跨領域團隊合作 提升嚴重心臟衰竭病人的生活品質
奇美心臟衰竭團隊 三個月再住院率降至 6% ，成效顯著！
奇美醫學中心心臟血管內科主治醫師 廖家德 案例：『39 年次張先生因為急性心臟衰竭住院，一開始因急性肺積水差一點呼吸衰 竭而插管，後來經奇美醫學中心心臟衰竭團隊治療後，病情慢慢好轉；但是，失眠以 及心理的負面情緒不斷影響病人以及照護者。後來透過奇美醫學中心心臟衰竭照護團 隊的照護，以病人為中心，依照個人需求擬定個人照護計畫，以醫病共享決策的方式
奇美醫學中心心臟血管內科主治醫師廖家德(左)和個案管理師郭芳秀共同表示：
心臟衰竭照護團隊可以成功橫向與縱向整合不同領域的專業，為心臟衰竭病人提供一個以病 人為中心，更完整的全人照護。
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介紹個案管理，後來病人加入個案管理以及急性後期照護計畫，讓奇美醫學中心心臟 衰竭團隊制定一系列個人化的復健，同時也讓臨床心理師以及身心科醫師來解決失眠 問題，藉由緩和醫療來減緩病人一些身心方面的不適，最後奇美醫學中心心臟衰竭團 隊以居家醫療為銜接，讓心臟衰竭的照護落實到居家。也透過這樣的照護提升病人的 生活品質。在一段照護之後，病人明顯改善不適，也回到原本的社交生活，生活品質 明顯提升。』
行政院衛生署(2017)統計每年台 灣因心臟衰竭而住院者約有 2 萬人，
若無適當治療，三個月內再住院率高 達 30%。除了影響病人自己的身心靈，
反覆入院亦加重家庭及健保財政的負 擔。心臟衰竭病人常反覆入院，其原 因主要為缺乏疾病認知以及自我照護 能力。目前治療指引強調跨領域個案管
理模式，透過連續性照護計劃來提升照護品質。且連續性的照護，有助於縮短住院天 數、下降再住院次數及減低醫療總費用。
奇美醫學中心自 2018年成立新增心臟衰竭主責醫師以及心臟衰竭個案管理師後，
在心臟衰竭的住院天數縮短以及再住院率下降，皆有所進步。迄今已收治心臟衰竭急 性後期照護 64 例，三個月再住院率降至 6%，成效顯著。
然而在改善心臟衰竭病人的照護品質中，奇美醫學中心團隊發現雖然心臟衰竭病 人的三個月再住院率以及平均住院天數皆下降，但有一群因嚴重心臟衰竭住院的病人 在急性期的症狀被緩解後，仍主訴有睡眠障礙、焦慮不安、活動社交障礙...等身、心、
靈、社會相關問題。讓奇美醫學中心心臟衰竭團隊想進一步提升其生活品質。因此，
奇美醫學中心心臟衰竭照護團隊藉由不同領域的專長，集思廣益想出相關的品質改善 方案。
奇美醫學中心心臟血管內科主治醫師廖家德 門診示意圖
一、 需求確立。奇美醫學中心心臟衰竭 團隊透過與過往照護病人的深度訪談與文 獻查證，了解心臟衰竭病人真正的需求。
二、 流程改造。接著奇美醫學中心心臟 衰竭團隊利用流程改造提供顧客簡便有效 的照護流程，達到醫療人員與病人之間認 定的價值一致，針對醫療人員與顧客有益 及簡便的方式，來優化相對應的照護流 程。
三、 對策彌補服務缺口。透過流程審視，奇美醫學中心心臟衰竭團隊發掘目前服務 的缺口，同時激發照護團隊不同領域的專長以及創意來擬定相關對策。並以品 質改善中的 P(Plan 計畫)、D(Do 實施)、C(Check 檢視)、A(Action 處理)來確 認奇美醫學中心心臟衰竭團隊的對策效果。
在提升嚴重心臟衰竭病人的生活品質過程中，奇美醫學中心心臟衰竭團隊除了提 高臨床照護的效率與品質，以及精簡優化心臟衰竭照護流程外，團隊還利用心臟衰竭 組合式照護模式提升了完整病情解釋管道；而醫病共享決策(Share Decision Making，
簡稱 SDM)、標準藥物使用率與臨床工作者滿意度，都有所提升。而且奇美醫學中心心 臟衰竭團隊也開始進行心臟衰竭的居家醫療，讓不便就醫的病人能夠得到更好的醫療 照護。另外奇美醫學中心心臟衰竭團隊引入的「緩和醫療」也明顯提升心臟衰竭病人 的生活品質、降低憂鬱程度。
奇美醫學中心心臟血管內科主治醫師廖家德表示：目前跨領域團隊醫療為目前心 臟衰竭的黃金照護模式，但整合並不容易。在奇美醫學中心院方的大力支持，奇美醫 學中心心臟衰竭照護團隊可以成功橫向與縱向整合不同領域的專業，為心臟衰竭病人 提供提供一個以病人為中心，更完整的全人照護。
病人向奇美醫學中心心臟血管內科個案管 理師郭芳秀諮詢示意圖
奇美醫療財團法人奇美醫院心臟血管內科主治醫師 廖家德
【專長】
心臟衰竭、高血壓、高血脂、心血管疾病、介入心導管治療、心律不整等。
【門診時間】
星期 一 二 三 四 五 六
上午 ●
下午 ● ●
晚上 ●
