附表二 編號：
臺北市立建國高級中學學生 改過銷過申請表
學號 懲罰
日期 年 月 日 懲罰 種類
班級 違規
事實
座號 考核
期限
自 年 月 日至 年 月 日止
（ 個月）
姓名 申請 理由
(含檢討反省)
(註 1)
申 請 人
學生
申請 簽署
導師
(註 2)
請協助學生銷過期間之考核
輔導 教官
(註 2)
請保存並協助學生銷過期間之考核
家長
輔導 老師
(註 2)
請協助學生銷過期間之考核
【填寫說明】
1.本單由學生於受懲罰後主動向輔導教官提出銷過申請，並經家長、導師、輔導教官、輔導老師簽署 後，交由輔導教官保存，銷過期間須填寫行為改變計畫（申請表如附表二），由三導共同考核，俾作 為銷過期間之紀錄。銷過考核期限結束並完成規定之愛校服務時數再向輔導教官領回申請表，送導 師、輔導老師簽署後送生輔組長審核，審核通過經學務主任及校長核示後始可註銷紀錄。
2.銷過期間不得再違反校規，否則取消銷過申請或延長銷過期限，同時應於銷過期間完成愛校服務，
觀察期限及次數律定如下(凡因愛校服務或寒暑假返校打掃未到之銷過，除下列律定次數外須另補足 愛校服務和寒暑假返校打掃未完成時數)：
警告 1 次
警告 2 次
小過 1 次
小過 2 次
大過 1 次
大過 2 次
觀察期限 2 個月 3 個月 4 個月 6 個月 8 個月 10 個月
愛校服務 2 次 3 次 4 次 6 次 8 次 10 次
註 1：請寫出對所犯過錯之檢討，並詳閱銷過程序。
註 2：請三導師簽署，並協助考核學生銷過期間表現。
行為改善計畫
學生填寫 輔導教官 考核 輔導老師
考核
導師
考核
改
善
目
標
預定 期程
(日期)
預定 期程
(日期)
預定 期程
(日期)
