初次申請
賡續申請：曾申請通過之年度_____年_____月至_____年_____月
申請人姓名：
（一） 住址：
□□□□□□臺北市 區 里 鄰 路（街） 巷 弄 號 樓
（二） 電話：
（三） Ｅ-mail：
實驗計畫名稱：
實驗教育對象：
⚫ 姓名：
⚫ 目前就讀學校： 年級：
⚫ 申請實驗教育就讀學校： 年級：
申請日期： 年 月 日 實驗教育期程：
自 110 學年度第 2 學期至 學年度第 學期
臺北市國民中學教育階段非學校型態實驗教育 申請計畫書
【 110 學年度第 2 學期個人適用】
目 錄
一、 目的、教育方式及教學地點………00
二、 學生現況描述………00
三、 課程內容………00
(一) 學習科目 ………00
(二) 師資 ………00
(三) 教材教法 ………00
(四) 學習評量方式 ………00
四、 學習日課表 ………00
五、 預計學習進度表 ………00
六、 教學資源 ………00
七、 預期成效 ………00
八、 附件 ………00
（一） 教學人員名冊及學經歷證明文件影本………00
（二） 教學環境之照片………00
（三） 學生戶口名簿影本或戶籍謄本………00
一、目的及教育方式
一、目的（為什麼想要申請非學校型態實驗教育）
二、教育方式（請簡要說明採用的方式）
三、教學地點（請簡要說明學生學習地點及環境）
（※本表屬參考性質，如若不足，請自行調整呈現方式）
二、學生現況描述
具體描述：
一、個性描述：
二、平時興趣：
三、健康狀況：
四、學習態度：
五、家庭成員：
六、人際互動：
七、特殊表現：
八、其他方面：
（※本表屬參考性質，如若不足，請自行調整呈現方式）
請檢附學生生活照
三、課程內容
（含學習科目、師資、教材教法、學習評量方式）項目 學習科目
教材取材內容 或使用版本
師資 教法 學習評量方式
（※本表屬參考性質，如若不足，請自行調整呈現方式）
（若表格不足，請自行增列。)
四、學習日課表
星期 時間
星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 備註
08:00-09:00
（※本表屬參考性質，如若不足，請自行調整呈現方式）
（若表格不足，請自行增列。)
五、預計學習進度表
（請依據前項【三、課程內容】填寫）月 份
週
次 日期 備註
各科教學進度
領域課程 特色課程
（科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目）
1
108/31 - 09/04
2 09/07
- 09/11
（科目數及授課科目名稱內容可自行調整，倘表格不足，請自行增列。)
六、教學資源
一、請從家庭、社區、學校、社會等各面向，包含軟體、硬體、人力資源……
等，逐項條列將運用之教學資源
面向 教學資源
家庭
1.
2.
3.
社區
1.
2.
3.
學校
預定使用學校設施、設備項目
1.2.
社會
1.
2.
3.
其他
1.2.
身心障礙 學生
無則免填；如有，應予載明，並檢附相關證明文件。
1.鑑定障礙類別：
2.需使用之設施：
（倘表格不足，請自行增列。)
二、家長需求表
項目 需要學校協助事項(身心障礙學生之需求，應予載明)
（倘表格不足，請自行增列。)
家長： （簽名）
七、預期成效
（各科目之教學所期望達成之成效及標準）
面向 預期成效概述
科目 教學
個人 特色
其他
（倘表格不足，請自行增列。)
八、附件
附件 1：教學人員名冊
一
姓名 稱謂
學歷 經歷 現職 教學 科目
二
姓名 稱謂
學歷 經歷 現職 教學 科目
三
姓名 稱謂
學歷 經歷 現職 教學 科目
（倘表格不足，請自行增列。)
