111 學年度第 1 學期高級中等學校「免學費」申請表
一、基本資料欄
學 生 姓 名
班 號
學 號免繳學費 6,240 元
申請條件(1.或 2.擇一即可)
※可來電詢問
03-3645761*517 註冊組.
1.家庭年所得在新臺幣 148 萬元以下由教育部無條件減免學費。
2.家庭年所得在新臺幣 148 萬元以上由桃園市有條件減免學費，
需同時具備以下 2 項條件: (110.07.31 前已設籍桃園) (1)學生本人與父/母或法定監護人共同設籍桃園市滿1年以上者。
(2)申請學生家中有2名(含)以上子女。(不限年齡及設籍地)
學生資料(請詳填)
出生年月日 身分證字號
戶籍所在地 縣 鄉 村 路 段 號 鎮 里 巷
市 區 鄰 街 弄 樓之 學生是否為 □無本國身分證學生(居留證)、□重讀學生、 □復學生、□轉學生(是請勾選ˇ) 家戶資料(請詳填) ※家庭年所得由教育部向財政部財稅資料中心查調
稱 謂 姓名 身分證字號 職業 存/歿 ※ 因 查 調 家 庭 年 所 得 所 需，請填列學生父母或法定 代理人之基本資料，已婚學 生則僅填列配偶基本資料。
※若申請桃園市補助，請提 供新式戶口名簿影本(為審 核設籍是否有遷進、遷出之 紀錄，記事欄不可省略，並 應可查驗家中有 2 名以上子 女)。
父 母 請 勾 選
□家中僅學生本人 1 名子女，學生無兄弟姊妹。
□申請學生家中有2名(含)以上子女。(不限年齡及設籍地)
二、申請欄
切 結 書
經確認學生本人，本學期並無同時享有政府其他相關學費減免、補助，或與減免、補助學費 性質相當之給付，如有違者，願無條件將高級中等學校免學費補助款項，繳回教育部國民及學前 教育署(桃園市政府教育局)，絕無異議，特此聲明。
另經財政部財政資訊中心查調後，如未符合高級中等學校免學費方案學生學費補助之資格，
願無條件將應繳學費交給學校，絕無異議，特此聲明。
具領人姓名(學生)： 學生手機：
立切結書(父、母或法定代理人)： 家長手機：
申請日期 中華民國 年 月 日
三、不申請欄 此區塊是 不申請「免學費」欄位 ,確定不申請者，才簽名本欄。
※註冊繳費單項目，將有學費 6240 元。
不申請者請簡述理由：
學生簽章:
學生手機：
家長簽章:
家長手機：
本表學生及家長簽章後,務必交回註冊組備查 注意事項：
(一)111學年度上學期家庭年所得查調統一採計109年度；
111學年度下學期統一採計110年度。
(二)已依其他規定領取政府公費就學補助或學費減免優待 者，除相關法令另有規定外，不得依本要點規定申請 補助。
(三)請檢附戶口名簿影本，必要時加附新式戶口名簿(包括 記事)影本或3個月內戶籍謄本又或3個月內電子戶籍 謄本及其他相關證明文件。 【申請桃園市補助請提供新 式戶口名簿影本(為審核設籍是否有遷進、遷出之紀 錄，記事欄不可省略，並應可查驗家中有2名以上子 女)】
(四)本表所填各項資料及有關證件，如有異動請重新填列 並簽章，由學校負責詳核，如有不實，負連帶賠償責 任。本表可由學生親自填寫，並經家長或代理人簽章。
(五)如對查調結果有疑義或有特殊情況者，請自行檢附稅 捐單位開立之綜合所得稅各類所得資料清單（採計數 額為含分離課稅之所得額） ，個案送學校審查。
(六)學校辦理學費補助方式請依
「教育部補助高級中等學校學生學費實施要點」辦理。
EX:申請資格-簡易說明：
1. 家庭年所得新臺幣 148 萬以下者，請填寫本表件及檢附戶口名簿影本(可查驗父及母及 學生本人)，家人不在同戶籍，請個別影印附上。
2. 家庭年所得新臺幣 148 萬以上者，請填寫本表件及檢附戶口名簿影本(可查驗父及母及 學生本人-110.07.31 前已設籍桃園，以及學生的兄弟姊妹-不限年齡及設籍地)，戶口名 簿記事欄不省略(供查驗設籍紀錄)，家人不在同戶籍，請個別影印附上。
※完成以上 2 點(擇一即可)作業程序，才算完成免繳學費 6240 元的申請。
