結核病人的營養照顧 - 台中榮總

全文

(1)結核病人的營養照顧王葦寧、楊妹鳳通訊地址：台中市西屯區臺灣大道四段 1650 號電話：04-23592525 轉 2620、傳真：04-23595046 服務單位：臺中榮民總醫院營養室、職別：營養師結核病是一種因結核分枝桿菌（Mycobacterinm tuberculosis）導致的細菌感染疾病，經常影響肺部。根據世界衛生組織（World Health Organization, WHO） 2014 年指出：結核病仍是全世界主要的一個公共衛生問題，估計全球有 9 百萬人感染結核病，每年約有 1.5 百萬人因此死亡(1)。營養不良常見於結核病人，結核病會讓病人營養不良的情況更糟糕，包括蛋白質-熱量攝取不足、維生素及礦物質缺乏、免疫功能下降，容易使潛伏結核感染進展為活動性的結核病，而結核病人處於異化代謝狀態，營養需求增加，但是病人因疲憊、食慾差、噁心、腹痛等減少食物攝取量、或是因嘔吐及腹瀉流失營養素，大部分病人都有體重減輕、營養缺乏的情形。而營養狀況差，會減少病人對抗結核藥物的吸收、容易造成藥物引起的肝毒性，進而中斷治療或影響治療成效(2)。過低的身體質量指數（Body Mass Index, BMI）（小於 18.5）或無法適當的增加體重，除了會影響治療外，也可能代表有其他共病（如：後天免疫缺乏症候群等）存在，且可成為結核病嚴重度的指標，未來也容易造成結核病復發及增加病人死亡的風險(3-4)。因為營養不良與活動性結核病已有清楚的雙向因果連結，WHO 在 2013 年之『結核病人的營養照顧與支持指引』指出：營養篩選、評估、處置應為結核病治療與照顧所不可或缺的一部分(3)。在 2016 年發表的整合分析 19 篇隨機對照試驗結果也顯示：在治療結核病期間，提供 2 週以上的營養支持(包括高熱量高蛋白飲食、腸道或靜脈營養支持、對特殊族群給予飲食指引、補充單一或複方的微量營養素)對於改善痰液轉為陰性的比率(包括痰塗片及細菌培養檢查)、縮短痰液轉為陰性的時間、及增加 BMI 都是有幫助的(2)。營養不良通用篩檢工具(malnutrition universal screening tool, MUST) 是英國靜脈暨腸道營養醫學會發展的篩檢方法(5)，評估內容包括：BMI、過去 3~6 個月內非預期體重喪失百分比、急性疾病對進食的影響。MUST 可用來評估病人是否有蛋白質-熱量營養不良的風險，有良好的信度及效度，在臨床上容易執行，常被用來篩檢病人營養狀況，以便即時提供適切的營養支持。研究也指出：針對肺結核病人，此亦為可信賴的營養風險評估工具，研究發現：病人年齡愈大、白蛋白愈低、MUST 分數愈高，病人的存活率越低(6)。當 MUST 分數大於等於 2 分時，應轉介營養師，藉由教育、諮商、提供食物及其他方式增加及改善病人營養攝取情形。MUST 評估項目、步驟、計分及處置方式如圖 1(7)。活動性肺結核病人如同其他感染性疾病，熱量及蛋白質需求增加，無論小孩、青少年、成年及老年之肺結核病人皆要維持 BMI 在正常範圍。『結核病人的營養照顧與支持指引』主要原則指出：適當的飲食，包含巨量及微量營養素，對.

(2) 被結核菌感染及結核病病人而言是必須的。一般建議三大營養素佔總熱量的百分比分別為：蛋白質 15~30%、脂肪 25~35%、碳水化合物 45~65%，而維生素 A、 C、D、E、B6、葉酸及礦物質鋅、銅、硒、鐵在代謝、細胞及免疫功能都扮演重要的角色(3)。均衡飲食可以避免營養素缺乏，然而當病人飲食攝取不足、體重減輕、營養不良、或食物獲取不易時，除了可以建議住院病人訂醫院由營養師設計營養均衡的餐點以外，並會診營養師提供飲食指導，鼓勵病人攝取蛋白質含量豐富、營養密度高、容易取得的食物，如：雞蛋（蒸蛋、茶葉蛋、蛋餅、吐司夾蛋等）、魚肉（魚肉粥、魚排飯等）、含鐵較高的牛肉、豬肉，包括：牛肉麵、牛肉滑蛋粥、排骨飯、餛飩等、鈣質豐富的牛奶、起司片、小魚乾、豆干等、容易咀嚼的點心，如：雞蛋布丁、鮮奶酪、蛋糕、饅頭沾豆漿等，或是補充口服均衡營養品、濃縮營養品等以增加營養攝取。而中度營養不良的病人，在仍無法增加攝取總熱量及三大營養素時，指引建議可以每天提供一倍建議劑量的綜合微量營養素補充劑（綜合維他命）。對於有活動性肺結核的懷孕婦女，則需注意補充鐵質、葉酸及鈣質。綜上所述，結核病病人，在臨床診斷、處置、治療時，應同時注意病人體重變化、營養攝取情況，適時的轉介營養師，提供適切的營養支持，避免營養不良情形發生或惡化，對治療成效是有幫助的。參考文獻： 1. World Health Organization. Global Tuberculosis Control. Report 2014 (M). Geneva: World Health Organization; 2014. 2. Si ZL, Kang LL, Shen XB, et al: Adjuvant Efficacy of Nutrition Support During Pulmonary Tuberculosis Treating Course: Systematic Review and Meta-analysis. Chin Med J 2015;128:3219-30. 3.World Health Organization. Guideline: Nutritional Care and Support for Patients with Tuberculosis. Geneva: World Health Organization; 2013. 4.Yen YF, Chuang PH, Yen MY, et al: Association of Body Mass Index With Tuberculosis Mortality: A Population-Based Follow-Up Study. Medicine 2016;95(1):e2300. 5. Malnutrition Advisory Group. The ‘MUST’ explanatory booklet: A guideline to the malnutrition universal screening tool (MUST) for adult. British Association for Parenteral and Enteral Nutrition. Redditch: UK, 2003. 6. Miyata S, Tanaka M, Ihaku D: The prognostic significance of nutritional status using malnutrition universal screening tool in patients with pulmonary tuberculosis. Nutr J 2013; 12:42. 7. 謝美玲、石明煌、楊福麟：營養篩檢工具在臨床護理的應用。志為護理 2009; 8:2, 65-72..

(3) 圖 1.營養不良通用篩檢工具評估步驟及計分方式步驟 1 BMI 分數. BMI Kg/m. 2. 步驟 2. +. 體重喪失分數. 0分. 18.5-20. 1分. <18.5. 2分. +. 過去 3-6 個月非計畫性體重喪失%. 分數. >20. (7). <5. 0分. 5-10. 1分. >10. 2分. 步驟 3 急性疾病影響分數如果病人正處於急性疾病狀態和已經或>5 天不會有營養攝入，評為2分. 步驟 4 營養不良整體性風險加總並計算出營養不良整體性風險分數 0分. 低度風險. 1分. 中度風險. 2 分或 2 分以上. 高度風險. 步驟 5 處置指引. 0 分/低度風險. 1 分/中度風險. 常規性臨床照護. ‧重覆篩檢：住院病患每週一次護理之家住民至少每月一次社區民眾>75 歲者每年一次. 觀. 察. ‧記錄住院或護理之家個案飲食日誌三天 ‧若個案情況有改善或有適當的. 等於或大於2分/高度風險治. 療. ‧轉介營養師、營養治療小組或啟動機構處理流程。 ‧增進或增加整體性的營養攝取。. 飲食攝入再續觀察；若未改善，. ‧監測和審視治療計畫：除非營養. 依醫院政策進行臨床密切觀察。. 支持是有害或沒有預期性的益. ．重覆篩檢：住院病患每週一次、護理之家住民至少每月一次。. 處，如瀕死病患，否則醫院每週一次、護理之家和社區每月一次。.

(4)