未通過
未通過
除國小教師或家長觀察推薦表、
各項特質檢核表外，另檢附全 國或國際競賽前三等獎、競賽紀 錄、推薦資料、研究報告等 附國小教師或家長觀察推薦表、
各項特質檢核表、傑出表現具體 資料。
學科 成就測驗
學術 性向測驗 未通過
附件一
雲林縣 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定流程圖
學校教師或家長 推薦申請
管道一
〈測驗方式〉
管道二
〈書面審查〉
學校初審
初選109.7.11
〈鑑輔會指定施測單位〉
複選
109.7.25
通 過
通 過
通 過
須進 一步 評估
，可 直接 參加 管道 一複 選 未通
過， 可循 管道 一申 請鑑 ( 須定
先報 名管 道一
)
鑑輔會審查 109.7.10 前完成
未通過 鑑輔會綜合研判 109.8.11 前完成
無須安置
公告通過名單並 予適當安置
通 過
通 過
附件二
雲林縣 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定申請表（語文類）
（申請人填寫基本資料欄，並在本申請表最下方簽名；學校協助填寫申請類別欄；入場證號碼由承辦學校填 寫）
基 本 資 料
（
學 生 填
）
姓 名 性 別
就讀國小
國小畢業後擬
就讀國中
國中身分證字號 出生年月日 入場證號碼
(本欄由承辦學校填寫)
家長或監護人姓名 關係
戶籍地址
郵遞區號□□□雲林縣 鄉/鎮/市 路/街 段 巷/弄 號 樓
通訊地址
□同上郵遞區號□□□
縣/市 鄉/鎮/市 路/街 段 巷/弄 號 樓
貼最近3 個月內二 吋脫帽半身正面照 片(黏貼 1 張並在上
面浮貼2 張，背面 均應書寫就讀學校
及學生姓名)
聯絡電話
（公）
（家）
（手機）
申 請 類 別
（
學 校 填 ）
申請管道一
語文資優：國小六年級上學期國語、英語
之學期成績皆需達「優等」。
國小特殊教育推行委員會初審 審核結果
□通過 （學校核 章）
□不通過
申請管道二 (請同時勾選
管道一之選項)
□1.參加政府機關或學術研究機構舉辦 之國際性或全國性有關學科競賽或展覽 活動表現特別優異，獲前三等獎項。
□2.參加學術研究單位長期輔導之有關學 科研習活動，成就特別優異，經主辦單 位推薦。
□3.獨立研究成果優異並刊載於學術性刊 物，經專家學者或指導教師推薦，並檢 附具體資料。
雲林縣特殊教育學生鑑定及就 學輔導會審查結果
□通過 （鑑輔會核 章）
□需進一步評估
□未通過
※本人已詳閱簡章所列注意事項，並同意遵守。
學生 簽名
家長(或監
護人)簽名 國小承辦
人核章
國小承辦人聯絡電話：
雲林縣 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定申請表（數理類）
（申請人填寫基本資料欄，並在本申請表最下方簽名；學校協助填寫申請類別欄；入場證號碼由承辦學校填 寫）
基 本 資 料
（
學 生 填
）
姓 名 性 別
就讀國小
國小畢業後擬
就讀國中
國中身分證字號 出生年月日 入場證號碼
(本欄由承辦學校填寫)
家長或監護人姓名 關係
戶籍地址
郵遞區號□□□雲林縣 鄉/鎮/市 路/街 段 巷/弄 號 樓
通訊地址
□同上郵遞區號□□□
縣/市 鄉/鎮/市 路/街 段 巷/弄 號 樓
貼最近3 個月內二 吋脫帽半身正面照 片(黏貼 1 張並在上
面浮貼2 張，背面 均應書寫就讀學校
及學生姓名)
聯絡電話
（公）
（家）
（手機）
申 請 類 別
（
學 校 填 ）
申請管道一
數理資優：國小六年級上學期數學、自然
之學期成績皆需達「優等」。
國小特殊教育推行委員會初審 審核結果
□通過 （學校核 章）
□不通過
申請管道二 (請同時勾選
管道一之選項)
□1.參加政府機關或學術研究機構舉辦 之國際性或全國性有關學科競賽或展覽 活動表現特別優異，獲前三等獎項。
□2.參加學術研究單位長期輔導之有關學 科研習活動，成就特別優異，經主辦單 位推薦。
□3.獨立研究成果優異並刊載於學術性刊 物，經專家學者或指導教師推薦，並檢 附具體資料。
雲林縣特殊教育學生鑑定及就 學輔導會審查結果
□通過 （鑑輔會核 章）
□需進一步評估
□未通過
※本人已詳閱簡章所列注意事項，並同意遵守。
學生 簽名
家長(或監 護人)簽名
中華民國 年 月 日
國小承辦
人核章
國小承辦人聯絡電話：
附件三
雲林縣 109 學年度國民中學學術性向（語文類）資賦優異學生鑑定觀察推薦表
（本表由國小填寫）
學校名稱： 國小 學生姓名：
一、觀察量表：(
完全符合5 分、大致符合 4 分、部分符合 3 分、小部分符合 2 分、不符合 1 分)
項 目 內 容 等 級（請勾選）
5 分 4 分 3 分 2 分 1 分
（1）詞彙能力優秀，能夠運用超乎年齡水準的字詞
（2）語言表達流暢，善於描述事件、說故事等
（3）經常閱讀超乎年齡水準的書籍，閱讀理解能力 佳
（4）對於文字的意義掌握良好，善用比喻成語典故
（5）語文推理能力良好，擅長辯論演說
（6）寫作能夠把握重點，具有高度的組織能力
（7）語文聯想能力豐富，對於文字的敏感度高
（8）文學作品風格獨特
（9）學習語言快速
（10）參與語文競賽表現優異
總分 分（總分 40 分以上始予推薦）
二、觀察描述：
(請描述在專長學科學習特質及具體表現，相關佐證資料請附於後)
觀察者與學生關係：_______________ 觀察人簽章： _______________
國小六年級學期成績（由國小檢附成績證明） 是否符合申請鑑定資格
（本欄請學校勾選）
第一學期
國語成績 □ 是，符合語文類申請鑑定資格
□ 否，不符合語文類申請鑑定資 英語成績 格
備註：申請語文類資優鑑定者，國小六年級上學期國語、英語之學期成績皆需達「優等」。
導師： 簽章 承辦人： 簽章 教務處： 戳章
雲林縣 109 學年度國民中學學術性向（數理類）資賦優異學生鑑定觀察推薦表
（本表由國小填寫）
學校名稱： 國小 學生姓名：
一、觀察量表： (
完全符合5 分、大致符合 4 分、部分符合 3 分、小部分符合 2 分、不符合 1 分)
項 目 內 容 等 級（請勾選）
5 分 4 分 3 分 2 分 1 分
（1） 對研究數理方面的問題有強烈的動機和興趣，
願意自動花時間鑽研
（2） 常主動詢問周遭與數理有關的問題
（3） 對數理學科領悟力強，學習速度快
（4） 數字概念良好，計算能力優異
（5） 抽象思考能力優異，運用符號思考的能力強
（6） 能運用圖形、符號等代表或簡化複雜的訊息
（7） 能用多元方式解題，思考靈活
（8） 分析的能力強，邏輯推理能力優異
（9） 願意嘗試超乎年齡水準的數理題目
（10） 參與數理學科競賽表現優異
總分 分（總分 40 分以上始予推薦）
二、觀察描述：
(請描述在專長學科學習特質及具體表現)
觀察者與學生關係：_______________ 觀察人簽章： _______________
國小六年級學期成績（由國小檢附成績證
明） 是否符合申請鑑定資格
（本欄請學校勾選）
第一學期
數學成績 □ 是，符合數理類申請鑑定資格
□ 否，不符合數理類申請鑑定資 自然成績 格
備註：申請數理類資優鑑定者，國小六年級上學期數學、自然之學期成績皆需達「優等」。
導師： 簽章 承辦人： 簽章 教務處： 戳章
附件四
雲林縣 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生 申請初選繳交資料檢核表
學校名稱： 國中 學生姓名：
編號
項目 說明 檢核結果
1 鑑定申請表
附件二(黏貼 1 張並在上面浮貼 2 張，背面均應書寫就讀學校及
學生姓名)
□有 □無
2 觀察推薦表 附件三 □有 □無
3 國小成績證明
「觀察推薦表」符合申請鑑定資格 之成績證明文件（請教務處協助提
供）
□有 □無
4 其他相關佐證資料
例如：免收報名費證明文件、申 請身心障礙考生考場服務證明。
（無需相關資料者免附）
□有 □無
＊若勾選「有」請說 明：_______________
___
5 初選鑑定費
1. 管道一 800 元 2. 管道二 300 元
3. 管道一+管道二 1100 元
□有 □無
＊備註：1.本表於學生或學生畢業國小至國中申請初選並繳交初審通過相關資料時 附於最上方。
2.申請初選相關資料請依上述順序裝訂。
附件五
一、依據教育部102 年 9 月 2 日修正發布之「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」第十六條第二項第 二、三、四款鑑定基準辦理。
二、報名參加學術性向資賦優異鑑定之學生如符合下列條件者，得申請書面審查鑑定，申請資料應經 過鑑輔會審核。
雲林縣 109 學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定書面審查標準說明(管 道二)
（一）參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異，
獲前三等獎項。
說明：
（1）政府機關：係指教育主管行政機關；學術研究機構：係指公私立大學、國立研究院及依學術 研究機構設立辦法所設立之學術研究機構。
（2）國際性之學術競賽或展覽活動，其主辦國之辦理單位應為該國政府機關、學術研究機構或正 式國際性組織。
（3）全國性之學科競賽或展覽活動，應為教育主管行政機關或國立學術研究單位、公私立大學、
獨立學院辦理之競賽或活動。
（4）前 3 等獎項應為 106、107 及 108 學年度參加與報名鑑定類別相關之國際性或全國性有關 學科競賽或展覽活動所獲得之個人獎項前3 名或其他可清楚辨知為前 3 名之名次者；若為等 第次序，則以特優比照第一名、優等比照第二名、甲等比照第三名為之；惟該等第獎項累計 頒獎件數已超過3 件，則後續等第不予採認。團體獎項由本縣鑑輔會認定，若得獎作品為 2 人以上合作之成果，應具體列出申請者所負責之內容及貢獻，且經由共同作者簽名認可。
（二）參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動，成就特別優異，經主辦單位推薦。
說明：
（1）學術單位應為公立之學術研究單位或研究機關，經由政府相關單位認證或核准之學術 單位。
（2）有關學科係指國文、英文、數學、自然等領域之表現。
（3）長期輔導至少應為 1 年期以上之輔導，成就表現優異，且能提出具體證明或資料者。
（三）獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資料。
說明：
（1）推薦之獨立研究應經過國內、外學術性刊物公開發表或登載，並提出具體證明者。
（2）獨立研究應以個人所從事之研究為原則。若兩人以上合作之研究，應檢附共同作者同意書。
（四）參加之學科競賽、展覽活動或獨立研究成果，以「個人組」為原則。若兩人以上合作之「團體組」
作品或研究，應檢附共同作者同意書（如附件五-1，需具體列出每位作者之具體貢獻內容和 程度，並由所有作者及指導老師簽名具結）。
三、符合上述條件之報名資料，由各類別承辦學校彙整後，提報鑑輔會進行書面審查。符合採認獎項 且經鑑輔會審查通過者，可直接安置；經審查需再評估者，則依本鑑定計畫併入測驗方式接受 複選評量；而經審查未通過者，則改採測驗方式，接受初、複選相關鑑定評量。
附件五 -1
雲林縣109學年度國民中學學術性向資賦優異學生鑑定書面審查
學生作品之共同作者同意書
學 生 姓 名 就讀國中 書面審查編號
( 由 鑑 輔 會 填 寫 )
競 賽 活 動 及 參 賽 項 目
獲 獎 名 次 獎 項 、 等 第
作 品 名 稱 共 同 作 者
人 數
共 同 作 者
基 本 資 料 第一作者 第二作者 第三作者 第四作者 第五作者 第六作者
姓 名
就 讀 國 小
班 級 年 班 年 班 年 班 年 班 年 班 年 班 連 絡 電 話
具體貢獻(任 務分工)內容
貢 獻 程 度 ％ ％ ％ ％ ％ ％
指 導 教 師
服務學校/服 務單位
連 絡 電 話 公： 宅： 行動電話：
指導老師 補充說明
茲同意以上作品分工表所列之具體貢獻內容(任務分工)和程度。
具結人：(請指導教師及所有作者親自簽名)
中 華 民 國 年 月 日
※以上內容經查證若與事實不符，鑑輔會將視同無效文件，不予審查。
附件六 -1
雲林縣 109 學年度國民中學學術性向(語文類)資賦優異學生鑑定名冊
（本表由國小填寫）
◎ 學校名稱： 國小
◎ 申請管道一 □申請管道二 ◎申請鑑定語文資優學生人數共 人。 □ 編號
姓 名 性別 家長或
監護人
住宅電話 行動電話
備註
承辦人： 輔導主任： 校長：
電話（手機）： 學校地址：□□□
※ 國小請於初審完畢後 e-mail 本名冊至學生畢業後擬就讀國中。
雲林縣 109 學年度國民中學學術性向(數理類)資賦優異學生鑑定名冊
（本表由國小填寫）
◎ 學校名稱： 國小
◎ 申請管道一 □申請管道二 ◎申請鑑定數理資優學生人數共 人。 □ 編號
姓 名 性別 家長或
監護人
住宅電話 行動電話
備註
承辦人： 輔導主任： 校長：
電話（手機）： 學校地址：□□□
※ 國小請於初審完畢後 e-mail 本名冊至學生畢業後擬就讀國中。
附件六 -2
雲林縣 109 學年度國民中學學術性向(語文類)資賦優異學生鑑定名冊
（本表由國中填寫）
◎ 學校名稱： 國中
◎ □申請管道一 □申請管道二 ◎申請鑑定語文資優學生人數共 人。
◎ □初選 □複選
編號
姓 名 性別 家長或 監護人
住宅電話 行動電話
備註
承辦人： 輔導主任： 校長：
電話（手機）： 學校地址：□□□
※ 國中請 e-mail 本名冊至東明國中輔導室洪主任信箱：
[email protected]，連絡電話：05-5975474(分機 14、42)並在初 選報名時一併附上本名冊。
雲林縣 109 學年度國民中學學術性向(數理類)資賦優異學生鑑定名冊
（本表由國中填寫）
◎ 學校名稱： 國中
◎ □申請管道一 □申請管道二 ◎申請鑑定數理資優學生人數共 人。
◎ □初選 □複選
編號
姓 名 性別 家長或 監護人
住宅電話 行動電話
備註
承辦人： 輔導主任： 校長：
電話（手機）： 學校地址：□□□
※ 國中請 e-mail 本名冊至東明國中輔導室洪主任信箱：
[email protected]，連絡電話：05-5975474(分機 14、42)，並在 初選報名時一併附上本名冊。
附件七
雲林縣 109 學年度國民中學(學術性向)資賦優異學生鑑定結果複查申請表
（申請聯）
………
（回覆聯）
學生姓名 性別 □男 □女
入場證號碼 出生年月日 年 月 日
家長姓名 聯絡電話
聯絡地址
複查項目
（請勾選）
初選
□國文
□外語
□數學
□自然
複選
□國文
□外語
□數學
□自然 原成績單登載
學生姓名 性別 □男 □女
入場證號碼 出生年月日 年 月 日
家長姓名 聯絡電話
聯絡地址
複查項目
（請勾選）
初選
□國文
□外語
□數學
□自然
複選
□國文
□外語
□數學
□自然
(百分等級)
（本欄由雲林縣特殊教育學生鑑定及就學輔導會指定承辦施測單位填 寫）
複查結果 (百分等級)
雲林縣特殊教育學生鑑定及就學輔導會指定承辦施測單位 年 月 日
附件八
雲林縣 109 學年度國民中學(學術性向)資賦優異學生鑑定 身心障礙學生參加鑑定服務需求申請表
學生姓名 性 別 □男 □女
就讀學校 雲林縣立 國民中學
緊急連絡人 聯絡電話 （電話）
（手機）
身心障礙證明正反面影本 或
鑑輔會核發之證明文件影本 (浮 貼)
