國立臺北護理健康大學護理系碩士論文

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(1)國立臺北護理健康大學護理系碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 自我管理、營養狀態與生活品質在中風病患之相關性. Self-management, Nutritional Status, and Quality of Life in Stroke Patient.. 陳瑋銘 Tan, Wee-Meng. 指導教授：童恒新博士 Advisor: Heng-Hsin Tung, PhD 中華民國 106 年 January, 2017. 1 月.

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(3) 誌. 謝. 護理研究這一路走來要感謝不少曾經幫助過我的人。首先感謝台北護理健康大學護理系教授童恒新老師的引領及協助下完成論文的浩大工程，老師細心的教導及經驗分享讓我獲益良多。再來是要感謝提供收案場所及資源的台北醫學大學附設醫院和該院的神經外科林恩源醫師，過程中也是耐心地指導如何與個案建立良好的信任關係，以及如何有效的完成問卷填答等。再來是感謝蔡文惠學姊同意讓我使用中文版的自我管理量表(Partners In Health, PIH)，謝謝 Flinder University 同意提供使用 Partners In Health 量表的授權書以及 OPTUM 同意提供使用 SF-12v2 量表的授權書。最後要感謝一起努力奮鬥至今優秀的同學，張婷婷及胡佳穎。.

(4) 摘. 要. 背景：腦中風病患除了帶來龐大的醫療支出負擔，也影響其日常生活品質。腦中風病患常因再度中風、營養不良、呼吸道感染等原因再入院，而國內較少針對腦中風病患的自我管理和營養狀態與生活品質進行探討。. 目的: 探討腦中風病患自我管理、營養狀態對生活品質之影響。方法：本研究為一橫斷式調查研究，以北部某區域教學醫院腦神經內外科病房之腦中風患者為研究對象。採結構式問卷進行資料收集，問卷內容包括：人口學與疾病特性問卷、自我管理量表、迷你營養評估量表及 SF-12 生活品質量表。預測變異量以線性複迴歸逐步法進行分析。模式中包括年齡、每月收入、殘疾程度、共病指數、高血壓、NIHSS 以及營養狀態。. 結果：本研究共收案 85 位腦中風病患（平均年齡 65.84 歲，標準差=13.64）。結果發現年齡 85 歲以上（β=-6.32）、中低收入（β=-5.80）、中度殘疾（β=-4.11）、 CCI 值 3 分（β=-7.11）、罹患高血壓（β=-3.10）其整體生活品質的 PCS 會有顯著差異，可解釋整體生活品質總變異量 41.66%。營養狀態與生活品質的 PCS 呈現正相關。而家庭支持程度與生活品質的 MCS 呈正相關，營養狀態與生活品質的 MCS 有顯著差異。. 結論：影響腦中風病患生活品質的重要因素包括年齡、每月收入、殘疾程度、共病指數以及高血壓。關鍵字：自我管理、營養狀態、生活品質、腦中風. i.

(5) ABSTRACT Background: Stroke patients have faced with high medical expenses burden, but also affected his or her quality of life. Readmissions were reported after stroke due to recurrence stroke, malnutrition, respiratory tract infection, and so on. The lack of researches were explored the associated with self management, nutritional status, and quality of life in stroke patients. Purpose: The purposes of this study were to describe self management, nutritional status associated with quality of life in stroke patients. Methods: A cross-sectional was conducted with stroke patients recruited from neurology and neurosurgery ward of metropolitan teaching hospital in the Northern Taiwan. Data collection was completed by structured questionnaires. The questionnaires included: demographic data and disease characteristic, Partners in health scale (PIH), Mini-nutritional assessment short form (MNA-SF), and short form-12 (SF-12). Multivariate stepwise regression analyses determined independent predictors of scores. Models included age, monthly household income, stroke-related disability, comorbidity (Charlson index), hypertension, National institutes of health stroke scale (NIHSS) score, and nutritional status. Results: A total of 85 stroke patients participated (mean age 70.1, SD=12.5). Being 85 years of age or older (β=-6.32), lower-middle income (β=-5.80), moderate disability (β=-4.11), CCI scores of 3 (β=-7.11), having hypertension (β=-3.10) were independently correlated with PCS scores which predicted 41.66% of the total variances in overall quality of life. Nutritional status was positive correlation with PCS scores. The level of family support was positive correlation with MCS scores. Nutritional status was significant different with MCS scores. Conclusion: Age, monthly household income, stroke-related disability, comorbidity, ii.

(6) and hypertension factors have differential effect on quality of life in stroke patients. KeyWords: Self-management, nutritional status, quality of life, stroke.. iii.

(7) 目. 次. 中文摘要 ……………………………………………………………………………. i. Abstract ………………………………………………………………………………. ii. 目次 …………………………………………………………………………………. iv. 表次 …………………………………………………………………………………. vi. 圖次 …………………………………………………………………………………. vii. 第一章. 緒論. 第一節研究背景與動機 …………………………………………………………. 1. 第二節研究目的…………………………………………………………………. 2. 第二章文獻探討第一節腦中風及其基本屬性……………………………………………………. 3. 第二節自我管理…………………………………………………………………. 5. 第三節營養狀態 …………………………………………………………………. 9. 第四節生活品質…………………………………………………………………. 11. 第五節自我管理、營養狀態及生活品質之相關性……………………………. 15. 第三章研究方法第一節研究概念架構……………………………………………………………. 17. 第二節研究問題…………………………………………………………………. 18. 第三節名詞界定…………………………………………………………………. 19. 第四節研究設計…………………………………………………………………. 20. 第五節研究步驟…………………………………………………………………. 22. 第六節倫理考量…………………………………………………………………. 22. 第七節研究工具…………………………………………………………………. 23. 第八節統計分析…………………………………………………………………. 26. 第四章. 研究結果與討論. 第一節腦中風病人之基本屬性…………………………………………………. 27. 第二節腦中風病人自我管理、營養狀態及生活品質之情形……………………. 31. 第三節腦中風病人基本屬性對自我管理、營養狀態、生活品質之相關性…. 34. 第四節腦中風病人基本屬性、自我管理及營養狀態對生活品質之影響……. 38. iv.

(8) 第五章. 結論. 第一節腦中風病人之人口學及疾病特性等基本屬性…………………………. 43. 第二節腦中風病人自我管理、營養狀態及生活品質之影響……………………. 44. 第三節腦中風病人基本屬性對自我管理、營養狀態及生活品質之相關性……. 46. 第四節腦中風病人基本屬性、自我管理及營養狀態對生活品質之影響………. 47. 第六章. 建議. 第一節研究結論……………………………………………………………………. 48. 第二節研究限制……………………………………………………………………. 50. 第三節研究建議……………………………………………………………………. 51. 參考文獻中文部分 …………………………………………………………………………. 53. 外文部分 …………………………………………………………………………. 55. 附錄附錄一. 研究問卷 ………………………………………………………………. 68. 附錄二. 台北醫學大學附設醫院人體研究倫理委員會通過證明函……………. 73. 附錄三. 自我管理（Partners In Health, PIH）量表授權書……………………. 74. 附錄四. 自我管理（Partners In Health, PIH）量表中文版授權書………………. 75. 附錄五. 生活品質 SF-12v2 量表授權書…………………………………………. 76. v.

(9) 表. 次. 表 4-1. 腦中風患者基本屬性資料分析 ………………………………………… 29. 表 4-2. MNA-SF、PIH 及 SF-12 各量表之得分情形…………………………… 32. 表 4-3. 次量表得分情形 ………………………………………………………… 32. 表 4-4. 腦中風病患基本屬性對自我管理、營養狀況及生活品質之相關 …… 36. 表 4-5. 自我管理、營養狀態及生活品質的相關 ……………………………… 39. 表 4-6 營養狀態對生活品質 MCS 之共變數分析……………………………… 39 表 4-7. 腦中風病患基本屬性、自我管理、營養狀況對生活品質 PCS 之迴歸 40. 表 4-8. 腦中風病患基本屬性、自我管理、營養狀況對生活品質 MCS 之迴歸 41. vi.

(10) 圖. 次. 圖 3-1. 研究架構圖 ………………………………………………………………17. 圖 3-2. 樣本數計算 ………………………………………………………………21. 圖 3-3. 收案流程 …………………………………………………………………22. 圖 4-1. 腦中風病患基本屬性、自我管理、營養狀況對生活品質 PCS 之迴歸直方圖…………………………………………………………………………41. 圖 4-2. 腦中風病患基本屬性、自我管理、營養狀況對生活品質 PCS 之迴歸標準化殘差的常態 P-P 圖……………………………………………………41. 圖 4-3. 腦中風病患基本屬性、自我管理、營養狀況對生活品質 PCS 之迴歸散佈圖…………………………………………………………………………42. 圖 4-4. 腦中風病患基本屬性、自我管理、營養狀況對生活品質 PCS 之迴歸影響力分析圖…………………………………………………………………42. vii.

(11) 第一章緒論第一節研究背景及動機世界衛生組織估計在 2012 年全球將近有一億七千五百萬人死於腦心血管疾病，佔全球死亡人數的 31%，而其中因腦中風所導致死亡的人口約有六千七百萬（WHO，2015）。在台灣，腦血管疾病在十大死亡原因當中排名第三，每年約有 4000 人左右死於腦血管疾病，而每年所耗費的國民健康保險金額約為一千兩百三十億新台幣，佔所有年總醫療支出的 2.76％，平均每人約花費新台幣四萬六至六萬七左右（衛生福利部，2015；Chang et al., 2012）。腦中風疾病除了帶來龐大的醫療支出負擔，其所造成的合併症也影響病患的日常生活品質。病患於腦中風第一年再入院的比率多達 30%-53%遠高於其他慢性疾病，其中的原因包括再中風、感染、電解質不平衡、跌倒造成的創傷、冠狀動脈疾病等反覆入院治療 (Bhattacharya, Khanal, Madhavan, & Chaturvedi, 2011; Chang et al., 2012; Li, Yang, & Chung, 2011)。腦中風所導致的合併症中，營養不良是最為常見的原因之一，也是常被忽視的部分(Paquereau, Allart, Romon, & Rousseaux, 2014; Tsai & Shih, 2009; Wang et al., 2014)。營養不良的結果會導致增加感染風險、延遲傷口癒合時間、降低肌肉力量、心血管功能不佳、憂鬱症，甚至導致死亡(Hutchinson & Wilson, 2013; Jauch et al., 2013; Wang et al., 2014)，不僅會增加再入院率或延長住院天數，更嚴重影響病患的生活品質。許多的研究指出，運用自我管理的方法於各種的慢性疾病，病患不但可以自訂目標進而增加其達成率，及有效改善問題，並且能提升其生活品質(Ireland et al., 2010; Karavetian & Ghaddar, 2013; Locher et al., 2013)。國內較少針對腦中風病患的自我管理和營養狀態之相關研究。透過瞭解及增強腦中風病患本身自我管理的動機，促使病患可以及早察覺和發現營養不良的警訊，進一步改善及解決營養不良所導致的合併症，達到提升其生活品質的目標。故以自我管理和營養狀態來探討此族群病患的生活品質。 1.

(12) 第二節研究目的 1.. 瞭解腦中風病患之人口學及疾病特性等基本屬性。. 2.. 探討腦中風病患基本屬性對自我管理、營養狀態及生活品質之相關性。. 3.. 探討腦中風病患自我管理、營養狀態及生活品質之情形。. 4.. 探討腦中風病患自我管理、營養狀態對生活品質之影響。. 2.

(13) 第二章文獻探討第一節腦中風及其基本屬性根據世界衛生組織(WHO)對腦中風的定義為因血管的破裂或血栓梗塞干擾了腦部血流的供應，阻斷氧氣及養分的運輸而造成腦組織受損（WHO，2015）。腦中風可分為缺血性及出血性兩大類，而近乎八成為缺血性腦中風，與國內的缺血性佔最多數（73.8％），其次分別為腦出血(15.9％)相去不遠。缺血性腦中風依據病理原因又可分為靜脈栓塞（thrombosis）、動脈栓塞（embolism）及全身性灌流不足（systemic hypoperfusion）；至於出血性腦中風就分為腦出血（intracerebral hemorrhage）及蜘蛛膜下出血（subarachnoid hemorrhage）兩種（邱弘毅，2008； Chapman & Bogle, 2014）。造成腦中風的危險因子包括有糖尿病、心房顫動、吸菸、高血壓、高血脂、肥胖等，從這些危險因子不難發現其實可藉由改善不良的生活型態便能有效的降低中風的發生機率(Go et al., 2014; Jauch et al., 2013; Krishnamurthi et al., 2013)。依據 WHO 的 Global burden of disease (GBD) 資料以及美國心臟協會 (American Heart Association, AHA)的資料顯示低社經地位、低教育程度、性別、年齡與腦中風的發生率有顯著的相關，(Go et al., 2014; Jauch et al., 2013; Krishnamurthi et al., 2013)，GBD 顯示 75 歲以下腦中風患者以男性居多，而大於 75 歲則為女性，這當然與女性平均壽命高於男性有關，這也意謂著隨著年齡增加罹患中風的機率也就越高(Feigin et al.; Krishnamurthi et al., 2013)。而從台灣腦中風登錄系統的資料發現第一次腦中風的男性平均年齡在 64.5 歲，女性則為 68.5 歲，其中以男性居多（邱弘毅，2008）。依據台灣 103 年全國腦血管疾病死亡概況發現，以男性居多（佔 59.7%）且以 65 歲以上老年者佔最多數（衛生福利部， 2015），即年紀越大罹患腦血管的機率相對的也越高。「高齡」或「老年人」在聯合國（United Nations，UN）被定義為 60 歲以上的長者，但許多的發展中國家則以 65 歲以上（老人）作為老年社會保險補助金 3.

(14) （old-age social security benefits）的資格依據(UNFPA & HelpAge International, 2012)；在台灣，依據「老人福利法」中第 2 條將老人定義為年滿 65 歲以上之人（全國法規資料庫，2014）。Coulmas 依據老年人口佔總人口比例將社會分為三大類，即所謂的「高齡化社會」當老年人口佔總人口比例的 7-13%；14-20%則定義為「高齡社會」；若超過 20%則定義為「超高齡社會」(Coulmas, 2007)。我國內政部統計處的資料顯示，截至 2014 年 1 月底止，臺灣 65 歲以上的高齡人口已達 281 萬人，占總人口數的 12.0%，已屬「高齡化社會」（內政部統計處，2015）。根據經建會對中華民國 2012 年至 2060 年人口推計資料顯示，2012 年老年人口為 260.2 萬人，較上年成長 2.9%，由於戰後嬰兒潮世代將邁入 65 歲，推估 2016 年至 2020 年間將為老年人口快速增加時期，在此期間內老年人口每年成長率均將超過 5.0%，2060 年老年人口將增加為 746.1 萬人。老年人口占總人口比率由 2012 年之 11.2%，大幅上升為 2060 年之 36.4%，我國將邁入成為超高齡（super-aged）社會之一員（行政院經濟建設委員會，2012）。從上述資料可得知，未來罹患中風的病患數會不斷的攀升，必然會增加國家社會的沉重負擔。除了年齡外，性別、中風的類型、多重共病症等都與中風有相關性，可以來預測罹患中風的機率及預後的情況。在美國造成嚴重殘障的首要原因是腦中風(CDC, 2015)。腦中風患者可能因身體功能受限、認知缺失等，造成言語及溝通上的障礙，這時候能夠得到他人的協助就顯得特別重要，因此照顧者的角色功能在這群患者身上是不能小覷；鄭等人針對中風病人及照顧者進行健康生活品質評量的一致性進行探討，結果發現主要照顧者的評量結果可以完全代表患者本身的意願（鄭等，2012）。所以即便患者無法正常表達其意願，但透過主要照顧者的闡述也能夠清楚了解患者本身的想法及感受。因此社會支持系統在中風患者的照顧上扮演著舉足輕重的角色。在美國平均每四十秒就有一個腦中風患者，而平均每四分鐘就有一例死於腦中風（CDC，2015），意味著龐大的醫療支出的增加。依據衛福部的統計截止民. 4.

(15) 國 103 年因腦血管疾病死亡率似乎有逐年增加的趨勢，而每年所耗費的國民健康保險金額約為佔所有年總醫療支出的 2.76％（衛生福利部，2015；Chang et al., 2012）。而中風病患不僅要接受這突如其來的巨變，更得面臨未來漫長地復健之路。. 第二節自我管理世界衛生組織（World Health Organization, WHO）指出全球每年有將近三千八百萬人死於慢性疾病，並呼籲各國加強慢性病的預防工作；而五大主要的慢性病或非傳染性疾病（Noncommunicable diseases，NCDs）為心臟病、中風、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病（WHO, 2015）。根據衛生福利部2011年的「台灣中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」中發現，65歲以上的老人將近有73.4%自訴曾經被醫生診斷至少有一種慢性病（衛生福利部國民健康署，2014）。而健保署於2014年的統計顯示，光是健保支出在慢性病藥物給付上，每年就高達將近有7 百億元之多，佔了全年健保支出約將近50%的金額（衛生福利部中央健康保險署， 2013）。103年十大死因死亡人數占總死亡人數之77.5%，以慢性疾病為主（衛生福利部，2015）。慢性病的預防已成為全球極為重視和棘手的議題。世界衛生組織提出改變自我生活型態能預防及延緩疾病的發生，可降低慢性病對人類和經濟的負擔（WHO，2015）。由此可知預防工作需從自我做起，並改變原有的醫病關係思維，即原本威權方式要轉變成合作夥伴關係，由病患共同參與自身的醫療照顧模式(Bodenheimer, Lorig, Holman, & Grumbach, 2002; Bodenheimer, Wagner, & Grumbach, 2002)。所謂自我管理，是指個體必須試圖與一種或以上慢性病共存的任務，並與醫療團隊人員成為合作夥伴關係，透過主動自發地參與醫療照顧決策、勇於承擔責任、建立問題解決能力，以及主動的接受疾病預期中的挑戰，來達到疾病預防於照顧的目標(Battersby, Ask, Reece, Markwick, & Collins, 2003; Bodenheimer, Lorig, et al., 2002; Bodenheimer, Wagner, et al., 2002)。自我管理（self-management）名詞 5.

(16) 最早於1960年由Thomas Creer的「行為幫助氣喘病童的復健」中提出，認為自我管理是病患能主動參與其疾病治療的一種過程(Creer, Renne, & Christian, 1976)。隨後自我管理被廣泛運用在各領域，而常用於慢性病病患照顧及教育計畫上。自我管理的理論架構由社會認知理論和自我效能建構而成(Bandura, 2001; Lawrance & McLeroy, 1986)。自我管理由五個元素所組成，包括增進自我效能及改變的動機、善用資訊、相關能力的發展（如問題解決、自我監測、壓力與情緒調適、應付挫折及篤定的溝通）、環境資源的取得，以及建構社會支持(Barlow, Wright, Sheasby, Turner, & Hainsworth, 2002; Battersby et al., 2003; Rotheram-Borus, Ingram, Swendeman, & Lee, 2012)。其中強化自我效能及改變的動機為首要解決之條件，因自我效能可預測慢性病病患自我管理的表現(Glasgow, Toobert, Hampson, & Strycker, 2002)。許多研究指出，透過自我管理的介入方式，可以強化個人處理問題的能力及對自我的自信心，也是一種賦權的表現，能有效的改變慢性病病患的行為，並提升其生活品質的滿意度。同時，也可降低疾病的再發生，降低住院天數等 (Chapman & Bogle, 2014; Jones, Hush, Dear, Titov, & Dean, 2014; Parekh, Goodman, Gordon, & Koh, 2011; Shao, Chang, Edwards, Shyu, & Chen, 2013)。 Shao 等人針對北台灣心衰竭老年病患進行隨及控制實驗，從而瞭解自我管理的效益，其中實驗組提供為期 12 週的自我管理計畫，內容主要包括強調監控水份及鹽份攝取、自我管理行為及識別心臟衰竭之相關症狀，分別於第四週與十二週進行資料收集，結果發現實驗組皆有顯著效果，即有較好的自我效能去控制水份及鹽份攝取、自我管理行為及識別心臟衰竭之相關症狀(Shao et al., 2013)。 Franek 利用系統性回顧探討 2000 年至 2012 年間，運用史丹福慢性病自我管理計畫（Stanford Chronic Disease Self-Management Program，CDSMP）之介入措施對慢性病患臨床的效益，發現到對健康行為、自我效能、健康相關生活品質在統計上有顯著，但仍需要更長時間（大於六個月）的研究探討其成效(Franek, 2013)。. 6.

(17) Huang 等人對第二型糖尿病門診病人進行隨機分配並前後測雙組實驗設計，實驗組進行糖尿病自我管理教育方案的實施，內容包括在監測 A1C、空腹血糖、基礎代謝率、三酸甘油脂、總膽固醇等數值，並且監控每日攝取總熱量、碳水化合物、脂肪等攝取量，初次教育及每三個月一次增強訓練，並持續 12 個月的追蹤比較，結果均顯著優於對照組(Huang, Hsu, Wang, & Shin, 2010)。Jan 等人針對 6 到 12 歲氣喘病童與其主要照顧者進行隨機分配，其中實驗組以網路互動式氣喘自我管理遠距監護系統為期 12 週的介入措施，結果發現實驗組的夜間症狀、遵從度、良好的控制率、日間症狀、自我管理知識以及其生活品質均顯著優於控制組(Jan et al., 2007)。國內研究中針對慢性病進行自我管理之介入結果皆有正向之成效，但國內研究現況仍以氣喘及糖尿病之族群為主（郭、王，2012；Huang et al., 2010; Shao et al., 2013）。故本研究想藉此來進一步探討自我管理運用於中風病患的可能性。國外相關研究證實自我管理對於中風病患的自我照顧有正向的成效 (Chapman & Bogle, 2014; Sheila Lennon, Suzanne McKenna, & Fiona Jones, 2013; Parke et al., 2015)。Chapman 等人針對中風病人運用自我管理之藥物遵從性的系統回顧發現，資料收集時間從 2002 年至 2012 年之間的 RCTs 及類實驗研究文章（共六篇），結果顯示以短期而言（一至六個月）有顯著的提升，但長期來說卻沒有明顯的證據支持其效果（Chapman & Bogle, 2014）。而 Parke 等人對中風病患的自我管理支持介入措施之系統性整合分析顯示，自我管理運用於復健治療上對中風病患一年內的日常生活功能有所提升，同時降低不良的結果（完全依賴或死亡）發生，並且有高品質的證據支持之(Parke et al., 2015)。Damush 等人以缺血性腦中風病患進行六個月的隨機控制試驗，實驗組將接受自我管理計畫的介入，而控制組織接受一般的中風衛教單張，結果發現實驗組在自我效能、運動及生活品質上皆有提升(Damush et al., 2011)。由此看來，自我管理的方式對於疾病的預防及照顧的提升有一定的效果和影響力，但目前仍然欠缺長期追蹤的結果。. 7.

(18) 臨床上可藉由一些具有信度及效度的評估工具來衡量病患自我管理的成效，常用的工具包括慢性疾病自我效能量表（Chronic Disease Self-Efficacy scale）、 The Partners In Health scale、歐洲心臟衰竭個案自我照顧行為量表( European Heart Failure Self-Care Behavior Scale)等。Lorig等人於1996發展出慢性疾病自我效能量表（Chronic Disease Self-Efficacy scale，CDSES），內容由十項目組成分別為規律運動、資訊獲得、尋求支援、醫師溝通、疾病管理、家事任務、社交活動、症狀管理、呼吸短促管理以及控制憂鬱(Chow & Wong, 2014; Lorig et al., 1996)。Jaarsma, Strömberg, Mårtensson, 及 Dracup 於2003年針對心衰竭病患而發展歐洲心臟衰竭個案自我照顧行為量表( European Heart Failure Self-Care Behavior Scale)，內容共12題主要包括測量體重、症狀處理與識別、水分及鹽分監控、藥物使用、休息狀況、尋求支援等(Jaarsma, Strmberg, M rtensson, & Dracup, 2003)。另外是Battersby等人於2003年發展出The Partners In Health scale（PIH）量表，其涵蓋了五個基本屬性，共十一題內容包括了解自我健康狀況及治療選擇、照顧計畫的協商、促進維持健康狀態、健康決策、疾病狀態及症狀管理、身心及人際關係的衝擊管理(Battersby et al., 2003)。Petkov等人於2010年，再針對PIH量表重新定義成六個基本屬性，共十二個項目包含擁有自我健康的相關知識、可確實執行專業醫療人員訂定之照護計畫、主動與專業醫療人於分享其決策過程、監測並管理自我健康狀況及症狀、因疾病造成之身心社會影響管理、調適生活型態以促進健康(Petkov,. Harvey, & Battersby, 2010)。自我管理之評估工具許多是針對不同慢性病而發展出來，本研究對象為中風病患常伴有一種或以上的慢性疾病，因此選用PIH 2010年版本做為衡量自我管理程度的評估工具。. 8.

(19) 第三節營養狀態營養指的是提供或獲得健康及成長所需食物的一種過程；營養素指維持生長所需之養分的物質（Oxford dictionaries，2015）。營養狀態定義為身體利用營養素的狀況，可能營養過剩或營養不良。已有足夠的科學證據指出營養均衡和適度的體能活動在慢性病的預防扮演著重要的角色，透過這些措施可有效預防將近八成導致心臟病、中風及糖尿病的危險因子，以及降低四成導致癌症的危險因子（WHO，2008）。老年人隨著年齡的增長與身體功能逐漸地衰退下，進而增加了營養不良的風險，不論在社區、醫療院所或是長照機構這都是一大的挑戰，其發生營養不良的比例約在 15-71%間，即使老年人的營養不良及相關營養問題的發生率高，但醫療照護人員很少察覺或治療之（陳、許、周、杜，2014；Beck et al., 2014；Arvanitakis et al., 2008；de Luis & Lopez Guzman, 2006；Volkert, Saeglitz, Gueldenzoph, Sieber, & Stehle, 2010）。依據The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism（ESPEN）對營養不良（Malnutrition）定義是指熱量、蛋白質或其他營養素的缺乏或過多（不平衡），影響組織或身體組成（身體型態、大小及成分）和功能，以及臨床成效 (Lochs et al., 2006)。一旦沒有積極改善營養狀態，將會造成許多的合併症發生，如感染、褥瘡、脫水、電解質不平衡、跌倒等，不僅增加再入院的機會和住院天數的延長，更會加重醫療成本的支出(Hutchinson & Wilson, 2013; Odlund Olin, Koochek, Ljungqvist, & Cederholm, 2005; Shen et al., 2011; Wang et al., 2014)。腦中風患者常因為肢體活動功能受限、吞嚥困難、憂鬱症、視力模糊、認知功能受損等因素導致營養狀態的不平衡，其中又以營養不良最為常見，而這也是常被臨床醫護人員忽略的部分(Ha, Hauge, Spenning, & Iversen, 2010; Hutchinson & Wilson, 2013; MacIntosh, Morley, & Chapman, 2000; Medin, Windahl, von Arbin, Tham, & Wredling, 2012; Paquereau, Allart, Romon, & Rousseaux, 2014; Shen et al., 2011)。 9.

(20) 研究指出將近有 6-62%的急性中風患者在住院時出現營養不良(Ha et al., 2010; Mosselman, Kruitwagen, Schuurmans, & Hafsteinsdottir, 2013; Paquereau et al., 2014)，因此能夠立即篩選出有營養狀態風險的病患在腦中風照護上是重要的任務，尤其是直接照顧患者的第一線護理人員，在病患的營養管理上佔有重要的地位與責任(Mosselman et al., 2013)，當然營養管理是一個需要跨團隊合作的照護，護理人員如能即時篩選出有營養不良的患者並進行轉介之，將有助於降低合併症的產生及改善肌力，進而提升其生活品質(Ha et al., 2010; Volkert, Saeglitz, Gueldenzoph, Sieber, & Stehle, 2010)。導致腦中風患者體重減輕的重要因子，包括：減少食物的攝取、進食困難、養護中心住民及糖尿病(Jonsson, Lindgren, Norrving, & Lindgren, 2008; Paquereau et al., 2014)，或許透過長期的復健包括肌力訓練、吞嚥功能訓練、嚴格的血糖控制等等，可以有效地改善患者營養不良的問題(Arvanitakis et al., 2008)。從此可見腦中風後的病患需要面對極為漫長艱辛的復健之路，對患者本身及其家屬或照顧者來說，不論是心理或是生理上都是艱鉅的挑戰及沉重的負荷。Ohura 等人藉由增加管灌病人飲食熱量攝取的隨機控制試驗中發現，經過 12 週後介入組的壓瘡大小有明顯改善，即說明營養的介入能直接增強傷口癒合的過程時間(Ohura, Nakajo, Okada, Omura, & Adachi, 2011)。因此藉由上述資料可知，腦中風患者營養狀態的評估及篩選非常重要，攸關其預後結果。臨床上用來評估患者營養狀態的工具不少，主要分為營養篩選和營養評估。營養篩選是在入院 24 小時內進行，目的在於快速找出有潛在營養風險因子的患者；再來是營養評估，主要由營養師針對營養篩選後進行全面性的評估，而臨床上常用的工具包括：營養不良通用篩檢工具(malnutrition universal screening tool, MUST)、入院營養篩檢工具(admission nutrition screening tool, ANST) 、主觀性整體評估表（Subjective Goal Assessment, SGS）、及迷你營養評估表(mini nutritional assessment, MNA)（謝、石、楊，2009；陳、許、周、杜，. 10.

(21) 2014；Mueller, Compher, & Ellen, 2011）。Slee, Birch, & Stokoe 針對住院老年人以 MUST、MNA-SF 以及 BIA（bioelectrical impedance assessment of body composition）三種營養評估工具進行比較，結果發現 MNA-SF 和 BIA 較 MUST 能較精準的篩選出由營養不良風險的族群，其中 MNA-SF 敏感性大於 83%，特異性更達 90%以上(Skipper, Ferguson, Thompson, Castellanos, & Porcari, 2012; Slee, Birch, & Stokoe, 2015)。故本研究採用 MNA-SF 做為此次營養篩檢工具。. 第四節生活品質「生活品質」最早出現於二次世界大戰後(Campbell, Converse, & Rodgers, 1976)，隨後各領域專家皆對於生活品質提出不同的觀點與定義。Lawton認為生活品質是多面向的概念，其涵蓋了環境、行為能力、個人的領悟及心理健康等 (Lawton, 1991)。Zhan則將生活品質定義成個人對生活經驗的一種滿意程度，包含了生活滿意、自我概念、健康與功能及社經狀態等(Zhan, 1992)。在眾多定義當中以世界衛生組織所提出的定義廣為大眾所接納，其認為生活品質是個人處在所生活的文化價值中，對於自我的目標、標準等方面的正面或負面感受程度，其中包含了個人信念、心理狀態、生理健康、獨立程度、環境以及社會關係互動影響，也強調生活品質是因人而異的主觀感受(The WHOQOL Group, 1995)。生活品質是一種廣泛且多層面的概念，因此健康相關生活品質（health-related quality of life，HRQOL）的概念於1980年發展出來，更能清楚瞭解各層面對個人健康的影響程度，包含了身心狀態、健康風險及狀況、身體功能、社會支持以及社經狀態等(Centers for Disease Control and Prevention, 2000; Gandek B, S.J., Kosinski M, & Ware, 2004; McHorney, 1999; The WHOQOL Group, 1995)，因此運用此概念於醫療照護上，可以更精準檢視疾病對病患身體功能等的衝擊，也可依據臨床重要指標如生理健康、心理功能、社會角色、血糖控制及治療之滿意度，來反應臨床照顧的成效（劉等，2010；Huang, & Huang, 2007）。影響慢性病患生活品質的相關因素會依據疾病屬性而有所不同。劉等人針對 11.

(22) 第二型糖尿病個人特性、疾病特性、情緒困擾、賦權感受、自我照顧行為與生活品質間之相關性及影響生活品質之重要解釋因子，結果發現不同教育程度、年齡、有無加入共同照護網與使用胰島素在生活品質上有顯著差異，發現情緒困擾是生活品質最重要的預測因子（劉等，2010）。施等人對心臟衰竭病人之生活品質及其相關因素進行探討，結果得出婚姻狀況、目前有無職業、家庭月收入、合併有糖尿病或高血壓、合併疾病數目、有無服藥、是否注射藥物及氧氣使用與否在生活品質上達顯著性差異，其中也發現憂鬱、症狀及家庭月收入為生活品質之重要預測因子。李等人探討中風病患整體 HRQOL 相關之因素，結果發現 ADL 功能與動作控制能力為 O-HRQOL 之主要相關因素（李等人，2012）。林等人針對冠狀動脈術後一個月病人生活品質的探討，結果發現術後病人生活品質的對其年齡、住院天數、有無慢性病、術後肺部併發症有顯著相關性（林等人，2013）。而王等人針對尚未進入透析治療的慢性腎臟病病人進行生活品質與其相關因素之研究，發現其受到教育程度、收入及平均血色素值、平均血清白蛋白值的影響，並為生活品質重要的預測因子（王等人，2014）。由此可知，存在多層面的因素會影響病患的生活品質程度。Huang 等人針對初次中風後病患的社會支持、憂鬱症與生活品質之間的相關性研究發現，台灣將近有一半以上的中風病患自覺憂鬱，而社會支持作為憂鬱症及生活品質間的中介調節，即有完善的社會支持可以改善憂鬱症及提升病患的生活品質(Huang et al., 2010)。 Lopez-Espuela 等人對於缺血性腦中風的病患以 SF-12 生活品質量表進行六個月的縱貫性研究，發現到中風的嚴重程度、功能缺失、性別、社會支持以及前次中風病史對生活品質有顯著的衝擊(Lopez-Espuela et al., 2014) 。再來是瑞典的 Almborg 等人對中風病患出院後生活品質及其相關因素進行二至三星期的訪談，結果也發現有憂鬱症狀的健康相關生活品質（HRQoL）較低，而有能力從事個人及社會活動、年紀輕、小學程度以上及住院時間短與 HRQoL 有正相關(Almborg, Ulander, Thulin, & Berg, 2010) 。. 12.

(23) 當人逐漸邁入老年時，其生活品質有很大的部分取決於自治（Autonomy）和獨立（Independence）的能力，就是當老年人沒有能力根據其原則去控制、適應及自我決定生活大小事，或是由自己完成日常基本生活功能，就無法達到良好的生活品質(WHO, 2002)。Mello、Engstrom和Alves針對身體虛弱老年人與健康相關、社會人口學、精神行為、營養及生活型態因素之相關性進行系統性文獻回顧。總共收集了4,183篇刊登於2001年至2013年的文章，其中挑選了35篇符合條件的文獻，結果發現主要的影響因素包括年齡、女性、黑人、教育程度、收入狀況、心血管疾病、共病症、缺乏身體功能、憂鬱症狀、認知功能、身體質量指數、吸菸以及飲酒(Mello, Engstrom, & Alves, 2014)。就中風病患而言，李等人針對中風病患整體健康相關生活品質之關聯因素探討，發現到日常生活活動功能（Activities of Daily Living, ADL）功能與動作控制能力為 HRQOL 之主要相關因素，因此促進病患之 ADL 可提升病患其生活品質（李等人，2012）。劉等人探討影響中風病患三個月生活品質預後的相關因素的研究，結果發現生活品質受到功能狀態、憂鬱現象、認知功能、中風型態、性別、年齡、多重疾病因素所影響，其中以功能狀態為最重要的預測因子（劉等人，2009）。 Singhpoo 等人針對泰國中風病患以 SF-36 量表進行施測，結果發現生活品質與年齡、交易程度、就業狀況、家庭收入以及 mRS 分數由相關性(Singhpoo et al., 2012)。因此影響中風病患生活品質的因素包括憂鬱症狀、身體功能狀態、年齡、性別、社會支持、中風復發等，並將這些可能的因素納入基本人口學屬性中進行探討。由於生活品質概念所涵蓋的層面廣泛及較為抽象的特性，雖然評估量表眾多，至今仍無一致性公認的測量工具，因為各量表對生活品質的定義與內容有所不同（李、黃，2014）。現今常用於測量健康相關生活品質之評估量表，如 Short-Form 36（SF-36）health survey、Short-Form 12（SF-12）health survey 等，也有針對個別疾病並以病患為中心所發展的量表，例如糖尿病生活品質量表（Diabetes. 13.

(24) Quality of Life, DQOL）、中風衝擊量表(Stroke Impact Scale, SIS)、中風專屬生活品質 Stroke-Specific Quality of Life (SS-QOL)、短版腎臟疾病生活品質量表 (Kidney Disease and Quality of Life Short Form, KDQOL-SF)等。 SF-36 量表由 Dr.John Wave 所發展，為並未針對特殊疾病或群體所發展的一般性測量工具。該量表共有三十六題，其中分為身體生理功能、因身體生理問題角色受限、身體疼痛、一般健康狀況、活力狀況、社會功能、情緒問題角色受限與心理健康等 8 個次量表。台灣版 SF-36 之發展由長庚大學盧瑞芬教授取得原作者授權，至今廣泛被運用在許多族群的研究上（盧、曾、蔡，2002）。SF-12 量表乃將 SF-36 精簡為 12 題，並將原 8 個層面縮減為生理健康(Physical Health) 及心理健康(Mental Health)兩個層面(Ware, Kosinski, & Keller, 1996)。SS-QOL 量表 Williams 等人於 1999 年發展，目的在於以中風病人為中心之健康相關生活品質量表。其共包含 49 個項目，涵蓋 12 個層面，也就是精力、家人角色、語言、行動能力、情緒狀態、人格、自我照顧、社會角色、思考能力、上肢功能、視覺、及工作/生產性活動。每個層面可個別計分，同時亦可加總而得到整體性評量之總分(Williams, Weinberger, Harris, Clark, & Biller, 1999)。SIS 量表由 Duncan 等人於 1999 年所發展，主要也是針對中風病人的測量生活品質，其共包含 64 個項目，且涵蓋 8 大層面：肌力、記憶及思考、情緒、日常生活活動及工具性日常生活活動、溝通、行動能力、手功能、參與度(Duncan et al., 1999)。然而，不論在國際上或國內，對 SIS 及 SS-QOL 兩種量表之臨床重要變化指標皆尚未建立 (黃，2012)。故本研究因使用問卷工具較多，為避免問卷過常影響填答時的正確性，故選擇 SF-12 作為生活品質測量工具。. 14.

(25) 第五節自我管理、營養狀態及生活品質之相關性全球每年將近有六百七十萬人死於腦中風，在台灣國人十大死亡原因也為第三位（WHO，2015；衛生福利部，2015），做好有效的自我管理可以提升患者的生活品質滿意度，並且能降低疾病再復發和住院天數的延長，甚至降低死亡率 (Stroke Unit Trialists’ Collaboration, 2013; White et al., 2015)。國外針對中風病患的研究結果發現，透過自我管理計畫可強化自我效能來改善及提升中風病患的生活品質、身體功能、心理狀況等(Jones & Riazi, 2011; McLaren & Dickerson, 2000)。Jones 和 Riazi 針對中風病患的自我效能及自我管理進行系統性的回顧，資料收集時間為 2000 年至 2009 年間，結果從 22 篇文章中發現自我效能對中風病患的結果有重要的相關性，包括其生活品質或健康狀態認知、日常生活功能、身體功能等(Jones & Riazi, 2011)。Lennon, McKenna, & Jones 針對中風病患進行自我管理計畫的系統性回顧，結果發現從 15 篇文章中有四篇隨機控制試驗顯示自我管理對身體功能缺失、復原信心、SSQOL 量表（家庭角色和精細動作）以及 SF-36 之身體項目皆有統計上顯著地意義(Lennon, McKenna, & Jones, 2013)。營養狀態是腦中風患者預後的重要指標，當營養不良發生時會導致患者的身體功能不佳及合併症的產生，也會降低其生活品質(Ha et al., 2010; Paquereau et al., 2014; Shen et al., 2011; Yoo et al., 2008)。中風病患也常受限於身體功能喪失造成活動的限制，阻礙了食物的攝取(McLaren & Dickerson, 2000)。 Perry & Mclaren 針對急性中風病患返家後六個月進行飲食和營養狀態與其生活品質的追蹤研究，結果發現憂鬱、社會支持、進食相關功能缺失及年齡有統計上顯著地影響(Perry & McLaren, 2004)。Ha, Hauge, Spenning, & Iversen 對於急性中風住院老年病患監測其身體組成成分及生活品質的隨機控制試驗研究，實驗組接受個別性的營養支持照顧，並於住院第一個星期及出院後三個月進行身體組成成分的監測，結果發現接受營養支持照顧可預防體重的流失及提升其生活品質， 15.

(26) 同時也指出控制中風病患體重有其重要性，可藉由簡單及非侵入性的營養狀態檢測方式，如中上臂圍（Mid upper arm circumference, MUAC)及身體質量指數（Body Mass Index,BMI）(Ha et al., 2010)。國內 Shen 等人探討營養狀態對初次腦中風病患身體功能的影響，每三個月追蹤一次並持續半年，結果發現身體功能不佳與年長、男性、中風型態、中風嚴重度、肺炎及營養狀態有相關，其中營養不良為調節因子可改善中風後所產生的後果(Shen et al., 2011)。Keshavarzi 等人探討營養狀態與憂鬱對老人健康相關生活品質的影響，結果發現兩者皆會影響生活品質 (Keshavarzi, Ahmadi, & Lankarani, 2015)。至於自我管理與營養狀態之間相關性，收尋目前的文獻此類的主題缺乏探討之研究，故藉由本研究來進一步探討三者間的關係。. 16.

(27) 第三章研究方法第一節研究概念架構本研究整合相關之文獻及研究目的，進一步探討腦中風病患的人口學特性、家庭支持、共病症等基本屬性之自變項，對於病患的自我管理、營養狀態及生活品質之關係與影響程度。故將自我管理、營養狀態為自變項，生活品質定為依變項，藉此提出本研究之概念架構圖（圖 3-1）。基本屬性: 性別、年齡、每月收入、婚姻狀況、家庭支持程度、NIHSS、mRS、共病症、高血壓等. 生活品質. 營養狀態. 自我管理. 圖 3-1：研究架構圖. 17.

(28) 第二節研究問題 Karavetian 和 Ghaddar 針對有腎骨病變的血液透析病人進行飲食上磷質管控的自我管理介入措施，結果發現實驗組對於磷質的飲食管理統計上有顯著差異 (Karavetian & Ghaddar, 2013)。許多研究也一再指出，透過自我管理可以增進病患發現問題及解決問題的能力，並且可改變不適當行為，進而提升其生活品質 (Jones, 2006; Jones & Riazi, 2011; Jones, Hush, Dear, Titov, & Dean, 2014; Karavetian & Ghaddar, 2013; Locher et al., 2013)。再者營養不良在腦中風後是常見的問題卻又常被忽視的部分，故藉於國內針對此族群的營養狀態及自我管理研究相較其他慢性病族群少，因此希望藉由此次研究瞭解自我管理及營養狀態和生活品質彼此之間的關係性，進而提升自我管理及改善營養狀態來提高病患的生活品質，並將研究對象設定為腦中風後病患，了解中風後病患的生活品質狀況之變化。主要研究問題包括： 1.. 瞭解腦中風病患之人口學及疾病特性等基本屬性如何？. 2.. 探討腦中風病患基本屬性對自我管理、營養狀態及健康相關生活品質之相關性如何？. 3.. 探討腦中風病患自我管理、營養狀態及健康相關生活品質之情形如何？. 4.. 探討腦中風病患自我管理、營養狀態對健康相關生活品質之影響如何？. 本研究探討病患生活品質之目的在於想瞭解自我管理是否影響營養狀態，且兩者又將如何影響生活品質。腦中風病患最大的挑戰在於返家後的持續性管理及照顧，由於中風後身體功能的受限，包括吞嚥功能及作嘔反射不佳、單側肢體偏癱、活動耐受性不佳、認知功能衰退、視力不佳等因素，進而可能因此產生許多的合併症，其中以營養不良最為常見。故本研究以此探討病患自我管理及營養狀態對於此疾病病患的生活品質之影響情況。. 18.

(29) 第三節名詞界定一、腦中風 (1) 概念性定義：腦部血流因腦血管破裂或被血栓阻塞的干擾下所導致的結果。 (2) 操作性定義：腦中風發作後的患者。二、自我管理 (1) 概念性定義：個體必須試圖與一種或以上慢性病共存的任務，並與醫療團隊人員成為合作夥伴關係，透過主動自發地參與醫療照顧決策、勇於承擔責任、建立問題解決能力，以及主動的接受疾病預期中的挑戰，來達到疾病預防於照顧的目標。 (2) 操作性定義：利用 PIH 自我管理量表共 12 題，檢驗個人自我管理之相關知識與行為。三、營養狀態 (1) 概念性定義：指個人飲食攝取及體內營養素利用的狀況，可能營養過剩或營養不良。 (2) 操作性定義：使用 MNA-SF 短版迷你營養評估量表共六題，來檢測個人的營養狀態。四、生活品質 (1)概念性定義：一種廣泛及多層面的主觀健康概念感受，受到身心狀態、健康風險及狀況、身體功能、社會支持以及社經狀態等因素影響。 (2)操作性定義：以 SF-12 生活品質量表共 12 題，測量腦中風病患生活品質情形。. 19.

(30) 第四節研究設計本研究目的在於了解腦中風病患的生活品質，並利用自我管理及營養狀態進一步推測其生活品質。本研究預測病患之人口學屬性會影響其自我管理、營養狀態及生活品質，其中自我管理會影響營養狀態，而兩者又會進而影響生活品質。研究方式為橫斷性研究設計，採用問卷方式對病患人口學基本屬性、家庭支持、中風類型、共病症、主要照顧者等進行資料收集，同時並透過問卷方式獲得病患的自我管理、營養狀態及生活品質。藉由自我管理及營養狀態兩大層面進一步瞭解病患的生活品質，故本研究為相關性研究（Level 2）。一、研究場所本研究採用方便取樣方式，於台灣北部某區域教學醫院神經內外科病房進行收案。研究對象為腦中風發作後之病患，由主治醫師篩選適合之個案並同意，且經個案同意後，將之列為收案對象。開始收案前向個案清楚解釋本研究之計畫、目的及風險後，並獲得個案之同意及簽署意願書後，方能開始進行收案。研究設定於病患住院期間，進行問卷填寫，問卷內容涵蓋三部分之量表。為預防問卷填答不正確或有所遺漏進而降低問卷完整率，故在填答問卷時研究生將全程陪同，並由研究生提問後再協助填答，且逐一檢視之，若發現有遺漏處將立即補齊。二、研究對象 (1) 納入條件： i. 年齡需滿 20 歲以上。 ii. 經專科主治醫師診斷為腦中風病人。 iii. 巴氏量表得分大於 60 分。 iv. 可以國、台語溝通。 (2) 排除條件： i. 罹患重度精神疾病、重症病危患者與重度智能障礙者。三、研究樣本數 20.

(31) 李（2008）研究心臟衰竭病患睡眠品質及其相關因素之探討，其預期群體分率為 80%，α=0.05，信賴水準(Confidence interval, CI) CI=95%，Effect size 為 0.2，絕對準度 10%，計算收案屬為 81 位，而實際收案屬為 101 位。本研究以 G power 3.1.2 計算樣本數，選擇 F test: Linear multiple regression: Fixed model, R2 deviation from zero 計算，Effect size 為 0.20，顯著水準 0.05，檢定力 0.80 的條件下的研究樣本數至少為 91 件，為避免無效問卷，預定收案為 101 件。最後收案為 85 人，估計統計檢力為 0.84。. 圖 3-2 樣本數計算. 21.

(32) 第五節研究步驟本研究計畫經國立台北護理健康大學校內審核，以及北部某區域教學醫院院內審查(institutional review board, IRB)，並取得該醫院研究單位同意，於該院神經內外科病房收集資料。收案流程如圖所示，收案期間為 2015 年 12 月 1 日至 2016 年 11 月 31 日。收案完成後先進行研究資料的統整，接著分析研究結果。神經外科門診. 篩選符合之個案（經主治醫師同意）. 說明研究計畫、目的及風險，並取得個案同意. 陪同填寫問卷，約耗時十五分鐘，檢查問卷完整性. 問卷回收，資料整理分析. 圖 3-3：收案流程. 第六節倫理考量本研究待醫院及本校倫理委員會（IRB）審查通過後，才能開始收案。收案條件以年齡需滿65歲以上，經主治醫師確認可以收案者為對象為主，排除未成年者及罹患重度精神疾病、重症病危患者與重度智能障礙者。研究過程採用問卷調查方式為主，收案時利用說明書加以解釋此次研究計畫及目的，並徵得個案簽署同意書。研究資料將嚴格保密並另以編碼取代個案真實姓名，保證無外洩之疑慮，填妥之問卷將放入計畫主持人上鎖之櫃子，只有計畫主持人及研究人員可以開啟。由於本次研究並無涉及任何侵入行的措施，故較不易引起受測者反感情緒的發生。於研究期間，若個案想退出此次研究，不需任何理由隨時即可立即退出參與研究。. 22.

(33) 第七節研究工具本研究所使用的測量工具包括個人基本資料問卷、自我管理量表（The Partner In Health scale, PIH）、短版迷你營養評估量表（Mini Nutritional Assessment short form, MNA-SF）以及生活品質問卷(Short form-12, SF-12)，所有研究工具皆經國內外原作者與翻譯作者同意使用。一、個人基本資料問卷 (1) 量表內容由研究者參考文獻自擬，個人特性內容包括性別、年齡、婚姻狀態、教育程度、職業與經濟來源等；疾病特性包括中風時間、中風類型、NIHSS 分數、疾病嚴重度與查爾森共病症指數等。二、自我管理量表（The Partner In Health scale, PIH） (1) 量表內容此量表由澳洲 Flinders 大學的協調照顧訓練單位（Coordinated Care Training Unit， CCTU）所研發設計，目的是協助健康專業人員（醫師、護理師及醫療相關從業人員）與慢性病患合作成為夥伴關係，強化其自我管理能力。此量表包含六大層面：一、了解自我狀態及治療；二、協商及擬定治療計畫（照顧計畫）；三、主動與健康專業人員分享醫療決策；四、監測和管理疾病的症狀與徵象；五、管理疾病對身體功能、情緒及人際關係之衝擊；六、促進健康及調適生活型態。總共有 12 題問題，其內容依序為：1.疾病知識，2.治療及藥物的認知，3.服藥遵從性， 4.他人參與醫療決策的接受度，5.認同他人照顧理念，6. 決策參與度，7. 了解疾病狀況，8. 處理疾病狀況的能力，9. 應付身體活動受限的能力，10. 應付情緒的能力，11. 應付社交活動受阻的能力，12. 生活型態調適力。 (2) 計分方式量表中各項以九分等級表進行分級，其中 0 代表最差，8 代表最好，此為封閉且連續式的變項。量表得分範圍介於 0-96 分，當分數越高表示自我管理程度越好。 23.

(34) (3) 工具信效度 Petkov、Harvey 和 Battersby 針對 294 位有多重共病症的老人(平均年齡 68 歲)進行施測，其信度為 Cronbach’s alpha coefficient=0.82(Petkov, Harvey, & Battersby, 2010)。Córdova 等人針對墨西哥 552 位有糖尿病、高血壓及癌症的 18 歲以上成人進行施測，結果信度為 Cronbach’s alpha coefficient=0.88 (Peñarrieta-de Córdova et al., 2014)。中文版則由台灣護理健康大學護理所童恒新教授及鄭瑜研究生取得作者同意後將此量表翻譯成中文，再請專家進行反向翻譯，再做專家效度平均每題 CVI 值為 0.97，同時也經獲得該作者的同意使用及授權。三、短版迷你營養評估量表（Mini Nutritional Assessment short form, MNA-SF） (1) 量表內容由 Guigoz 發展的篩檢工具，主要目的是要瞭解 65 歲以上老年人的健康狀態，以檢測營養不良或發生營養不良的可能性，進而能夠及早補充、預防營養不良的發 (Guigoz, Vellas, & Garry, 1996)。MNA-SF 是 Laurence 等人修改 MNA 而成，由原本的 18 題縮減成 6 題，除了更簡單之外也縮短評估所需的時間(Rubenstein, Harker, Salva, Guigoz, & Vellas, 2001)。MNA-SF 內容主要是 MNA 的篩選部分，有六個項目組成：進時狀況、活動能力、體重下降情形、精神狀況、壓力、身體質量(Calvo et al., 2012)。 (2) 計分方式當總分＜10，代表病患為營養不良；當介於 10-11 之間，代表具營養不良危險；當＞＝12，代表病患營養狀況良好，MNA-SF 與 MNA 的相關係數為 0.945(P<0.0001)，當受試者被 MNA 診斷為營養不良者也幾乎被 MNA-SF 診斷出來。 (3) 工具信效度 Muhammad 等人針對 230 位住院老人進行的橫斷性研究發現，其信度為 Cronbach’s alpha coefficient=0.71(Muhammad, Rania, & Khaled, 2012)。一篇針對. 24.

(35) 65 歲以上社區老人進行的系統性回顧，發現 MNA-SF 的信度為 Cronbach’s alpha coefficient=0.83(Phillips, Foley, Barnard, Isenring, & Miller, 2010)。Calvo 等人針對 106 位六十五歲以上住院老人，於住院後 48 小時利用 MNA 營養評估量表進行施測，發現有 77%的病患有營養不良的風險或營養不良；隨後再以 MNA-SF 評值，結果顯示此量表在營養篩選中具精準性、敏感性及可預測性，因此建議護理人員可使用此量表做為住院病患營養篩檢常規工具(Calvo et al., 2012)。四、生活品質問卷(Short form-12, SF-12) (1) 量表內容 SF-12包含來自SF-36中的兩大層面共十二道問題。兩大層面為身體健康要素（Physical Component Summary，PCS）及心理健康要素（Mental Component Summary，MCS），具有八個向度即身體功能（Physical Functioning）【第2a、 2b題】、身體健康問題導致角色受限（Role Physical）【第3a、3b題】、身體的疼痛（Bodily Pain）【第5題】、一般健康的認知（General Health Perceptions）【第1題】、活力（vitality）【第6b題】、社會功能（Social Functioning）【第7 題】、情緒問題導致角色受限（Role Emotional）【第6a、6c題】、一般心理健康（General Mental Health）【第4a、4b題】。 (2) 計分方式與 SF-36 相似，但只包括兩個層面本量表計分前，有四題反項提需重新驛碼。各層面分項相加，再扣掉各層面可能最低的分數，再除以各次量表間距。在乘以 100，得到八個次量表的分數。由 0-100，分數越高其生活品質越好，一般常模為 50。 (3) 工具信效度 King 等人針對 170 位腦血管瘤的病患運用 SF-12 量表進行施測，結果發現其信度 Cronbach’s alpha coefficient=0.76(King, Horowitz, Kassam, Yonas, & Roberts, 2005)。Smedt 等人對 8745 位心血管疾病住院病患進行施測，發現其信度為. 25.

(36) Cronbach’s alpha coefficient=0.87(De Smedt et al., 2013)。Ellis 等人透過分析中風病患生活品質的影響因素與 SF-12 量表中兩大面向之間的相關性研究，發現透過病患個別的人口學特性、共病症、中風失能程度等，可以進一步來預測影響生活品質的層面(Ellis, Grubaugh, & Egede, 2013)。. 第八節統計分析本研究使用SPSS 20版本進行資料建檔及生物統計分析，p值小於0.05判定具統計上顯著性，以百分比、平均數、標準差描述人口學及各變項地集中趨勢及離散情況，再以獨立樣本T檢定、單因子變異數分析及皮爾森相關係數來分析變項之間的相關性，並透過線性複迴歸方式分析影響生活品質的重要預測因子。一、描述性分析 (1) 次數分配及百分比顯示研究對象的類別變項，如性別、教育程度、宗教信仰、婚姻狀況、主要照顧者、居住方式、每月收入、職業、中風類型、高血壓之情形。 (2) 平均值及標準差呈現研究對象之連續變項，如年齡、家庭支持、NIHSS、mRs、CCI、BMI 之情形，與自我管理、營養狀態及生活品質得分之情形。二、推論性分析 (1) 獨立樣本T檢定(Independent T test)、單因子變異數分析(one way ANOVA)及皮爾森相關係數(Pearson product moment correlation coefficient)：檢定不同人口學屬性在自我管理、營養狀態及生活品質上之差異與相關性。 (2) 利用皮爾森相關係數來驗證自我管理、營養狀態及生活品質的相關。 (3) 採用線性複迴歸(Multiple linear regression)逐步法分析來檢測各量表之間的解釋力，檢定出基本屬性及自我管理、營養狀態對生活品質之解釋力。 (4) 共變數分析來檢定自我管理、營養狀態對生活品質之關係。. 26.

(37) 第四章研究結果本研究以橫斷性研究並採方便取樣方式收集資料。研究於北部某區域教學醫院神經內科及神經外科病房追蹤腦中風的病人。研究者採問卷方式訪談病人，再依病人回答協助逐題勾選。研究問卷總共收集85人，有85份為有效問卷，即問卷回收. 率為100%。隨後研究者將所收集的問卷依序編碼，再以IBM SPSS 20.0統計分析軟體進行生物統計分析，並將研究分析結果分為：1. 腦中風病人的基本屬性之描述； 2. 以推論性統計分析腦中風病人的基本屬性與營養狀態、自我管理之顯著性關係； 3. 腦中風病人營養狀態、自我管理與生活品質之量表的各別描述及各量表之間線性複迴歸的分析；4. 以線性複迴歸方式分析基本屬性與營養狀態、自我管理及生活品質之關係。. 第一節腦中風病人之基本屬性腦中風之基本屬性資料包括人口學及疾病特性的資料。基本屬性以人數、所佔百分比、平均數及標準差呈現。表4-1所呈現之項目涵蓋了年齡、性別、教育程度、宗教信仰、婚姻狀況、主要照顧者、家庭支持程度、居住方式、每月收入、中風前職業、美國國衛院腦中風評估(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)、 Modified Rankin Scale(mRs)、查爾森共病指數(Charlson Comorbidity Index, CCI)、中風類型、高血壓、身體質量指數(Body Mass Index, BMI)。本研究收案共 85 人，性別比例中男性 44 人，佔 51.8%；女性為 41 人，佔 48.2%。年齡中最小為 28 歲，最大為 97 歲，平均 65.84 歲，標準差 13.64，小於或等於 54 歲 16 人，佔 18.8%；55~64 歲 24 人，佔 28.2%；65~74 歲 21 人，佔 24.7%；75~84 歲 13 人，佔 15.3%；大於 85 歲 11 人，佔 12.9%；65 歲以上老年人共 45 人佔總人數的 52.94%。教育程度中不識字者 8 人，佔 9.41%；國中(含)以下 22 人，佔 25.88%；高中或專科 31 人，佔 36.5%；大學 19 人，佔 22.4%；研究所 5 人，佔 5.9%。有宗教信仰者 66 人，佔 77.6%，無宗教信仰者 19 人，佔 22.4%。婚姻狀況有配偶（包括已婚、 27.

(38) 同居）為 58 人，佔 68.2%，無配偶者(包含未婚、離婚、喪偶、分居、鰥寡)為人 27 人，佔 31.8%。主要照顧者中子女為 24 人，佔 28.2%，配偶為 20 人，佔 23.5%，. 自己為 10 人，佔 11.8%，外傭看護為 6 人，佔 7.1%，其他（包含父母、朋友、親戚）為 4 人，佔 4.7%，兩個以上的照顧者為 21 人，佔 24.7%。對於家庭支持程度的滿意度以 0~10 分測量，0 分為最不滿意，10 分為最滿意，平均得分為 7.88±2.6，0 分者為 1 人，佔 1.2%；1~3 分者為 5 人，佔 5.9%；4~6 分者為 19 人，佔 22.4%；大於或等於 7 分者為 60 人，佔 70.6%。居住方式中獨居者有 9 人，佔 10.6%，與家人或親友同住有 76 人，佔 89.4%。每月收入中小於或等於. 新台幣 20,000 元者為 32 人，佔 37.6%，新台幣 20,001~40,000 元者為 22 人，佔 25.9%，新台幣 40,001~60,000 元者為 16 人，佔 18.8%，大於或等於新台幣 60,001 元者為 15 人，佔 17.6%。中風前無職業者為 22 人，佔 25.88%；有職業者為 63 人，佔 74.12%。. 美國國衛院腦中風評估(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)最小值為 0 分，最大值為 23 分，平均值為 8.74 分，標準差 6.28，小於 6 分者為 42 人，佔 49.4%；6~25 分者為 43 人，佔 50.6%；Modified Rankin Scale(mRs) 最小值為 0. 分，最大值為 5 分，平均值為 2.52 分，標準差 1.57，0~2 分者為 43 人，佔 50.6%； 3 分者為 13 人，佔 15.3%；4~5 分者為 29 人，佔 34.1%。查爾森共病指數(Charlson. Comorbidity Index, CCI) 最小值為 0 分，最大值為 3 分，平均值為 0.69 分，標準差 0.93，0 分者為 48 人，佔 56.5%；1 分者為 20 人，佔 23.5%；2 分者為 12 人，佔 14.1%；3 分者為 5 人，佔 5.9%。中風類型以缺血型（栓塞型）者最多為 68 人，佔 80.0%；出血型者為 17 人，佔 20.0%。有高血壓者為 49 人，佔 57.6%；無高血壓者為 36 人，佔 42.4%。身體質量指數(Body Mass Index, BMI) 最小值為 16.4kg/m2，. 最大值為 33.4 kg/m2，平均值為 24.13 kg/m2，標準差 3.45，小於或等於 18.4 kg/m2 者為 4 人，佔 4.7%；18.5~23.9kg/m2 者為 38 人，佔 44.7%；大於或等於 24kg/m2 者為 43 人，佔 50.6%。. 28.

(39) 表 4-1 腦中風患者基本屬性資料分析變項. (N=85). 人數. 百分比（%）. 平均值標準差（Mean. 性別男女年齡 54 歲 55~64 歲 65~74 歲 75~84 歲 85 歲教育程度不識字國中（含）以下高中/專科大學研究所宗教信仰. 44 41. SD）. 51.8 48.2 65.84 13.64. 16 24 21 13 11. 18.8 28.2 24.7 15.3 12.9. 8 22 31 19 5. 9.41 25.88 36.5 22.4 5.9. 無有婚姻狀況無配偶有配偶主要照顧者自己配偶子女看護其他兩個以上者家庭支持程度 0 分 1~3 分 4~6 分. 19 66. 22.4 77.6. 27 58. 31.8 68.2. 10 20 24 6 4 21. 11.8 23.5 28.2 7.1 4.7 24.7. 1 5 19. 1.2 5.9 22.4. 7 分. 60. 70.6. 7.88 2.6. 29.

(40) 變項. 人數. 百分比（%）. 平均值標準差（Mean. SD）. 居住方式獨居與家人/親友同住每月收入. 9 76. 10.6 89.4. 20,000 20,001~40,000 40,001~60,000. 32 22 16 15. 37.6 25.9 18.8 17.6. 22 63. 25.88 74.12. 60,001 職業無有 NIHSS 6分 6~25 分. 8.74 6.28 42 43. 49.4 50.6 2.52 1.57. mRs 0~2 分 3 分. 43 13. 50.6 15.3. 4~5 分. 29. 34.1. CCI 0分 1分 2分 3分中風類型缺血型（栓塞型）出血型高血壓有無 BMI 18.4 18.5~23.9 24. 0.71 0.93 48 20 12 5. 56.5 23.5 14.1 5.9. 68 17. 80.0 20.0. 49 36. 57.6 42.4 24.13 3.45. 4 38 43. 4.7 44.7 50.6. 註：NIHSS = National institutes of health stroke scale; mRs= modified Rankin scale; CCI= Charlson comorbidity index; BMI= Body mass index. 30.

(41) 第二節腦中風病人自我管理、營養狀態及生活品質之情形本研究運用了三種主要的量表工具，其中包為短版迷你營養評估量表(Mini Nutritional Assessment short form, MNA-SF )、自我管理量表(The Partners in health scale, PIH)及生活品質量表SF-12中文版(Medical Outcome Study Short Form-12，MOS SF-12)。各量表之總得分及各項目各別分數分配如表4-2之描述。MNA-SF每題最高分為14分，最低分為5分，每題平均分數11.35分，標準差為2.17，當中營養不良者為 3人，佔3.5%；有營養不良的風險者為38人，佔44.7%；正常營養狀況者為44人，佔 51.8%。PIH每題最低分為0分，滿分為8分，每題平均5.36分，標準差為1.73分。由. 於原量表沒有制定不同程度之分數，故以本研究平均值5.36分當作分界。低於此為 35人，佔41.2%；5.36分以上為50人，佔58.8%。SF-12則參考SF-36訂定總分50分為分界，其中PCS最低分為23.61，最高分為58.81，平均39.50，標準差為8.42；50分以下者為74人，佔87.1%；50分以上者為11人，佔12.9%。MCS最小值23.14，最大值69.46，平均數48.81，標準差為11.18；50分以下者為42人，佔49.4%；50分以上者為43人，佔50.6%。根據表 4-3 每個次量表得分情形，MNA-SF 每題平均得分低於 2 分的項目中，得分最低的項目為活動能力 1.62±0.65 分，其次是進食狀況 1.68±0.62 分、壓力 1.72±0.70 分及精神狀況 1.86±0.44 分；最高得分為身體質量指數 2.36±0.92 分。PIH 次量表中，每題平均得分 5.36 分以下之中，得分最低的項目以應付社交活動受阻最差為 4.53±2.40 分，其次為對了解疾病狀況 4.56±3.16 分、疾病知識為 4.57 分±2.48 分、能應付身體活動受限能力 4.60±2.49 分、處理情緒能力 4.83±2.17 分、處理疾病狀況的能力 4.84±2.97 分；最高得分為決策參與度 6.57±1.88 分治療，其次是服藥遵從性 6.16±2.20 分。SF-12 次量表中最高得分為活力 53.23±10.67 分，而得分最低者為一般健康的認知 31.97±10.55，其次為身體功能 35.95±10.81、情緒問題導致角色受限 42.15±12.95、身體功能角色受限 44.12±12.45、社會功能 44.87±12.02。. 31.

(42) 表 4-2 MNA-SF、PIH 及 SF-12 各量表之得分情形 MNA-SF 每題平均分數 0~7 分 8~11 分 12~14 分 PIH 每題平均分數. (N=85). 最小值. 最大值. 平均數. 標準差. 5. 14. 11.35. 2.17. 0.67. 8. 5.36. 23.61. 23.14. 58.81. 69.46. 39.50. 48.81. 3 38 44. 3.5 44.7 51.8. 35 50. 41.2 58.8. 74 11. 87.1 12.9. 42 43. 49.4 50.6. 1.73. < 5.36 5.36 SF-12 PCS 總分 <50 分 50 分 SF-12 MCS 總分 <50 分 50 分. 人數百分比（%）. 8.42. 11.18. 表 4-3 次量表得分情形. (N=85). MNA-SF 次量表. 平均數. 標準差. 進食狀況. 1.68. 0.62. 體重下降情形活動能力壓力精神狀況身體質量指數 PIH 次量表. 2.15 1.62 1.72 1.86 2.36 平均數. 1.02 0.65 0.70 0.44 0.92 標準差. 疾病知識治療及藥物的認知服藥遵從性他人參與醫療決策的接受度認同他人照顧理念決策參與度了解疾病狀況處理疾病狀況的能力應付身體活動受限的能力. 4.57 4.91 6.16 5.72 5.36 6.57 4.56 4.84 4.60. 2.48 2.54 2.20 2.47 2.47 1.88 3.16 2.97 2.49. 應付情緒的能力應付社交活動受阻的能力生活型態調適力. 4.83 4.53 5.45. 2.17 2.40 2.27. 32.

(43) 表 4-3 次量表得分情形 SF-12 次量表. 平均數. 標準差. 一般健康的認知. 31.97. 10.55. 身體功能身體健康導致角色受限一般心理健康身體疼痛情緒問題導致角色受限活力社會功能. 35.95 44.12 46.93 49.56 42.15 53.23 44.87. 10.81 12.45 11.18 11.01 12.95 10.67 12.02. 33.

(44) 第三節腦中風病人基本屬性對自我管理、營養狀態、生活品質之相關性以獨立T檢定、變異數分析ANOVA及皮爾森相關係數分析基本屬性對營養狀態、自我管理及生活品質之相關性之顯著性如表4-4。在MNA-SF以獨立T檢定後顯示居住方式(t=-4.264, p =0.001)具有統計上顯著意義；但性別(p =0.733)、宗教信仰(p =0.920)、婚姻狀況(p =0.528)、職業(p =0.796)、中風類型(p =0.655)、高血壓(p =0.806)在統計上沒有顯著性。 MNA-SF以ANOVA分析教育程度(p =0.240)、主要照顧者(p =0.265)及每月收入(p =0.185)在統計上沒有顯著性。利用皮爾森相關係數分析年齡(γ=-0.277, p =0.010)、NIHSS(γ=-0.242, p =0.026)、mRs(γ=-0.264, p =0.015) 皆發現與MNA-SF. 呈現負相關，以及BMI(γ=0.442, p <0.001)則與MNA-SF呈正相關；而家庭支持程度(p =0.757)、CCI(p =0.055)皆沒有顯著相關性。在PIH方面以獨立T檢定分析發現婚姻狀況(t=-3.201, p =0.002)具統計上顯著性；但是分析性別(p =0.990)、宗教信仰(p =0.200)、居住方式(p =0.970)、職業(p =0.648)、中風類型(p =0.094)、高血壓(p =0.380)皆呈現不顯著性。以ANOVA分析PIH發現在主要照顧者(F=2.562, p =0.034)呈現有顯著性， scheffe檢定:配偶>子女，而教育程度(p =0.708)及每月收入(p =0.080)則沒有統計上顯著性。再以皮爾森相關係數分析家庭支持程度(γ=0.280, p =0.009)與PIH呈現正相關及mRs(γ=-0.235, p =0.030)則與PIH呈負相關性，但在年齡(p =0.869)、 NIHSS(p =0.279)、CCI (p =0.677)、BMI (p =0.385)都沒有顯著相關。在PCS方面以獨立T檢定分析得到高血壓(t=3.247, p =0.002)在統計上皆具顯著性；然而在性別(p =0.832)、宗教信仰(p =0.309)、婚姻狀況(p =0.225)、居住方式(p =0.133) 、職業(p =0.086)及中風類型(p =0.167)皆無統計上顯著差異。 PCS以ANOVA分析發現每月收入(F=3.028, p =0.034) 呈現有顯著性，而教育程度(p =0.132)和主要照顧者(p =0.552)都沒有統計上顯著意義。以皮爾森相關係 34.