人預後。本研究之產出，將能成為台大醫院內科在住院醫師工時制實施後 的病房作業型態的決策參考。
第二章 文獻探討
駐院專責主治醫師
1996 年 8 月新英格蘭雜誌（New England Journal of Medicine）首先出現
「Hospitalist」（駐院專責主治醫師）這個名稱(Wachter and Goldman, 1996)。在該 期編者的話(Editorial)中，Wachter 與 Goldman 指出，以往由家庭醫師負責所謂的
「全人醫療」、「無縫式醫療」的理想，隨著醫療服務項目的成長和範圍的擴張，
已造成基層醫師極大的負荷，當醫師要提供的服務，由預防保健、門診醫療，擴 及住院醫療、長期照護等，家庭醫師已無法滿足病患所有可能的醫療需求，因此，
美國開始出現一種新的醫師型態，有人稱為「inpatient manager」、「hospital rounder」
或 「house doctor」(Wachter, 1999)。Wachter 提出一個新的名詞「Hospitalist」，並 在之後的文獻中被廣泛認可，成為正式的名稱。
在1999年時，全美國已有3000名駐院專責主治醫師，並成立一個新的學會名 為 「美國駐院醫師協會」（National Association of Inpatient Physicians）。當時Lurie 等人推估美國的醫療系統可能需要19,000名駐院專責主治醫師(Lurie et al.,1999)。
這明顯是嚴重低估，在2001年，全美國排名前15名的醫院，已有12家創立駐院專 責主治醫師團隊與駐院醫學部門（Hospital medicine）(Wachter and Goldman, 2002)，
而各醫院仍不斷跟進。2003年「美國駐院醫師協會」更名為「駐院醫學學會」（Society of Hospital Medicine），到2014年，學會的醫師會員人數已達到44,000人。
駐院專責主治醫師的出現，改變美國基層醫師的生態，許多基層醫師選擇將 住院病人交給駐院專責主治醫師照顧，出院後再銜接回來，這麼一來，基層醫師 不必辛苦的往返診所和醫院之間，醫師在診所的時間增加了，可以看更多病患，
也減少約診病患等待時間，雙獲其利(Hamel, Drazen and Epstein, 2009)。對醫院來 說，僱用這些駐院專責主治醫師，可以更有品質和效率的處理住院病患，尤其是 對於納入疾病診斷群(DRG)的住院病人，效率和品質直接對等於醫院收入。此外，
對於訓練中的住院醫師，駐院專責主治醫師也可提供駐診教學與執業示範，對於 擠不進、不想進、或尚未決定進入次專科窄門的年輕醫師來說，提供另一個執業 模式與市場。這樣的創新醫療方式，達成醫師、病人、醫院的三贏。
類似的制度也見於英國公醫系統，稱之為急性醫學（Acute medicine）。病患入 院後，基層的一般科主治醫師（General physician）會將照顧移轉給「急性駐院主 治醫師」（Acute physician），這些急性駐院主治醫師其實就等於是在醫院工作的一 般科主治醫師(Bell, Skene, Jones and Vaughan, 2008)，與美國的駐院醫學（Hospital medicine）相同。
駐院專責主治醫師效益
2007年Lindeanuer等人於新英格蘭醫學雜誌發表，以回溯式分析方式比較284 位駐院專責主治醫師，993位一般內科醫師與971位家庭醫師在45家醫院照顧76,926 位因為肺炎、心衰竭、胸痛、腦梗塞、尿路感染、慢性阻塞性肺病急性惡化或急 性心肌梗塞的預後。結果發現，與一般內科醫師相比，由駐院專責主治醫師照顧 的病人有較短的住院日，較低的醫療費用，但不會改變死亡率與14天再住院率。
而與家庭醫師相比，駐院專責主治醫師照顧的病人有較短的住院日，但在醫療費 用，死亡率與14天再住院率則相似(Lindenauer et al., 2007)。後續的研究也指出，駐 院專責主治醫師更可介入急診病人住院流程，紓解急診暫留與壅塞，增加急診的 病人流量(Howell et al. 2008; Howell, Bessman, Marshall and Wright, 2010)。
隨著駐院專責主治醫師人數快速成長，在醫院的功能角色也逐漸演化，已經 呈現的功能包括 (Anonymous, 2013)：
1. 為因應住院醫師工時限制的有效措施 2. 促進門診醫療的成長
3. 控制住院日數與醫療花費，因應診斷相關群組(DRG)的給付制度
一開始，多數人質疑駐院專責主治醫師無法融入醫學中心的制度，因為駐院 專責主治醫師以臨床照護技能為主，沒有研究的訓練背景。但現在駐院專責主治 醫師制度已融入教學醫院的臨床制度，也成立研修醫師的訓練制度，已正式成為 一個專科。
急診壅塞與臺大醫院創傷醫學部整合醫學科
急診壅塞（Emergency department overcrowding）一直國內外的重要議題(Pines et al, 2011)。台灣在現今健保制度長期未落實分級轉診制度的情形下，各醫學中心 急診壅塞情形日益嚴重，急診超過48小時暫留率雖已列為各醫院急性照護品質指 標，但名列前幾名的醫學中心都是各地區的最後一線醫院，肩負收治地區和區域 層級醫院上轉病患的使命，但至今對於急診壅塞仍缺乏有效與一勞永逸的解決辦 法。
台大醫院基於解決急診暫留問題，十多年來嘗試多種辦法，包括每天由副院 長協調各科部收治急診病人，到2007年責成內科部成立兩個急診後送病房(共74床)，
以收治急診暫留超過四十八小時的病人，但仍無法解決。在2009年，當時的陳明 豐院長參考美國駐院醫學制度（Hospital medicine），委由創傷醫學部柯文哲主任 成立駐院醫學科急診後送病房專責收治急診暫留病患，於2009年10月開始運作。
此制度的目標是整合住院照護資源，提高住院醫療品質、效率與滿意度，嘗試摸 索出適合本土醫療教學與執業現況的駐院整合醫學制度，並派遣主治醫師至美國 各大醫院觀摩學習。最後於2012年將急診後送病房更名為「整合醫療照護病房」
（Multidisciplinary combined care ward），於2014年也將駐院醫學科正式改名為「整 合醫學科」。
整合醫療照護病房的特性
由於創傷醫學部沒有住院醫師，與台大醫院或其他教學醫院傳統上由「主治 醫師-住院醫師-實習醫師」形成的醫療團隊的照護制度明顯不同。整合醫療病房的 特色為不同(次)專科背景的主治醫師與專科護理師組成照護團隊照顧急性病患，並 整合藥師、營養師、物理治療師、社工、安寧共照、出院準備服務、傷口護理師 等專業團隊，改善病人住院期間及出院後之照護品質。對於高危險再住院病患，
設有出院後個案管理，由門診個管師收案進行追蹤，以避免不必要之再入院或再 急診。
整合醫療病房以收治急性一般內科病患（acute general medical patients）為主(前 五大主要診斷：肺炎、尿路感染、腹內感染、胃腸道出血、慢性阻塞性肺病急性 發作)。但由於台大醫院為醫學中心，癌症病人比例達 30%以上，而病患之共病症
（co-morbidity）比例高，許多屬於末期慢性病，安寧緩和醫療的需求也高(Hsu, Lin, Shu, Yang and Ko, 2013; Hsu, Shu, Lin, Yang, Su and Ko, 2014)。
由於壅塞於急診等待住院的病人多是一群經篩檢後，未能收治入次專科病房 的複雜病人，常有多專科的問題需同時處理，病情較複雜，預期住院期間長，當 各專科與次專科因各自床位調度，無法收治急診病人入院時，病人就會在急診暫 留區持續等待住院，最長可達二周以上。這些病人有一些特殊的屬性，例如老年、
高醫療資源耗用、共病指數高、曾於多科或多院門診診治患者、接近末期的癌症 及非癌症病人產生併發症，或是由外院轉入的個案。而少見年輕病患，或單純一 種器官疾病的病人。這些滯留急診數天後仍未能住院的病人，都由急診統一開床，
收治到整合醫療病房繼續治療。
入住病人的族群特性和疾病組合如下：
1. 末期癌症病人
2. 老年病人有復建功能性恢復的需求
3. 重症病人（末期肝病、末期腎病、末期心臟或肺部患者、洗腎併發急性、感染 症狀）
4. 接受居家護理或護理之家照護的呼吸器或是臥床病人急性感染（肺炎、尿路炎、
褥瘡）
5. 居家呼吸器依賴病人 6. 腫瘤科病人化療後感染 整合醫學科的排班方式
參考美國各大醫院Hospitalist 系統之排班模式，於 2009 年創立時即起嘗試過 不同排班方式，以搭配不同的人力配置。由於不同時期有不同醫師或專科護理師 人力，上班方式必須搭配現有人力實施，以兼顧醫療品質、病人安全以及醫療人 員的工作負荷量。於2013 年開始嘗試「配對主治醫師制度」。由兩位主治醫師搭 配為一組，互相交接班，同一位病患當次住院，不會再由第三位主治醫師負責。
此制度有兩大好處：(1)因病情需延長住院的病患（譬如心內膜炎，需要 4-6 週抗 生素治療），不會有主治醫師一直輪換的感覺，反之，更有被一個團隊照護的信賴
感；(2)同組主治醫師之間有合作默契，降低交班時遺漏重要訊息的風險。於 2014 年的美國住院醫學年會上，約翰霍普金斯（John Hopkins）醫院也提出類似的制度 構想，並命名為"Paired hospitalists"，可作為此制度英文名稱之參考。
(2) 連續工時與夜班的運作模式
長時間的工作導致醫師注意力下降，影響醫師健康與判斷力，對病人安全是 一大隱憂(Arnedt, Owens, Crouch, Stahl, and Carskadon, 2005)。而連續工時過長，幾 乎都起因於夜間值班的設計不良，整合醫學科參考國外的排班模式，嘗試改進傳 統的值班模式工時延長的缺點。
整合醫療病房於夜間安排值班主治醫師值班，可能有兩種情況：
【1】 值班主治醫師當天無白班任務，此為美國採用之夜班專責主治醫師
（nocturnist）制度(Haber et al., 2012)，較類似急診的輪班制，當病房 人力足夠時，夜班專責可以使白班醫師不需要延長工時，此為最理想 的制度。
【2】 值班主治醫師當天已上白班，必須再留下來值夜班，此時因為連續工 時延長，應搭配「保障性睡眠措施」（protected sleep period）來避免 值班醫師過勞的問題，此制度參考美國Philadelphia VA Medical Center (Shea et al., 2014; Volpp et al.,2012)。兩病房值班醫師協調各自睡眠時 間，於值班期間規劃連續4-5小時之「保障性睡眠」（protected sleep），
說明如下：
表 . 值班期間保 障性睡眠措施執 行範例 值班時 段
5pm-11pm (or 8pm-11pm)
11pm-4am 4am-8am
A病房值班醫師 On call Protected sleep On call
B病房值班醫師 On call On call Protected sleep A護理站第一線
通報
A值班醫師 B值班醫師 A值班醫師
B護理站第一線 B值班醫師 B值班醫師 A值班醫師
通報
如此一來，值班主治醫師有機會得到連續性睡眠至少4小時，除非有緊急狀況 發生，處於「保障性睡眠」階段之值班醫師雖在院值班on call，但為第二線責任，
不會時常被打擾。
若2位值班醫師其中1人為夜班專責醫師（nocturnist），更可以保障另一位值 班醫師連續睡眠達6小時以上，緊急狀況才需要被啟動。
(3)假日的運作模式
整合醫療病房的假日白班與非假日一樣，所有空床位由急診暫留區主治醫師 配床入住，因此人力需求幾乎相等。遇假日時，病人不更換主治醫師service，上線 之主治醫師假日需迴診，以維持連續性照護，但假日新入院病人則統一由假日白 班值班主治醫師接手，緊急狀況亦由假日值班主治醫師負責處理。
整合醫學科的榮耀與隱憂
台大創傷醫學部整合醫療病房成立至今，初期也的確成功紓解急診壅塞的現 象，由於為國內首創，並設立許多創新的制度，獲得許多獎項，包括2012年國家 人力創新獎全國第一名，2014年SNQ國家品質標章，並於2013年出版「熱血仁醫 : 開創新局的臺大醫院駐院醫學團隊」一書，獲得許多迴響(柯文哲、林裕峯等，
2013)。
然而台大的駐院專責主治醫師制度不是完美無缺。主要的問題在於1) 主治醫 師長年需要值夜班：相較於固定12小時輪班的急診醫師，或未設立專責主治醫師 與專責病房但仍由主治醫師執夜班，但有專科護理師或住院醫師輔助值班的醫院，
或同樣實施駐院主治醫師制度但值班卻有內科資深住院醫師支援的奇美醫院(黃惠 玲，2015)，缺乏住院醫師的創傷醫學部主治醫師，必須接受至少每週一次，每班 16小時沒有支援人力的值班；2) 雖然是主治醫師，但因為專責於病房照護，不能 看門診或檢查診，對於多數已取得內科次專科證照的主治醫師而言，在專業領域 的維持，相較於同儕顯得困難而尷尬；3)相較於其他具有駐院專責主治醫師制度的 醫院(奇美，林口長庚)，台大的主治醫師值班日數多，但薪資較低。4)沒有升遷管
道，創傷醫學部是台大醫院的醫療科，非醫學院的教學科，沒有教學活動，也缺 乏研究資源，在台大醫院體制裡升遷困難。以上，都讓這個在台大醫院外充滿掌 聲的單位，在院內的地位尷尬，前途不明，必須設法解套。
住院醫師工作時數制度沿革與規定 醫師養成制度
台灣醫師養成制度的建立，是在台灣光復後，台大第四任校長傅斯年銳意改 革台灣大學醫學院附設醫院的醫療與管理制度，其中最大的改革就是住院醫師制 度的實施，目的即在「養成青年醫師之服務精神」，並讓「附設醫院在服務上能 成為近代化之醫院」(張秀蓉，2013)。住院醫師制度係仿效美國方式，分為第一年、
第二年、第三年，總醫師四級，並規定臨床科之所有主治醫師均須由總住院醫師 升任，此於1950年7月開始實施的主治醫師及住院醫師制度，一直延續到現在。當 1889年William Osler於約翰∙霍普金斯大學建立現在的住院醫師訓練計畫時，住院 醫師(residency，又稱為house staff)是全天住在醫院內，而當台大開始實施住院醫師 制度時，也是要求住院醫師每天留在醫院裡(張秀蓉，2013)。當然，現在的住院醫 師已不用全天住在醫院內，並依據各專科學會的訓練計劃接受有系統的訓練，有 健全的值班與休假制度。但對於住院醫師工時的限制，至1989年後才逐漸推行。
各國住院醫師工時制度
醫師也是勞動者，許多國家對於醫師(包括住院醫師)工作權益，都有不同的制 度加以保障，以下說明幾個國家(美國、英國、法國、歐盟、日本、新加坡、南韓) 的現行制度：
一、美國
1984年紐約州一位18歲女學生－Libby Zion因病住院，卻因為負責診治的住院 醫師在長時間將近36小時連續工作後，過度疲勞而發生一連串的醫療疏失，導致 死亡。進入訴訟後，住院醫師超時工作的情況因此被揭露。經過此事件後，美國 紐約州的衛生單位贊同陪審團的建議，率先限制住院醫師之工作時數；1989年美 國畢業後醫學教育評鑑委員會（Accreditation Council for Graduate Medical
Education，ACGME）開始對內科住院醫師施行此指導方針，並自2003年7月1日明 令限制所有科別住院醫師訓練的工作時數，包括：住院醫師4週內，平均每週工作 時數上限80小時，輪值夜班頻率每三天不超過一次；連續工作不超過30小時；連 續24小時工作後，不接新病患的照顧；兩班之間至少有10小時的休息。
2008年美國國家醫學研究院(Institute of Medicine, IOM) 發表住院醫師工作報
告，除確認每週80小時工作上限，也規定第一年畢業後一般醫學訓練醫師(PGY-1) 每班工作時間不能超過16小時；連續工作30小時後，必須在晚上10點到隔天上午8 點間休息等規定。 2011年ACGME更進一步規定為(ACGME, Duty Hour Standards, 2011, ACGME Common Program Requirement, 2011)：
1. 每週工作時數不得超過80小時（4週平均），若有合理的教學計畫得延長為88 小時；
2. 一個禮拜必須要有1天(24小時)完整的休假（4週平均）；
3. 值夜班頻率最多3天一班（4週平均）；
4. 最長連續上班時數不可超過24小時，24小時後不可再接新病人；若基於病人安 全及教育訓練，可延長至28小時，但要有文件紀錄；
5. 兩班間應有10小時的休息時間；
6. 在醫院待命值班（in-house call）時數皆應計入工作時數。
ACGME在每年1月中至6月初要求所有住院醫師線上填寫問卷調查，包括工作 時數狀況、學習經驗等，並配合定期實地訪查以了解並監督各教學醫院之住院醫 師方案是否符合相關規定(ACGME, Resident Fellow Survey)。ACGME容許偶爾超 過工作時數規定，但教學醫院必須提出改善方案之報告，若嚴重長期違規，將增 加住院方案的評鑑及定期訪視頻率(ACGME, Frequently Asked Questions)。違反工 作時數或其他規定的具體事實則由住院醫師向上級舉報，雖無法定強制力，也未 再出現在ACGME的住院醫師方案評鑑的綱要，但違者將失去補助住院醫師的重要 經費，或被取消住院醫師方案之資格認證。此通報機制之設計及其不具匿名性的 限制，使得住院醫師受到壓力，擔心被工作單位報復或貼標籤，或是舉報違反工 作時數後，訓練計畫會被取消而無法完成訓練，而常有未能舉報的情況發生(Prep, 2011)。
頒布工作時數規定一年後，ACGME在2004年調查住院醫師的工作時數情況，
住院醫師平均工作時數為66.6小時，83.6%的住院醫師工作時數違反規定，其中超 過30小時連續工作的比例為67.4%；4週平均工作時數超過80小時為43%；43.7%一 週未休假1天，顯示規定頒布初期未能落實(Landrigan, Barger, Cade, Ayas and Czeisler, 2006)。到2011年，PGY-1住院醫師每週工作時數為64.3小時(Sen et al., 2013)；但針對全美神經外科住院醫師調查發現，偶爾或經常違反工作時數規定的
情況超過1/3(36%)，顯示工作時數相關規定的遵從度仍有待提升(Fargen, Chakraborty and Freidman, 2011)。
二、歐盟
歐洲工作時數指南（European Working Time Directive, EWTD）在1993年11月 23日訂定(93/104/EC) 一般勞工每週工作時數上限、夜班上限及休息時間等規定，
包括每週最高工作時數為48小時(26週平均)；24小時內夜班不能超過8小時；每24 小時必須連續休息11小時、每7天必須有24小時的連續休息、連續上班6個小時必 須有20分鐘休息時間、每年應享有5.6週(28天加8個國定假日)的年假等，要求歐盟 各國在1998年實行工作時數法令，各國可彈性訂定每週最高工作時數之例外情況 (opt-out)及待命時間(on-call)計入工作時數之範圍，但休息及休假等規定則必須強 制執行。
EWTD在1993年的規範即適用醫師，但未包括訓練中的醫師(doctors in training)，
直至2000年6月22日修訂，才將訓練中的醫師納入(Directive 2000/34/EC)，2003年 11月4日則規定歐盟各國應在2004年8月1日前實行訓練中醫師的工作時數規定 (Directive 2003/88/EC)。各國可依照情況彈性將每週工作時數上限之執行日期(2009 年)延後實施(derogation)，但休息與休假規定需按時執行；此外也容許個別醫師簽 訂高於最高工作時數之工作合約(opting out)。
三、英國
1998年英國依照EWTD實行英國工作時數法(UK Working Time Regulations) (NHS, Working Time Directive)，訂定一般勞工之工作時數規定，包括每週最高工作 時數為48小時(26週平均)；24小時內夜班不能超過8小時；每24小時必須連續休息 11小時、每7天必須有24小時的連續休息、連續上班6個小時必須有20分鐘休息時 間等、每年應享有5.6週(28天加8個國定假日)的年假。
英國工作時數法，也適用於醫療人員，包括醫師、各類NHS工作者，但英國 政府經協商，延後12年，在2009年9月才將住院醫師納入工作時數法規。其實早在 1991年，住院醫師工作時數逐步縮減，該年就受到新的契約(New Deal)保障其工作
環境，包括工作時數限制。從2003年8月，規定年輕醫師的工作時數上限必須在2007 年8月前實施，最多為每週56小時；而休息的規定(如每班間休息11hr )必須在2004 年強制實行；2009年8月前，必需遵守48小時的工作時數上限，特殊情況得通融三 年，最多每週52小時。
全職醫師(包括訓練中的醫師)工作時數上限逐步降低，從2003年58小時、2007 年56小時、2009年8月48小時(6個月平均)。在醫院待命(on call)的時間也納入工作 時數，並立即實施延長工作時間的補休。其彈性措施包括：醫師可個別跟雇主簽 署合約，每週最高工作時數不在48小時之限制，唯不得超過56小時上限(opting out)。
若較小的醫療機構實施訓練中醫師的工作時數縮短至48小時有其困難，可延後2-3 年(2011-2012年)實行。超過48小時工作者，無論是自願或因受雇機構延後實施工 作時數上限，將可獲薪資補償(NHS, Working Time Directive)。
英國2010至2011年專科及一般醫師普查JRCPTB資料庫中共7,049位specialist and specialty registrars，平均契約工作時數為每週42.6小時，但根據調查的一般工 作時數為46.6小時，最高工作時數更高達59小時，平均為49小時，其中心臟科及腎 臟科工作時數最長(每週均超過50小時)(RCP London, 2011)。 2010年調查41,450位 符合工作時數的醫師，詢問他們是否超時工作或被要求謊報工作時間，結果有84%
之醫師工作時間均符合規定，依專科別最高為公共衛生醫學97.4%、最低為外科 71.2% (GMC, 2010)。
四、法國
法國一般勞工一週工作時數為35小時，一週內總逾時工作的前8小時薪資為原 本的125%，之後每小時逾時薪資為150%，除集體協商後可延長至每天12小時外，
每週及每天最高工作時數分別為48小時及10小時。
2007年法國醫師每週平均工作時數為47.9小時，法國其他工作者平均為37.9小 時。然而女性醫師的平均工作時數為42.4小時，較男性(52.3小時)短。1977-2007年，
法國醫師的平均工作時數從52.9小時下降至47.9小時，最主要是來自於男性、年輕 及中年醫師的工作時數下降，女性或高齡醫師的工作時數未有太大的改變。2007 年55歲的醫師群體工作時數最長(48.7小時)，40歲以下的醫師群體工作時數則為46
小時 (Dean, Levy, Teitelbaum and Allemand, 2008)。 但一般醫師、住院醫師、實習 醫師的工作時數普遍仍高於平均工作時數，2006年住院醫師工作時數為每週52.5 小時 (Dean, Levy, Teitelbaum and Allemand, 2008)；另外根據法國年輕醫師協會 (The French National Association of Young General Practitioners, SNJMG)的資料，年 輕醫師每週工作(含待命時數)約60-70小時，迫使他們在2012年底發動罷工，以爭 取他們的工作權益 (RFI, 2012)。
五、日本
日本厚生勞動省制訂一般勞工工作時數為一天8小時，1週40小時，超時工作 上限為1週15小時；2週27小時；4週43小時；1個月45小時；2個月81小時；3個月 120小時；1年360小時；逾時工作應發給獎金，每小時不低於正常水準的125%，一 個月內工作時數較法定上限多60小時以上，逾時工資不得低於1.5倍。
1998年，日本關西醫科大學一名住院醫師因為超時工作死亡，2001年4月，勞 動標準檢查署起訴當時相關負責人，同年6月，厚生福利部認為必須檢討住院醫師 制度，開始進行一系列審視與制度改革。2005年6月經最高法院裁定，住院醫師是 學生，在醫院裡接受指導提供醫療服務，也具有勞工身分，因此，應受日本勞動 基準法（Labor Standards Law）保障；此判例使得日本的住院醫師（PGY第一年及 第二年的醫師）工作時數與一般勞工同為每週40小時。然而對於住院醫師工作時 數的限制，只適用於住院醫師前二年（PGY第一年及第二年的醫師）的訓練時間，
第三年之後的訓練時間則不受到此工作時數的限制 (長谷川敏彥, 2006)。
根據日本國立保健醫療科學院（National Institute of Public Health）的調查顯示，
2006年日本醫師平均工作時數為每週70.6小時，其中男性的每週平均工作時數大於 女性 (長谷川敏彥，2006；Yuji et al., 2012)；2008年的一份研究則指出，雖然有住 院醫師（PGY第一年及第二年的醫師）工作時數限制，但是實際工作時數平均每 天為16小時，遠超過勞動基準法的規定 (Horinouchi et al.,2008; Deshpande et al., 2012)。
六、新加坡
新加坡政府在2010年7月起改變住院醫師訓練制度，由原本英國訓練制度轉為 美國ACGME之住院醫師訓練模式。因此有關住院醫師之工時規定也大多依照美國 ACGME之規定如：
1. 每週工作時數不得超過80小時（4週平均）；
2. 每七天必須要有1天休假（4週平均）；
3. 值夜班頻率最多3天一班（4週平均）；
4. 連續在醫院時間(包含值班待命)最多不超過連續24小時；若有工作需要，如教學 活動、交接、門診準備或病人連續照護所需，最多可再延長6小時。24小時後不能 再接新的臨床任務；
5. 兩班間應有10小時的休息時間；
6. 在醫院待命值班（in-house call）時數皆應計入工作時數。
住院醫師至少每兩周必須填報一次工作時間，該科住院醫師訓練協調人必須 上網登錄，每年住院醫師則需上網完成年度之住院醫師調查。仿照美國ACGME之 規定，新加坡各住院醫師訓練方案之負責人(Program Director)必須負責密集監督訓 練方案中各醫院或各科別之住院醫師時間是否有超時現象，並提出糾舉或提供超 時工作的住院醫師額外的休息時間，以便維持住院醫師訓練與病人安全之平衡。
此外，住院醫師也可主動反應超時工作的現象，具名或匿名舉報住院醫師訓練中 的違規事項 (NHG-AHPL, 2013)。有醫師認為，新加坡住院醫師仍普遍低報工作時 數，以便讓醫院部門可通過稽查 (Lo, 2012)。
七、南韓
南韓自2004年起將一般勞工工作時數從每週44小時降為40小時，其中逾時工 作的薪資為正常的150%。至於最高工時部分，在工時法案實行的前三年為每週56 小時(一週40小時+超時工作16小時)，目前則為每週48小時（一週40小時+超時工作 8小時) (Rudolf, 2014; Labor MoEa, 2012)。
2010年針對韓國在急診部門執業的急診專科醫師進行研究調查，瞭解其工作 環境、狀況及薪水等資料，研究發現急診科醫師平均每月上班17.5天，其中有7.9 天的夜班；工作時間的部分，平均每月工作時間為228.1小時，每周約57.0小時(Lee,
Yang, Lee, Kwak, Shin, and Lim, 2014)。 2014年針對急診科住院醫師進行研究，透 過問卷調查南韓80家教學醫院急診室回復的資料顯示，急診住院醫師平均每週工 作時間為63.7小時，有16.1%的醫院之住院醫師每週工時超過80小時 (Chung, et al., 2014)。
台灣住院醫師工時限制
台灣衛福部在2013 年公告住院醫師勞動權益保障參考指引，規定四週平均工 時為88 小時，值班視為延長工時。根據醫院評鑑的要求不同，連續工時上限依評 鑑 A、B、C 的標準分別為 24 小時、28 小時與 32 小時, 在特殊情況得延長到 30 小時、32 小時與 36 小時 (行政院衛生福利部，住院醫師勞動權益保障參考指引, 2013)。並依台灣民情，在以下三種特殊情況得連續工作: 1.病人病情危急須持續照 護; 2.當時事件有重要學術價值; 3.基於對病人或家屬之職責。比較美國與台灣對於 強制休假的規定，在台灣較嚴格，每月可休 4 天，相當於每週可休 1 天，每月至 少一次連續48 小時休假。在例外狀況事後可給予補假休息: 1.因天災、事便或重大 突發事件; 2.病人病情緊急，病人本人或家屬請求由原住院醫師連續照護，並經住 院醫師同意者。
衛福部也制訂住院醫師與醫療機構之聘雇契約兩項不得約定事項: 1.要求住院 醫師離職預告期間超過30 日以上（不包含三十日）; 2.女性住院醫師於懷孕 24 週 以上仍需輪值夜班(行政院衛生署，住院醫師勞動權益保障參考指引, 2013)。以上 規定可視為台灣對於住院醫師工時保障的里程碑, 有利於未來受雇醫師全面納入 勞基法保障的重要法規參考。
衛生福利部在確保民眾就醫、兼顧住院醫師勞動保障等前提下，透過多元措 施，逐步將住院醫師勞動權益納入法制保障。所謂多元措施，包括：
一、 值班照顧床數合理化: 自 2011 年起規定住院醫師每人每日照護床數上限為 15 床，值班訓練平均不超過 3 天 1 班。
二、 將住院醫師執勤時數列入醫院評鑑項目：自2015 年起，將住院醫師值勤時 數與職業災害保護，列為教學醫院正式評鑑項目，要求每週值勤時數不得 超過88 小時，並將住院醫師工時狀況，納為各縣市政府衛生局督導考核重 點項目。
三、 建立補充人力配套措施：
1. 自 2016 學年度起「辦理重點培育科別公費醫師制度計畫」，每年增加 100 名公費醫學生，培育內科、外科、婦產科、兒科及急診醫學科等專科人 力，挹注偏鄉人力。
2. 辦理專責醫療主治醫師照護制度 (Hospitalist)及住院醫師工時改善獎勵 計畫，透過整合照護、創新值班模式等改善措施，減輕住院醫師工作負荷。
3. 增加培育專科護理師，每年預定培育約 800 名，協助醫師常規性臨床照 護工作。
四、 勞動權益入法保障：俟醫院穩定發展合適之值班模式，建構妥適之稽核管 道後，衛生福利部將進一步強化工時管理規範，將其法制化。
五、 持續進行相關評估：2014 年至 2015 年委託國家衛生研究院進行醫師納入勞 基法衝擊評估之研究，並收集各界意見做為政策訂定之參考依據。
衛生福利部原規畫於2023 年將住院醫師勞動權益納入法制保障。但於 2016 年 5 月 4 日，衛生福利部林奏延部長於上任前宣布將提前於 2020 年將住院醫師納入 勞基法(魏怡嘉、廖珮妤與邱琮皓，2016)。
限制住院醫師工時的影響
美國ACGME 於 2003 年與 2011 年提出與修訂保障住院醫師工時的規範，引 起各個教學醫院相當大的討論，在醫師幸福感，訓練滿意度，醫師交班制度，照 護模式，病人安全性，病人預後等持續發表相當多研究結果。
美國醫學會期刊(JAMA)在 2006 年的研究，調查全美四千多位醫師，發現僅有 六成左右符合2003 年 ACGME 所制定的工時規範；研究者進一步分析制度無法落 實的兩大主因：一是當增加醫護人員輔以改良的值班方式雖可改善，但醫療費用 將大幅增加，而此為國內外共同之敏感議題；再者，儘管越來越多的實證數據已 呈現當今工時對醫師的身心健康和病人安全有重大危害，資深醫師往往認為惡劣 的環境是訓練必經的歷程，因此總是以倫理或品德教育敦促後進，而非改變現有 的制度 (Landrigan et al, 2006)。
針對美國內科住院醫師訓練計畫的主持人調查發現，雖然到2013 年已經有高 達七成的訓練計畫達到2011 年 ACGME 的工時規範，55%的主持人覺得住院醫師 的生活品質變好，但是有六成的主持人認為住院醫師的訓練變得更差，對於PGY-1 最長上班時間只能16 小時反對意見尤多。只有 8%和 11%的主持人，分別感到病 人照顧品質, 與病人安全有明顯的改善 (Garg et al., 2014)。
而2013年調查全美25專科兩萬多名醫師之工作時數、薪資與工作滿意度，66%的醫 師每週診療病人為45小時，18%的醫師則多於50小時；美國醫師花在行政工作的時 間也越來越多，51%的醫師每週約5-14小時作文書工作、17%多於20小時，僅20%
每週的行政工作少於5小時 (Medscape, 2013)。
第三章 研究方法
一、 由臺大醫院資料庫收集2014 年 1 月 1 日到 2014 年 12 月 31 日間入住 7A/D 與7B 的病人資訊，包括病歷號碼，出生年月日，性別，身高，體重，到急 診日期，急診檢傷分級，住院日期，出院日期，出院狀況，入院診斷，出院 診斷，巴氏量表分數，有否入住ICU，ICU 入住時間，共病(Charlson comorbidity index 敘述之臨床狀況)，使用呼吸器，洗腎，使用葉克膜或其他維生設備，
住院費用(包括健保申報費用與自費)。
二、 分析項目 (一) 品質指標 A. 平均住院天數
操作定義:
(1) 住院天數計入院當日，不計出院當日。
(2) 只計入由急診辦理目標病房住院及由病房出院之病患，排除其他病房轉入 或轉出至其他病房病患。
B. 死亡率 操作定義:
(1) 計畫期間死亡病患人數 / 計畫期間入住病患總數 × 100% = 死亡率。
(2) 不計轉至其他單位（例如加護病房、安寧病房）後死亡病患。
C. 30天再住院率 操作定義:
(1) 分子為計畫期間自病房出院後30天內再住院病患人數，分母為存活出院之病 患總人數。
(2) 排除因治療計畫再度入院之病患（例如:化療、放射線治療、非緊急手術）。
(二) 醫療收入 操作定義:
全病房與各診斷別之平均住院申報費用加自費費用，兩組間比較
(三) 校正因子 1. 疾病嚴重度
病人屬性對於預後及各項品質指標有極大影響。因此進行分析時，必須針對 病人來源（急診或門診）、疾病類型（例如急性或慢性、重大傷病、癌症）、疾病 嚴重度（包含acuity 及 complexity）作校正或分層分析。並選擇人口學特質（例如:
年齡）、疾病類型、疾病嚴重度相似之對照組，作為比較參考。
2. 經急診入住病患之檢傷分級
依據衛生福利部於2010年1月1日起全面實施新的急診五級檢傷分類標準，使 用呼吸窘迫度、血行動力變化、意識程度、體溫、疼痛程度、受傷機轉等6種之調 節變數，將病人依照其病情輕重與急迫性分5種等級，相關等級規定簡述如下 第一級：復甦急救，例如車禍大量出血、意識不清。須立即急救。
第二級：危急，例如車禍出血，但生命穩定。建議處理等候時間為 10 分鐘。
第三級：緊急，例如輕度呼吸窘迫、呼吸困難。建議等候再評估時間為 30 分鐘。
第四級：次緊急。建議等候再評估時間為 60 分鐘。
第五級：非緊急。建議等候再評估時間為 120 分鐘。
經由以上檢傷分級進行校正，才能進行兩組之比較。但若病人非經急診入院，則 無法校正急性程度和疾病嚴重度，此為方法上的限制。
3. 共病症指數
採用Charlson Co-morbidity Index（CCI）作為共病症之校正。此為文獻中廣泛 採用之共病症指數，簡介如下:
Weight Clinical condition 1 Myocardial infarction
Congestive cardiac insufficiency Peripheral vascular disease Dementia
Cerebrovascular disease Chronic pulmonary disease Conjunctive tissue disease
Slight diabetes, without complications Ulcers
Chronic disease of the liver or cirrhosis 2 Hemiplegia
Moderate or severe kidney disease Diabetes with complications Tumors
Leukemia Lymphoma
3 Moderate or severe liver disease 4 Malignant tumor, metstasis
AIDS
此外，病患年齡為重要預後因子，年齡依下表加權後，加上CCI 分數，可得到 Age-adjusted CCI 分數。
Age group Points 0-49 years 0 50-59 years 1 60-69 years 2 70-79 years 3 80-89 years 4 90-99 years 5
4. 排除說明:
排除在收案期間之前已入住病房的病人。排除由急診入住加護病房再轉到 7A/D或7B病房，因為這些病人病情複雜，不論在加護病房或一般病房的照護等級 與醫療花費都遠高於由急診進入上述病房的病人。
三、 統計方法:
比較兩組間的差別，如為數值變數(numerical variable)採用independent t test，如為分類變數則採用卡方檢定(chi-square test)。傾向分數(propensity score) 配對是採用邏輯斯回歸模型(logostic regression)。統計軟體是採用SPSS 13.0 版。定義p<0.05為具統計意義的差別。
第四章 結果
2014年1月1日到12月31日分別有2,077位，及756位病人住進7A/D與7B病房，
分別有218位(10.5%)與154位(20.3%)病人是由加護病房轉入，或是住院中轉入加護 病房而被排除。最後納入分析為：7A/D病房1,859位病人，7B病房602病人。病人 的基本特性、主診斷別分佈、CCI值、巴氏量表分數、死亡率、平均住院天數，30 天再入院率與平均醫療費用如表一。
7A/D病房有較高比例的肺炎與慢性阻塞性肺病急性惡化之病人 (肺炎29.3%
比21.5%，p<0.001，慢性阻塞性肺病急性惡化 2.2%比0.8%，p=0.035)，兩組在CCI 與巴氏量表的分佈也不相同(p=0.001)，7B病人有較兩極化的現象(較高的CCI 0分與
>8分病人比例，以及較多的巴氏量表輕度與嚴重依賴病人比例)。但兩者的CCI平 均值與中位數並無差別(平均值 2.72.9 比 2.92.2，中位數均為2)。
7A/D病房有較高的死亡率 (15.8%比12.2% ，p=0.03)，較短的平均住院天數 (12.19.7天比17.418.4天，p<0.001)，較低的每人平均醫療費用 (平均費用 7A/D 為73,246(±102,623)元，7B為 114,511(±169,932)元，p<0.001，中位數 7A/D 為45,450 (24,294−82,080)元，7B為61,243(31,681−124,402)元，p<0.001。兩者的三十天再入 院率一樣(19.3%比19.2%)。
而利用傾向分數(propensity score)配對後，將診斷比佈，CCI分佈與巴氏量表分 數予以均質配對後，可以發現使用整組病人觀察到的指標，除了死亡率(7A/D 13.1%，
7B 12.0%，p=0.602)不在具統計學上的差別外，在住院天數(7A/D 11.89.8天比17.4
18.4天，p<0.001)與醫療費用(平均費用7A/D 73,367108,386元，7B 11562169684 元，p<0.001)，兩病房仍有顯著上的差異。
比較四個主要疾病診斷－肺炎、泌尿道感染、消化道出血與腹腔感染，主要 發現為7B在照護肺炎、泌尿道感染病患的平均住院日長於7A/D病房(肺炎 18.5比 11.2天，p<0.001；泌尿道感染 19.8天比13.3天，p=0.008)，但平均單日花費沒有明 顯差異。而兩個病房在照護消化道出血與腹腔內感染的平均住院日與醫療花費也 無明顯差異。(表二、三、四、五)
檢視整體醫療收入與支出，7A/D病房純益全年均為負值，平均每月7A病房收 益為-540,265 364,153元，7D病房為-442,302188,885元，而7B病房為
84,988418,981元。三個病房的醫療收入相似(平均單月收入：7B 3,195,066元，7A 3,033,118元，7D 3,162,853元)，但病房成本差距很大(平均單月成本：7B 3,100,077 元，7A 3,553,383元，7D 3,605,155元)，主要差異為7A/D的人事成本占總病房成本 的80%以上(7A 2,547,432元，84.0% ，7D 2,572,770元，81.3%；相較於7B 2,220,884 元，69%)以及較高的間接成本(7A 612,597元，7D 637,746元，相較於7B 474,523元)。
(表六)
將兩個病房重要品質指標與損益比較整理於表七。
虛擬病房與醫師團隊組合
為選擇合適的醫療照護團隊組合，我們虛構一個36床的虛擬病房，其病房佔 床率95%，病人來源100%為急診，主要的四個疾病，依2014年的住院資料設定分 佈為：肺炎(75%)，泌尿道感染(15%)，消化道出血(7.5%)，腹腔內感染(7.5%)。住 院醫師床數上限12床，專責主治醫師 (配專科護理師)上限18床，一位專科護理師 上限9床，病房一般護理師17名。再由歷史資料計算出駐院專責主治醫師+專科護 理師，或是內科主治醫師+住院醫師團隊在治療四個疾病的收益與週轉率(表八)，
以推算病房由不同方式的醫師團隊組合下，每月的收益以及住院病人數。而人事 成本則由台大醫院企劃部提供主治醫師，住院醫師，畢業後一般醫學訓練住院醫 師，專科護理師，護理師的薪資中位數，再取三個病房其他直接成本與間接成本 的中位數，推算病房由不同方式的醫師團隊組合下的每月成本(表九)。最後將收益 扣除成本，計算出損益。
各種醫師團隊組合
• 純駐院專責主治醫師模式，四位主治醫師+8位專科護理師
• 傳統內科模式，三組或四組主治醫師+住院醫師
• 混合模式 (1-2組hospitalist team+2-3組傳統內科，最多四組，調節專科護理 師人力)
– 模式A：2組主治醫師+住院醫師負責18床，2位駐院專責主治醫師+4 位專科護理師負責18床
– 模式B：2組主治醫師+住院醫師負責18床，2位駐院專責主治醫師+3 位專科護理師負責18床
– 模式C：2組主治醫師+住院醫師負責18床，2位駐院專責主治醫師+2 位專科護理師負責18床
– 模式D：3組主治醫師+住院醫師負責27床，1位駐院專責主治醫師+2 位專科護理師負責9床
– 模式E：2組主治醫師+住院醫師負責18床，1位駐院專責主治醫師+2 位專科護理師負責18床
試算的細算表列於附錄表一至表八，結果統整於表十。
由表十可見，比較全駐院專責主治醫師+專科護理師，兩種傳統內科模式與五 種混合模式，病房收入最高與急診病人收治最多的是全駐院專責主治醫師+專科護 理師組合，但正損益最高的是三組內科主治醫師+住院醫師組合，但此組合的急診 收治病人最少，此與論文前半的分析結果相同。當混合駐院專責主治醫師+專科護 理師與主治醫師+住院醫師組合後，組合E可以達到最高的病房收益，正損益與急 診病人收治人數，次佳為組合C，兩組差別在於組合E是以一駐院專責主治醫師+2 名專科護理師照顧18床的方式運作，而組合C是兩組駐院專責主治醫師+專科護理 師各照護9床的方式運作。
由於限縮住院醫師工時為68小時是既定政策，如要將住院醫師工時由目前每 週平均74.5小時縮減到68小時，則住院醫師每四週的值班日分配必需有兩週是以一 平日一假日(72小時)方式值班，與兩週二平日(64小時)方式值班，再配合值班次 日強制休息。值班次日休息時，需將照護床數交給病房內其他照護團隊，必須考 量其他照護團隊的照護床數上限。目前台大每名住院醫師上限為12床，專責主治 醫師為18床，如選模式E在病房照護交班上需要新增另一組人員，故選擇模式C，
可由原病房內的兩組駐院專責主治醫師團隊照護。
而每週駐院專責主治醫師必須補足兩個平日與一個假日的值班。為管控主治 醫師的工作負荷與工作時數，設置夜間專責值班主治醫師，分擔主治醫師夜間值
班，將白班主治控制在每人每週一次平日與三週一次假日班，值班次日休息。
而為平均分配主治醫師工時，一名夜間專責主治醫師負責兩個病房的值班，也就 是每四週八班，每週平均為36小時。白班主治醫師為每週平均工時54小時。稱此 為此為C’模式。 (表十一)
第五章 討論與結論
本研究結果顯示全駐院專責主治醫師結合專科護理師全時照護的作業方式，
在病床週轉率，急診病人收治人數與病房收入都優於內科傳統上以主治醫師+住院 醫師照護的組合，但因為人事成本高昂，在目前的醫療給付下，全住院專責主治 醫師結合專科護理師為負損益，必須由醫院進行補貼。而嘗試結合兩種現行制度 的選項，與傳統內科的照護方式比較，都會增加急診病人收治與病房收入，且有 較全駐院專責主治醫師模式為高的正損益。如考量住院醫師工時限制，擇其中一 種組合(組合C)加上夜間值班主治醫師所組成的新組合－組合C’，應是因應急診壅 塞與住院醫師工時的最適方案。而表十二將三種照護模式作比較，混合模式雖然 是正解，但因為病人可能會因為住院醫師值班次日的交班，被駐院專責主治醫師 照護，面臨有兩個主治醫師的不適應情形，此點必須在住院說明書中說明，並建 立兩種主治醫師間的合作默契。
本研究與其他先前的研究一致，都顯示出駐院專責主治醫師照護制度相較於 傳統內科照護制度在縮短住院日期與控制住院費用的優勢(Lindenauer et al., 2007;
Scheurer, 2005; Shu, Lin, Lin, Hsu and Ko, 2011; Southern, Berger, Bellin, Hailpern and Arnsten, 2007)。在一篇比較整合醫療病房初創，只有三位主治醫師照護一個36 床病房的時期，與內科急診後送病房在2009年11月至2010年1月，三個月期間內兩 個病房的病人預後與品質指標，顯示駐院專責主治醫師全天候負責照護的病房，
在住院日數(9.36.7天比13.1 12.4天)、醫療費用(22233428美元比37008010美元) 均優於內科病房，而在死亡率或30天再住院率並無差別 (Shu, Lin, Lin, Hsu and Ko, 2011)。要如何增加內科病房的效率，一個解決方法是減少住院醫師需照護床數，
減少值班數，就是在一個病房內放進較多的主治醫師+住院醫師組合，7B病房在 2015年8月以後為減少住院醫師工時將原來3組醫師增加為4組醫師，如果比較該年 8-12月的7B與7A/D病房的指標，可以發現兩個病房在平均住院日(7B 12.7天比 7A/D 13.9天)與健保申報點數(7B 5102177431點比7A/D 4503155210點)已經非常 接近 (許甯傑，2016)。可見內科病房的營運效率是可以經由增加照護醫師人數解 決，代價是人力成本的增加。
而比較三個時期(2009，2014，2015)的整合醫療病房的運作，可以發現其由急
診住院的病人平均住院日持續上升(2009年 9.3天，2014年 12.1天，2015年 12.8天)，
而平均健保申報點值卻逐漸降低(2009年73359 (2223美元)，2014年72360點，2015 年 45031點)，在疾病複雜度沒有增加(CCI 2009年 3.73.4，2014年為2.72.9)，而 照護人力一致的情形下，比較適當的解釋是維持原來24小時由主治醫師照護所取 得的高品質、高週轉率的運作，在面對前述於背景說明的幾個障礙(值班，薪資，
升遷)後，出現疲態。
目前在台大醫院整合醫療病房內是以兩組搭檔駐院專責主治醫師組合，一組 16-18床的方式運作，兩週輪替一次。Elliott等人(2014)以住院日數為標的，探討美 國住院專責主治醫師最適當的照護床數，發現與醫師的工作負荷(RVU)及醫院的占 床率有關，當占床率低於75%時，醫師的工作量越高，住院日延長；當占床率為 75-85%間， 醫師的工作負荷及照護床數與住院是為拋物線關係，最適點為25RVU 及15床，當占床率高於85%時，出現J曲線，當工作負荷超過30RVU或照護床數超 過17床時住院日數快速增加。如參考這個數據，目前台大醫院整合醫療病房的占 床率長期>95%，而每個駐院專責主治醫師當班時照顧的床數是16-18床，如果再增 加照護床數，其影響就是增加住院日數，也就是說其目前的運作方式已經是最適 點，不宜再增加工作負荷。
在本研究求得的混合模式，讓兩組白班駐院專責主治醫師照護18床，可以輕 易承接住院醫師因為前一夜值班強制休息的9床病人，而不會讓工作負荷或照護床 數達到不適點。更維持原來的夜間專責醫師制度，以控制住院醫師及主治醫師工 時。
除解決急診壅塞外，本研究的另一個目的為因應住院醫師工時限縮到68小時 後的值班缺口與頻繁交接班後可能出現的照護不連續性。作為訓練有素的主治醫 師，不論值班或是接手住院醫師照護病人的處置能力都預期能提供優良的醫療照 護。68工時究竟如何而來，其實沒有任何實證依據，美國ACGME的80工時限制其 實也沒有實證依據。而嚴格限制住院醫師工時對於住院醫師訓練品質，住院醫師 福祉(well being)，以及病人治療成果的關聯性，在過去發表的文獻都是採用回溯式 或與歷史數據(historical control)比較的研究方法，唯有採用隨機分配，具控制組的 研究才能回答以上問題。Bilimoria等人(2016)於新英格蘭醫學雜誌，發表第一篇全
國性，為期一年，採用隨機分配，具控制組設計的研究，探討外科住院醫師在2011 年ACGME規範下嚴格限制工時或具彈性的工時策略(剔除連續工時上限，以及兩 個班別間的最少休息時數) 下，病人的治療結果(術後30天內嚴重併發症與死亡率)，
住院醫師對於個人福祉、訓練品質以及病人照顧的感受以及滿意度。在受試的住 院醫師所照顧的138691位病人術後死亡或嚴重併發症率，兩組沒有差別(嚴格組 9.0%，彈性組9.1%)，同樣的，對於訓練品質、個人福祉的不滿意度兩者也沒有差 別，但彈性工時組較不會發生在手術過程中，或在病人處置尚未完成時，為工時 限制必須離開手術台與交接給同事的場合 (Bilimoria et al., 2016)。本研究顯示，給 與較彈性的工時不會危害病人，也不會讓住院醫師不滿意度增加。或許這個研究 結果，以及後續針對內科住院醫師訓練工時的類似研究結果發表後，可能影響對 於住院醫師工時限制的決策。但到時，在住院醫師工時保護制度實施經年後，住 院醫師是否還能回頭接受較寬鬆的工時規範，猶未可知。
結論
本研究結果顯示全駐院專責主治醫師結合專科護理師全時照護的作業方式，
在床週轉率，急診病人收治人數與病房收入都優於內科傳統上以主治醫師+住院醫 師照護的組合，但因為人事成本高昂，不具經濟效益。而任何嘗試結合兩種現行 制度的選項，與傳統內科的照護方式比較，都會增加急診病人收治與病房收入，
且有較全駐院專責主治醫師模式為高的正損益。如加入住院醫師工時限制的考量，
選擇兩組駐院專責主治醫師+專科護理師及兩組主治醫師+住院醫師，再加上夜間 值班主治醫師所組成的組合，應該是因應台大醫院急診壅塞與住院醫師工時的最 適方案。
而要將駐院專責主治醫師納入內科體制，有兩種作法，一是將創傷醫學部整 合醫學科轉移制內科部，讓已經熟悉運作的主治醫師與專科護理師團隊融入內科 的現行體制之中；二是由內科部招募新的駐院專責主治醫師。由於模式C’為雙病 房運作，需要五名住院專責主治醫師，較適合的作法將是向院方爭取讓目前的整 合醫學科轉移至內科部，則以目前整合醫學科具內科專科的主治醫師人數(105年8 月後增加為10名)，剛好可以運作四個病房，可以立即開始運作新的照護模式。而 讓整合醫學科的主治醫師進入內科，也可一併解決渠等在值班負荷、教學研究資
源、升遷、薪資與同儕比較的問題。當然，這樣對於內科部而言，必須在組織架 構上增加一個新的功能分科－整合醫學科，以區隔現行運作上不需值夜班，只帶 領住院醫師進行病房照護的主治醫師。但必須提供整合醫學科主治醫師可以接觸 次專科業務，參與次專科的研究與服務，也考慮經過一定年資與符合某些條件之 後，轉進次專科的功能分科，脫離整合醫學科。同時，也必須讓目前的內科部主 治醫師了解駐院專責主治醫師的特色，以及其在新的醫療照護制度下的重要性，
建立彼此在協同照護同一位病人時的順暢溝通與默契，以減少在醫療端可能出現 的困擾，維持好的醫療品質與病人預後。也讓各功能分科能接納駐院專責主治醫 師，共同進行教學研究與服務。而引進整合醫學科的專科護理師，可以讓台大內 科主治醫師熟悉加入專科護理師進行照護組合的作業方式，並與內科部現有的專 科護理師整合後，提供更有效率與穩定的醫療兆赫。期望這一個新人事制度的引 進，可以讓台大醫院內科部，不僅協助改善急診壅塞，改善病房營運，帶入新的 病房照護文化，保障住院醫師工時，增益醫師與病人福祉，甚至未來有機會能讓 駐院專責主治醫師成為一個新的專科，成為年輕醫師的選項。
參考文獻
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