就業保險促進就業實施辦法相關申請書表及其他 經中央主管機關規定文件
一、雇主申請僱用安定計畫之應備文件及申請書表格式
（一）依就業保險促進就業實施辦法（以下簡稱本辦法）第 10 條、第 11 條規定，報請核定僱用安定計畫應檢附下列文件：
1.僱用安定計畫
（1） 投保單位基本資料表與計畫內容格式：表 A。
（2） 勞資會議同意勞工縮減工時依比例減少薪資所為決議之文件。
（3） 被保險人名冊：表 A-1。
（4） 被保險人同意縮減工時及依比例減少薪資之同意書：表 A-2。
2.設立登記證明文件影本。
3.勞工保險被保險人投保資料表。
（二）依本辦法第 12 條、第 14 條規定，申請核發薪資補貼應檢附下 列文件：
1.薪資補貼申請書：表 B-1。
2.被保險人名冊：表 B-2。
3.被保險人約定縮減工時前 3 個月及當次申請補貼期間之工時清冊、
薪資清冊：表 B-2。
4.勞工保險被保險人投保資料表及其轉帳金融機構帳戶影本。
5.其他經中央主管機關規定之文件：
（1） 僱用安定計畫被保險人薪資補貼印領清冊：表 B-3。
（2） 領據：表 B-4。
6.被保險人參訓證明（最末次申請時檢附）：表 B-5-1、表 B-5-2 7.報請核定僱用安定計畫之日當月及最末次申請時所取得最近一期之
勞工保險局繳款單及明細表影本（最末次申請時檢附）。
二、雇主申請僱用獎助之應備文件及申請書表格式
依本辦法第 20 條規定，申請僱用獎助應檢附下列文件：
1.僱用獎助申請書：表 C-1。
2.僱用名冊、載明受僱者工作時數之薪資清冊、出勤紀錄：表 C-2-1、
表 C-2-2。
3.受僱勞工之身分證影本或有效期間居留證明文件。
4.勞工保險被保險人投保資料表。
5.其他經中央主管機關規定之必要文件：（（3）、（4）文件係於失業勞 工受公立就業服務機構推介時檢附，雇主於申請獎助時免再檢附）
（1） 僱用獎助薪資印領清冊：表 C-3-1、表 C-3-2。
（2） 領據：表 C-4。
（3） 查詢勞工保險同意書：表 C-5。
（4） 無工作切結書：表 C-6。
三、失業被保險人申請求職交通費用之應備文件及申請書表格式 依本辦法第 23 條規定，申請求職交通補助金應檢附下列文件：
1.補助金領取收據：表 D-1。
2.其他經中央主管機關規定之文件：
（1） 求職交通補助金申請書：表 D-2。
（2） 查詢勞工保險同意書：表 D-3。
（3） 無工作切結書：表 D-4。
四、失業被保險人受推介從事臨時工作，用人單位申請臨時工作津貼 之應備文件及申請書表格式
依本辦法第 28 條規定，申請臨時工作津貼應檢附下列文件：
1.執行臨時工作計畫之派工紀錄及領取津貼者之出勤紀錄表：表 E-1、
表 E-2。
2.經費印領清冊：表 E-3。
3.臨時工作計畫執行報告：表 E-4。
4.領據：表 E-5。
5.其他經中央主管機關規定之文件（以下文件係於失業被保險人於公 立就業服務機構派工時檢附，用人單位於申請津貼時免再檢附）:
（1） 臨時工作津貼人員申請表：表 E-6。
（2） 查詢勞工保險同意書：表 E-7。
（3） 無工作切結書：表 E-8。
表 A
僱用安定計畫報請核定 投保單位基本資料
申 請 案 號 負責人姓名
申 請 單 位
名 稱
勞保投保證
號 碼
員 工 總 人 數 人 統 一 編 號
行 業 別 地 址
承 辦 人 姓 名 連 絡
電 話 傳 真
E - m a i l 僱 用 安 定 計
畫 預 定 實 施
日 期
僱 用 安 定 計 畫 預 定 實 施 之 部 門 總 人 數
人
檢 附 文 件
□ 1、僱用安定計畫（含勞資會議決議文件、被保險人名冊、被保險人同意縮減工時 薪資之同意書）
□ 2、設立登記證明文件影本。
□ 3、勞工保險被保險人投保資料表。
切 結 簽 章
本公司確實有虧損或業務緊縮之情事，如有資料填寫不實之情形，願負一切法 律責任。特此切結為憑。
負責人簽章： （並請加蓋單位印信或圖記）
僱用安定計畫書撰寫格式 一、實施理由及目的。
※說明投保單位營運相關情形、須與被保險人協商縮減工時工資之 原因及可達成之目的等。
二、實施部門及人數。
※實施僱用安定計畫之部門範圍、部門總人數及實施人數。
三、實施日期及期間。
※實施僱用安定計畫之日期及預定實施之期間。
四、約定縮減工時日期及其內容。
※概略說明與被保險人開始縮減工資工時之實施日期，及其所採取 縮減工資工時的方式（例如分部門說明），至與各個被保險人約 定縮減之內容則由被保險人名冊或同意書中呈現。
五、營運改善策略、期程及預定目標。
※說明為改善營運之相關策略、期程及預定達成之目標（例如恢復 參加僱用安定計畫被保險人之薪資等）。
表 A-1
僱用安定計畫被保險人名冊
造冊單位名稱： （請加蓋單位印信）
負責人： （簽名蓋章）
造冊日期： 年 月 日
編 號 被 保 險 人 姓 名 身 分 證 號 碼 出 生 年 月 日 工 作 部 門
職 稱
預定開始實施縮 減工時工資之日 期
就 業 保 險 投 保 日 期
初步估算實施之 前三個月平均月 投 保 薪 資 初步估算實施之 前 三 個 月 每週平均正常工 作時數（=當月實 際 正 常 工 時 / 當 月 月 曆 日 數 * 7
日 ）
初步預估實施後 月 投 保 薪 資 初步預估實施後 之每週平均正常 工作時數（=當月 實 際 正 常 工 時 / 當月月曆日數*7
日 ）
以上合計 人
表 A-2
同意書（參考範例）
立同意書人：_______________________（單位名稱）（以下簡稱甲方）、勞工等共 _____________人（以下簡稱乙方）。
原雙方約定正常工作時間為每月_______小時，每日_______小時（____：
____-____：____），每週________日（週___-週___），每月_________天，或其他 ________。[每週平均正常工作時數為______小時]
茲因甲方因經濟不景氣致虧損或業務緊縮，經勞資會議同意後，乙方同意參加僱 用安定計畫，在甲方不違反勞動基準法等相關法規前提下配合甲方，於中華民國 ____年____月____日至____年____月____日止，暫時性減少為每週平均正常工作 時數______小時，調整後之正常工作時間為每月_______小時，每日_______小時
（____：____-____：____），每週________日（週___-週___），每月_________天，
或其他________。
一、甲方於實施僱用安定計畫期間同意遵守下列事項：
（一）依就業保險促進就業實施辦法所定期限，向公立就業服務機構報請核定僱 用安定計畫及為被保險人申請薪資補貼。
（二）核實申報被保險人投保薪資等級。
（三）於報請核定後實施僱用安定計畫期間，應維持僱用規模達百分之九十以上。
（四）於報請核定後實施僱用安定計畫期間，不得於實施僱用安定計畫之部門新 增聘僱勞工。
二、乙方於實施僱用安定計畫期間同意遵守下列事項：
（一）乙方同意甲方及公立就業服務機構查詢勞保投保薪資及異動紀錄，做為審 核薪資補貼之用。
（二）確認甲方係核實申報被保險人投保薪資等級。
三、其他約定事項
立同意書人（乙方）：_____________（簽章） （乙方）：_____________（簽章）
（乙方）：_____________（簽章） （乙方）：_____________（簽章）
（乙方）：_____________（簽章） （乙方）：_____________（簽章）
（甲方）：_____________（蓋章）
負責人：_____________（蓋章） 中華民國____年____月____日
僱用安定計畫薪資補貼申請書（第 次申請）
申請日期： 年 月 日
申 請 案 號 負責人姓名
申 請 單 位
名 稱
勞保投保證
號 碼
員 工 總 人 數 人 統 一 編 號
行 業 別 地 址
承 辦 人 姓 名 連 絡
電 話 傳 真
E - m a i l 僱 用 安 定 計
畫 實 際 實 施
日 期
僱 用 安 定 計 畫 實 施 部 門，於○月之 總 人 數
人
本 次 申 請 薪
資 補 貼 人 數 人
申 請 金 額 新臺幣 元整
檢 附 文 件
□ 1、薪資補貼申請書
□ 2、僱用安定計畫被保險人名冊、工時清冊與薪資清冊
□ 3、被保險人出勤表
□ 4、勞工保險被保險人投保資料表
□ 5、轉帳金融機構帳戶影本
□ 6、僱用安定計畫被保險人薪資補貼印領清冊
□ 7、領據
□ 8、報請核定僱用安定計畫之日當月及最末次申請時所取得最近一期之勞工 保險局繳款單及明細表影本。（最末次申請時，始需檢附）
□ 9、被保險人參訓證明（若有參訓情形時，於最末次申請檢附）
切 結 簽 章
本公司於實施僱用安定計畫期間，未於實施部門新增聘僱勞工，如有不實申請 津貼或資料填寫不實之情形，除願歸還已領取之款項外，並願負一切法律責任。
特此切結為憑。
負責人簽章： （並請加蓋單位印信或圖記）
表 B-1
僱用安定計畫被保險人名冊、
工時清冊與薪資清冊（第 次申請）
造冊單位名稱： （請加蓋單位印信）
負責人： （簽名蓋章）
造冊日期： 年 月 日
編 號 被保險人姓名 身 分 證 號 碼 出 生 年 月 日 工 作 部 門
職 稱
是 否 仍 在 職
（ 離 職 日 期 ）
□是
□否 /
□是
□否 /
□是
□否 /
□是
□否 /
□是
□否 / 開始實施縮減工
時 工 資 之 日 期
開始實施縮減工時工資日期前之情形（第一次申請時填寫）
就 業 保 險 投 保 日 期
實 施 縮 減 工 時
實際薪資 月投保薪
資 表 B-2
工 資 之 日 期 前 一 個 月
當月實際 正常工時
（不含加 班時數）
當月實際 工作日數 每週平均 正常工時 時 數 （ = 當月實際 正常工時 / 當 月 月 曆日數*7 日 ）
實 施 縮 減 工 時 工 資 之 日 期 前 二 個 月
實際薪資
月投保薪 資 當月實際 正常工時
（不含加 班時數）
當月實際 工作日數 每週平均 正常工時 時 數 （ = 當月實際 正常工時 / 當 月 月 曆日數*7 日 ） 實 施
縮 減
實際薪資 月投保薪
資
工 時 工 資 之 日 期 前 三 個 月
當月實際 正常工時
（不含加 班時數）
當月實際 工作日數 每週平均 正常工時 時 數 （ = 當月實際 正常工時 / 當 月 月 曆日數*7 日 ）
開始實施縮減工時工資日期後之情形（每次申請時填寫）
開 始 實 施 縮 減 工 時 工 資 起 之 第 ○ 個 月
實際薪資 月投保薪
資 當月實際 正常工時
（不含加 班時數）
當月實際 工作日數 每週平均 正常工時 時 數 （ = 當月實際 正常工時 / 當 月 月 曆日數*7 日 ）
以上合計 人
僱用安定計畫被保險人薪資補貼印領清冊
（第 次申請）
造冊單位名稱： （請加蓋單位印信）
負責人： （簽名蓋章）
造冊日期： 年 月 日
編 號
被 保 險 人 姓 名 . 實 施 縮 減 工 時 工 資 之 日 期 前 三 個 月 平 均 月 投保薪資 [（前一個月＋前二 個月＋前三個月月 投 保 薪 資 ） / 3 ] 僱用安定計畫原預 定縮減成為之月投
保 薪 資
. 開 始 實 施 縮 減 工 時 工 資 起 之 第 ○ 個 月 的 月 投保薪資 申請○年○月○日 - 年 ○ 月 ○ 日 薪 資 補 貼 之 金 額 [ ( ① - ② ) * 5 0 % ]
勞 工 簽 章
申 請 薪 資 補 貼 總 計
新臺幣 元整
（請以國字大寫書寫）
人事經辦簽章： 人事主管簽章： 會計經辦簽章： 會計主管簽章： 單位負責人簽章：
表 B-3
領 據
茲領到行政院勞工委員會職業訓練局 區就 業服務中心 年 月 日至 年 月 日之僱用安定計畫薪 資補貼款項計新臺幣 元整。
此 據
姓名： （請加蓋印章）
申請案編號：
身分證號碼：
地址：
連絡電話：
金融機構： 銀行（ 分行）
行庫代碼（電匯用七碼）：
存儲帳號：
帳戶名稱（限被保險人本人） ： 會計人員簽章：
出納人員簽章：
中 華 民 國 年 月 日
轉 帳 金 融 機 構 存 摺 影 本 浮 貼 處 表 B-4
參訓時數證明
茲證明 （姓名）於本單位參加
（機關名稱） □補助 □委辦 （同意補 助或委辦公文影本如附）之
（訓練計畫、課程名稱），參訓日期及時數如下表，共計 小 時無訛：
年 月 日 上課時數 年 月 日 上課時數
此致
行政院勞工委員會職業訓練局
單位名稱： (印信) 負責人： (簽章)
承辦人員： 聯絡電話：（ ）
單位地址：
日期： 年 月 日
※「參訓時數證明」填列說明：
一、 本證明僅作為「就業保險促進就業實施辦法」第 12 條第 2 項所稱時數證明文 件使用。
二、 本證明之訓練時數可配合公立就業服務機構核定日期填列，如有填寫疑義或 困難，可就近請各公立就業服務機構予以協助。
三、 所出具「同意補助或委辦公文」影本，所載補助或委辦之課程（計畫），應 與本表一致。
四、 上課時數計算方式如下
（一） 每日上課總時數至少填列 1 小時以上。
（二） 每日上課總時數均應以「時」計算。
（三） 每日上課總時數未滿 20 分鐘部分不計，20 分鐘以上未滿 50 分鐘部分以 0.5 小時計，50 分鐘以上部分以 1 小時計。
（四） 休息時間不得計入上課時數。
五、 本表涉及薪資補貼之發放，受補助或委託單位詳查學員實際受訓時數填寫，
如涉有出具不實資料情事，應負相關刑責。
六、 本證明可視需要分多張出具。
--- 本人確認上述內容屬實，並同意得運用政府機關內部各項個人資訊查證上開參訓 狀況，如有不實，除歸還已領取之款項外，並負一切法律責任。此致
行政院勞工委員會職業訓練局 參訓人員簽章：
由接受補助或委辦之訓練單 位或民營事業單位出具 表 B-5-1
參訓時數證明
茲證明 （姓名）參加本機關辦理之
( 訓練計畫、課程名稱
），參訓日期及時數如下表，共計小時：
年 月 日 上課時數 年 月 日 上課時數
此致
行政院勞工委員會職業訓練局
機關名稱： (請加蓋印信)
承辦人員： 聯絡電話：（ ）
單位地址：
日期： 年 月 日
※「參訓時數證明」填列說明：
一、 本證明僅作為「就業保險促進就業實施辦法」第 12 條第 2 項所稱時數證明文 件使用。
二、 本證明之訓練時數可配合公立就業服務機構核定日期填列，如有填寫疑義或 困難，可就近請各公立就業服務機構予以協助。
三、 上課時數計算方式如下
（一） 每日上課總時數至少填列 1 小時以上。
（二） 每日上課總時數均應以「時」計算。
（三） 每日上課總時數未滿 20 分鐘部分不計，20 分鐘以上未滿 50 分鐘部分以 0.5 小時計，50 分鐘以上部分以 1 小時計。
（四） 休息時間不得計入上課時數。
四、 本證明可視需要分多張出具。
五、 政府機關得以公文替代本證明，但內容應能呈現本證明書所需之資訊。
本人確認上述內容屬實，並同意得運用政府機關內部各項個人資訊查證上開參訓 狀況，如有不實，除歸還已領取之款項外，並負一切法律責任。此致
行政院勞工委員會職業訓練局 參訓人員簽章：
由政府機關出具 表 B-5-2
就業保險促進就業實施辦法-僱用獎助申請書
（第 次申請）
申請日期： 年 月 日 申 請 單 位
名 稱 負責人姓名
公 司 或 商 號
之 統 一 編 號 保險證號碼
地 址 承辦人姓名
連 絡 電 話 傳 真 E-mail
原 推 介 單 位 1 .
3 .
2 .
4 .
員 工 總 人 數 人
法定比例 進用情形
（ 不 含 申 請 僱 用 獎 助勞工）
提 出 申 請 時 僱 用 身 心 障 礙 者
人
□已足額僱用（不含申請僱用獎助勞工）
□未足額僱用
□已依法足額繳交差額補助費 □其他 提 出 申 請
時 僱 用 原
住 民
人
□已足額僱用（不含申請僱用獎助勞工）
□未足額僱用
□已依法足額繳交代金 □其他 轉 帳 帳 戶 銀行 分行 代 號
帳 號 郵局 支局 局 號
檢 附 文 件
□ 1、申請書 □ 2、僱用名冊 □ 3、載明受僱者工作時數之薪資清冊
□ 4、出勤紀錄 □ 5、受僱勞工之身分證影本或有效期間居留證明文件影本。
□ 6、勞工保險被保險人投保資料表
□ 7、僱用獎助推介卡 □ 8、公司登記、商業登記及工廠登記等資料
□ 9、領據
A.全時僱用獎助（按月計酬方式給付工資者）
本次申請獎
助僱用人數 人
申 請 金 額 新臺幣 元整
B.部分工時僱用獎助（按月計酬之外方式給付工資者）
本次申請獎
助僱用人數 人
申 請 金 額 新臺幣 元整
A+B 共計申請僱用獎助 人，申請金額：新臺幣 元整 表 C-1
切 結 簽 章
本公司未有下列情形，如有不實申請僱用獎助或資料填寫不實之情事，除願歸 還已領取之款項外，並願負一切法律責任。特此切結為憑：
1. 僱用公司負責人之配偶、直系血親或二親等內之旁系血親。
2. 違反保護勞工法令，情節重大。
負責人簽章： （並請加蓋單位印信或圖記）
審 核
【審核欄位】
申 請 人 請 勿 填 寫
審 核 意 見 A
□ 符合申請條件 人
□ 不符合申請條件 人，原因：
經審核合格發給僱用獎助計新臺幣 元
B
□ 符合申請條件 人
□ 不符合申請條件 人，原因：
經審核合格發給僱用獎助，計新臺幣 元 經審核合格核發僱用獎助，共計新臺幣 元
承 辦 人 員 業務主管 機關首長
中 華 民 國 年 月 日
備 註
就業保險促進就業實施辦法-僱用獎助僱用名冊（第 次申請）
全時工作（按月計酬）
造冊單位名稱： （請加蓋單位印信）
負 責 人： （簽名蓋章）
造冊日期： 年 月 日 編 號
勞 工 姓 名 身 分 證 號 碼 出 生 年 月 日 工 作 部 門
職 稱
求 才 登 記
日 期
就 業 保 險 投 保 日 期 是 否 仍 在 職
（離職日期）
□是
□否 /
□是
□否 /
□是
□否 /
□是
□否 /
□是
□否 / 以下由審核單位填寫
身分別 求職登記日
推介日
以上合計 人
【備註】受僱勞工之身分代號：（若具多重身份，可填列多個代號）
(1)年滿 45 歲至 65 歲失業者 (2)身心障礙者 (3)長期失業者
(4)獨力負擔家計者 (5)原住民 (6)生活扶助戶中有工作能力者 (7)更生受保護人 (8)家庭暴力及性侵害被害人 (9)失業期間連續達 3 個月以上者 (10)外籍配偶 (11)大陸地區配偶
表 C-2-1
就業保險促進就業實施辦法-僱用獎助僱用名冊（第 次申請）
部分工時（非按月計酬）
造冊單位名稱： （請加蓋單位印信）
負 責 人： （簽名蓋章）
造冊日期： 年 月 日 編 號
勞 工 姓 名 身 分 證 號 碼 出 生 年 月 日 工 作 部 門
職 稱
求 才 登 記
日 期
就 業 保 險 投 保 日 期 工 作 時 段
（00：00～00：00）
是 否 仍 在 職
（離職日期）
□是
□否 /
□是
□否 /
□是
□否 /
□是
□否 /
□是
□否 / 以下由審核單位填寫
身分別 求職登記日
推介日 該勞工是否已有 其他雇主以其申
請
□是，已申請 小時
□否
□是，已申請 小時
□否
□是，已申請 小時
□否
□是，已申請 小時
□否
□是，已申請 小時
□否
以上合計 人
【備註】受僱勞工之身分代號：（若具多重身份，可填列多個代號）
(1)年滿 45 歲至 65 歲失業者 (2)身心障礙者 (3)長期失業者
(4)獨力負擔家計者 (5)原住民 (6)生活扶助戶中有工作能力者 (7)更生受保護人 (8)家庭暴力及性侵害被害人 (9)失業期間連續達 3 個月以上者 (10)外籍配偶 (11)大陸地區配偶
表 C-2-2
年 月就業保險促進就業實施辦法-僱用獎助薪資印領清冊
全時工作 （按月計酬）
造冊單位名稱： （請加蓋單位印信或圖記）
造冊日期： 年 月 日 編 號
勞 工 姓 名
薪 資
勞 工 簽 章
申 請 獎 助 期 間
（ ○ 年 ○ 月 ○ 日 -
○ 年 ○ 月 ○ 日 ）
申 請 獎 助 金 額
備 註
申 請 獎 助
總 計
新臺幣 元整
（請以國字大寫書寫）
人事經辦簽章： 人事主管簽章： 會計經辦簽章： 會計主管簽章： 單位負責人簽章：
表 C-3-1
年 月就業保險促進就業實施辦法-僱用獎助薪資印領清冊
部分工時 （非按月計酬）
造冊單位名稱： （請加蓋單位印信或圖記）
造冊日期： 年 月 日 申請月份： 年 月
編 號
勞 工 姓 名
當 月 薪 資
當 月 實 際 總 工 時
勞 工 簽 章 申 請 獎 助 期 間
（ ○ 年 ○ 月 ○ 日 -
○ 年 ○ 月 ○ 日 ） 申 請 獎 助 金 額
申 請 獎 助 總 計
新臺幣 元整
（請以國字大寫書寫）
人事經辦簽章： 人事主管簽章： 會計經辦簽章： 會計主管簽章： 單位負責人簽章：
表 C-3-2
領 據
茲領到行政院勞工委員會職業訓練局 區就 業服務中心 年 月 日至 年 月 日之就業保險促進就 業實施辦法僱用獎助款項計新臺幣 元整。
此 據
單位名稱： （請加蓋單位印信或圖記）
負責人簽章：
統一編號：
單位地址：
連絡電話：
金融機構： 銀行（ 分行）
行庫代碼（電匯用七碼）：
存儲帳號：
帳戶名稱（限僱用獎助申請單位） ： 會計人員（經辦及主管）簽章：
出納人員（經辦及主管）簽章：
中 華 民 國 年 月 日
轉 帳 金 融 機 構 存 摺 影 本 浮 貼 處 表 C-4
表 C-5
查詢勞工保險資料同意書(參考格式)
本人 依就業保險促進就業實施辦法申請○○○○
○，並已瞭解下列內容，同意由 就業服務中心查詢勞工保 險資料。
一、對象：就業保險促進就業實施辦法適用對象。
二、內容：申領就業保險促進就業實施辦法之津貼者，需同意中央勞 工主管機關、公立就業服務機構、公立就業服務據點或職 業訓練單位查詢其勞工保險相關資料後，方可受理津貼之 申請。
三、保密：本案之勞工保險資料，將以「機密」之方式處理與保管，
但在涉及法律責任事項時無法保密。
請簽署姓名與日期，表示已清楚上述內容。
立書人：
身分證字號：
戶籍地址：
通訊地址：
聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日 表 C-6
無工作切結書(參考格式)
本人確實無工作。如有不實，願負一切法律責任。
特此切結為憑。
如有所屬下列事項請填寫：
本人目前投保於 職業工會、 農會 或 漁會，但確實無工作。
切結書人簽章：
身份證號碼：
地址：
電話：
中華民國 年 月 日
領 據
茲領到 中心 年第 次求職交通補助金款項計新臺幣 仟 佰 拾 元 整。
領取人： （簽章）
身分證號碼：
日常居住處所地址：
聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日
表 D-1
就業保險促進就業實施辦法 求職交通補助金申請書
個案編號： 中華民國 年第 次申領
姓 名 身 分 證 號 碼 出生年月日 年 月 日
居 住 地 址
求 職 登 記
日 期
年 月 日
推 介 應 徵 單 位 名 稱 地 址
名稱： 地址：
身 分 別
□失業被保險人(就業保險)
□非自願離職者 □獨力負擔家計者 □中高齡者
□身心障礙者 □原住民 □生活扶助戶
□長期失業者 □更生受保護人 □家庭暴力及性侵害被害人
□外籍配偶 □大陸地區配偶 □無特定身分
檢 附 文 件
□１．國民身分證正反面影本或有效期間居留證明文件影本。
□２．同意代為查詢勞保資料委託書
□３．特定身分別證明文件
□ 生活扶助戶：低收入戶證明文件影本
□ 無
□４．領據 表 D-2
審 查 意 見
（以下由公立就業服務機構填寫）（申請人之各項津貼、給付申領狀況等，請一併查核）
□符合左列條件之一，核定給付新臺幣 仟 佰 拾 元整。
□其推介地點與日常居住處所距離三十公里以上。
□為生活扶助戶。
□不符合申請條件，原因： 。
審核機構：
承辦人員： 業務主管： 機構主管：
中 華 民 國 年 月 日
推 介 應 徵 回 覆 情 形
應徵日期： 年 月 日 回覆情形：
□未依限回覆
□依限回覆，回覆日期： 年 月 日。
應徵結果說明：
查詢勞工保險資料同意書(參考格式)
本人 依就業保險促進就業實施辦法申請○○○○
○，並已瞭解下列內容，同意由 就業服務中心查詢勞工保 險資料。
一、對象：就業保險促進就業實施辦法適用對象。
二、內容：申領就業保險促進就業實施辦法之津貼者，需同意中央勞 工主管機關、公立就業服務機構、公立就業服務據點或職 業訓練單位查詢其勞工保險相關資料後，方可受理津貼之 申請。
三、保密：本案之勞工保險資料，將以「機密」之方式處理與保管，
但在涉及法律責任事項時無法保密。
請簽署姓名與日期，表示已清楚上述內容。
立書人：
身分證字號：
戶籍地址：
通訊地址：
聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日 表 D-3
無工作切結書(參考格式)
本人確實無工作。如有不實，願負一切法律責任。
特此切結為憑。
如有所屬下列事項請填寫：
本人目前投保於 職業工會、 農會 或 漁會，但確實無工作。
切結書人簽章：
身份證號碼：
地址：
電話：
中華民國 年 月 日
表 D-4
（單位名稱）
年 月份臨時工作計畫派工紀錄
承辦人： 單位主管：
日期 星期 工 作 內 容 日期 星期 工 作 內 容
1 17
2 18
3 19
4 20
5 21
6 22
7 23
8 24
9 25
10 26
11 27
12 28
13 29
14 30
15 31
16
表 E-1
（單位名稱及
關防
）（臨時工作計畫名稱）
年 月 臨 時 工 作 津 貼 人 員 出 勤 紀 錄 表
工作人員姓名： 身分證號碼： 編號：
月 ／ 日
上午 下午
工 作 時 數
備 簽 到 註
時 間 簽 名 簽 退
時 間 簽 名簽 到
時 間簽 名簽 退
時 間簽 名
業務經辦： 業務主管：
表 E-2
（單位名稱及
關防
） 單位統一編號：（臨時工作計畫名稱） 造冊人及電話：
年 月 臨 時 工 作 津 貼 經 費 印 領 清 冊 請領臨時工作津貼人數： 人（計畫核定人數： 人）
造冊日期： 年 月 日 編號
姓 名 身分證號碼
日 常 居 住 處 所
（請詳填村里鄰）
臨時工作 津貼
時 數
單 價
100 100 100 100 100
應領(1) 自付
保費
勞保(2) 健保(3) 實領津貼(4) (4)=(1)-(2)-(3)
簽 章
政府 負擔
勞保(5) 健保(6) 經費合計(7) (7)=(1)+(5)+(6) 備 註 (到/離職日期)
（加保生效日）
經費總計：新臺幣 ： 元整（請以國字大寫書寫）
業務 經辦：
業務 主管：
主計
(會計)：
經辦
主計
(會計)：
主管
機關（構）／
單位負責人：
表 E-3
（單位名稱）
年 月份臨時工作計畫執行成果報告表（參考格式）
承辦人： 單位主管：
表 E-4
領 據
茲領到○○○○○○○就業服務中心 年 月臨時工 作津貼款項計新臺幣 元整。
領取單位名稱： （加蓋印信或圖記）
負責人簽章：
統一編號：
地址：
電話：
會計人員簽章：
出納人員簽章：
款項請存入： 銀行 分行 帳號：
帳戶名稱（限領取單位名稱） ：
中 華 民 國 年 月 日
表 E-5
「就業保險促進就業實施辦法-臨時工作津貼」人員申請表
申請日期： 審核日期 ： 個案編號：
姓 名 身分證號碼 出生年月日 年 月 日
居 住 地 址 求 職 登
記 日 期 年 月 日 聯 絡 電 話 （市話） （手機）
身 分 別
□失業被保險人(就業保險)
□非自願離職者 □獨力負擔家計者 □中高齡者
□身心障礙者 □原住民 □生活扶助戶
□長期失業者 □更生受保護人 □家庭暴力及性侵害被害人
□外籍配偶 □大陸地區配偶 □無特定身分 檢 附 文 件
□ 1.國民身分證正反面影本或有效期間居留證明文件影本。
□ 2.同意代為查詢勞保資料委託書。
□ 3.目前無工作證明或切結書。
切 結 簽 章
1.以上所填均為屬實，如有不實，願負一切法律責任。
2.如經公立就業服務機構指派至用人單位從事臨時性工作，同意遵守「就 業保險促進就業實施辦法」相關規定。
申請人： （簽章） 年 月 日
（以下由公立就業服務機構填寫）
表 E-6
推介情形
1.推介應徵日期：
應徵單位名稱及地址：
應徵結果：
2.推介應徵日期：
應徵單位名稱及地址：
應徵結果：
3.未能推介就業原因：
（就服員核章）
審核意見
（申請人之就業保險失業給付、各項津貼申領狀況等，請一併查核，請列印網際網路就業服務 系統各項查核資料）
□符合下列條件之一：
□於求職登記日起 14 日內未能就業。
□有正當理由無法接受推介工作：
□工作報酬未達原投保薪資 60％。
□工作地點距離日常居住處所 30 公里以上者。
□不符合申請條件，原因： 。 承辦人員（站）： 業務主管（站）：
承辦人員： 業務主管： 機構主管：
中 華 民 國 年 月 日
指派從事臨 時工作情形
年 月 日指派至 （用人單位名稱）
擔任臨時性工作人員。
工作內容：
有給求職假 1． 年 月 日填具推介回覆卡，當 承 辦 人 員
開卡就服員核章
開卡就服員核章
核 定 情 形 日給予 小時有給求職假。 業 務 主 管
2． 年 月 日填具推介回覆卡，當 日給予 小時有給求職假。
承 辦 人 員
業 務 主 管
3． 年 月 日填具推介回覆卡，當 日給予 小時有給求職假。
承 辦 人 員 業 務 主 管
4． 年 月 日填具推介回覆卡，當 日給予 小時有給求職假。
承 辦 人 員
業 務 主 管
查詢勞工保險資料同意書(參考格式)
本人 依就業保險促進就業實施辦法申請○○○○
○，並已瞭解下列內容，同意由 就業服務中心查詢勞工保 險資料。
一、對象：就業保險促進就業實施辦法適用對象。
二、內容：申領就業保險促進就業實施辦法之津貼者，需同意中央勞 工主管機關、公立就業服務機構、公立就業服務據點或職 業訓練單位查詢其勞工保險相關資料後，方可受理津貼之 申請。
三、保密：本案之勞工保險資料，將以「機密」之方式處理與保管，
但在涉及法律責任事項時無法保密。
請簽署姓名與日期，表示已清楚上述內容。
立書人：
身分證字號：
戶籍地址：
通訊地址：
聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日 表 E-7
無工作切結書(參考格式)
本人確實無工作。如有不實，願負一切法律責任。
特此切結為憑。
如有所屬下列事項請填寫：
本人目前投保於 職業工會、 農會 或 漁會，但確實無工作。
切結書人簽章：
身份證號碼：
地址：
電話：
中 華 民 國 年 月 日 表 E-8
