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國立彰化高級中學
111學年度學術性向資賦優異【數理類】學生入班 鑑定觀察推薦表
推薦人您好：
本表為本校 111 學年度辦理【數理類】資賦優異學生入班鑑定之觀察推薦表，填寫本 表的目的是希望能透過您對被推薦人的長期觀察，評估被推薦人是否具有下列之特質。請 詳細填寫下表，並簡明敘述。
國立彰化高級中學 敬啟 一、數理特質檢核項目（※高低依次為 5 至 1，請勾選適當選項）
觀 察 項 目 5 4 3 2 1 1. 對研究數理方面的問題有強烈的動機和興趣，願意自動花時間
鑽研。 □ □ □ □ □
2. 常主動詢問周遭與數理有關的問題。 □ □ □ □ □ 3. 對數理學科領悟力強，學習速度快。 □ □ □ □ □ 4. 數字概念良好，計算能力優異。 □ □ □ □ □ 5. 抽象思考能力優異，運用符號思考的能力強。 □ □ □ □ □ 6. 能運用圖形、符號等代表或簡化複雜的訊息。 □ □ □ □ □ 7. 能用多元方式解題，思考靈活。 □ □ □ □ □ 8. 分析的能力強，邏輯推理能力優異。 □ □ □ □ □ 9. 願意嘗詴超乎年齡水準的數理題目。 □ □ □ □ □ 10. 參與數理學科競賽表現優異。 □ □ □ □ □
檢核表資料來源：郭靜姿、胡純、吳淑敏、蔡明富及蘇芳柳（民 92）：特殊需求學生特質檢核表。國立臺灣師範大學特殊教育中心印行
二、國中階段學者專家、指導教師或家長推薦之具體說明：
推薦人
服務單位
及職稱 與考生
姓名 關係
（簽名） 年 月 日
附件 3
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三、獲獎紀錄：參加國際性或全國性數理類學術性向競賽，獲前三等獎項者。
（一）請填寫近三年獲獎紀錄，至多五項，並頇附A4規格證明文件影本（證明文件請備妥 正本及影本，正本於報名時核驗後發還，影本存鑑定委員會審議），依序排列於後；報 名管道一者得免填本頁。
競賽類型 組別 獲獎時間 主辦單位 獲獎
等第 符合書面審查項目 備註 發文文號 競賽名稱
□國際性
□全國性
□個人組
□團體組
（附共同作 者同意書）
□參加政府機關或學術研究機構舉辦之 國際性或全國性有關學科競賽或展覽 活動表現特別優異，獲前三等獎項。
□參加學術研究單位長期輔導之有關學 科研習活動，成就特別優異，經主辦單 位推薦。
□獨立研究成果優異並刊載於學術性刊 物，經專家學者或指導教師推薦，並檢 附具體資料。
※請說明：
(1)參賽國家 /地區之名 稱及數量：
(2)各獎項之 名稱及數量：
□國際性
□全國性
□個人組
□團體組
（附共同作 者同意書）
□參加政府機關或學術研究機構舉辦之 國際性或全國性有關學科競賽或展覽 活動表現特別優異，獲前三等獎項。
□參加學術研究單位長期輔導之有關學 科研習活動，成就特別優異，經主辦單 位推薦。
□獨立研究成果優異並刊載於學術性刊 物，經專家學者或指導教師推薦，並檢 附具體資料。
※請說明：
(1)參賽國家 /地區之名 稱及數量：
(2)各獎項之 名稱及數量：
□國際性
□全國性
□個人組
□團體組
（附共同作 者同意書）
□參加政府機關或學術研究機構舉辦之 國際性或全國性有關學科競賽或展覽 活動表現特別優異，獲前三等獎項。
□參加學術研究單位長期輔導之有關學 科研習活動，成就特別優異，經主辦單 位推薦。
□獨立研究成果優異並刊載於學術性刊 物，經專家學者或指導教師推薦，並檢 附具體資料。
※請說明：
(1)參賽國家 /地區之名 稱及數量：
(2)各獎項之 名稱及數量：
□國際性
□全國性
□個人組
□團體組
（附共同作 者同意書）
□參加政府機關或學術研究機構舉辦之 國際性或全國性有關學科競賽或展覽 活動表現特別優異，獲前三等獎項。
□參加學術研究單位長期輔導之有關學 科研習活動，成就特別優異，經主辦單 位推薦。
□獨立研究成果優異並刊載於學術性刊 物，經專家學者或指導教師推薦，並檢 附具體資料。
※請說明：
(1)參賽國家 /地區之名 稱及數量：
(2)各獎項之 名稱及數量：
□國際性
□全國性
□個人組
□團體組
（附共同作 者同意書）
□參加政府機關或學術研究機構舉辦之 國際性或全國性有關學科競賽或展覽 活動表現特別優異，獲前三等獎項。
□參加學術研究單位長期輔導之有關學 科研習活動，成就特別優異，經主辦單 位推薦。
□獨立研究成果優異並刊載於學術性刊 物，經專家學者或指導教師推薦，並檢 附具體資料。
※請說明：
(1)參賽國家 /地區之名 稱及數量：
(2)各獎項之 名稱及數 量：
（二）注意事項：
1.請檢附所參與競賽、研習之活動計畫或實施辦法、獲獎名單。
2.若屬國際性競賽活動，請註明參賽國家/地區之名稱及數量，各獎項之名稱及數量。
3.如作品或競賽之參加組別屬「團體組」，請檢附共同作者同意書（需具體列出每位作者 之具體貢獻內容和程度，並由所有作者及指導教師簽名具結）。
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111學年度學術性向資賦優異【數理類】學生入班鑑定安置 書面審查共同作者同意書
競賽名稱 獎項等第
作品名稱 參加人數
作者
基本資料 第一作者 第二作者 第三作者 第四作者 第五作者 姓名
學校 班級 聯絡電話
具體貢獻 及 工作內容
貢獻程度 ％ ％ ％ ％ ％
指導教師 指導教師
補充說明
（可略）服務單位 聯絡電話
茲同意以上所列之具體貢獻內容和程度。
具結人：（指導教師暨所有作者親自簽名）
指導教師簽名
所有作者簽名
國中端學校核章 承辦
組長 主任 校長
註：所有作者之貢獻內容及程度應與參賽所填資料一致，經查證不符者，取消入班安置資格
