臺南市 學年度第 學期中等以上學校清寒優秀學生獎學金申請書
申請人姓名 是否請領其他獎學金(□已申請並獲補
助□已申請但尚未獲補助□未申請) 生 日 年 月 日 身分證字號
家 庭 狀 況
戶籍地址 臺南市 區 里 路(街) 段 巷 弄 號 樓 聯 絡 電 話 行動電話
設籍年月 年 月(請依戶籍資料填寫申請人設籍本市之年月)
家境現狀陳述 (例如:家中經濟 來源？家庭成員 現況與職業？)
父母親 職業
父：
母:
□低收入戶 □中低收入戶
□特殊境遇家庭
(勾選上列身分須附證明或公文)
□家庭年所得50萬元以下(須附國 稅局開立最近一年度綜合所得稅 各類所得資料清單)
就 讀 學 校
校 名
大學校院及專科學 校(含五年制專科學
校四、五年級)組 學系（科） 年級
高級中等學校及五 年制專科學校一至
三年級組
科 年級
國民中學組 年級
詳 細 校 址 學校電話：
前學期成績
除國民中學組填各領 域是否均達標準外，
其餘均填總平均
（一般學科或領域）
曠課紀錄 及記過處分
□ 有 □ 無 學校審查意見(請
審查人核實勾選 並簽章)
審查意見：
□符合 □不符合
（蓋學校印章處）
備註：未蓋學校印章者無效 審查人簽章：
年 月 日
申 請 說 明
一、申請資格：設籍本市6個月以上，就讀國內高級中等以上學校或本市國民 中學之在學清寒學生(不含研究生、空中大學學生、夜校生、補校生、公 費生、在職進修學生、實習生、延畢生、一年級上學期新生)。
二、申請標準：
（一）大學校院及專科學校（含五年制專科學校四、五年級）：學業成績學期平 均八十分以上且未受記過處分。
（二）高級中等學校：學業成績學期平均七十五分以上，且未有曠課紀錄及未 受記過處分；惟普通型高級中等學校學業成績學期平均需八十分以上。
（三）五年制專科學校一至三年級：學業成績學期平均七十五分以上，且未有 曠課紀錄及未受記過處分。
（四）國民中學：各學習領域均達七十分（乙等）以上，且未有曠課紀錄及未 受記過處分。
三、應繳證件(影印本均需加蓋與正本相符及職章)：
（一）申請書一份。
（二）前一學期成績證明書一份。
（三）獎懲紀錄；另高級中等以下學校(含五年制專科學校一至三年級)亦需檢 附出勤紀錄。
（四）在學證明書或學生證影印本一份。
（五）區公所開立低、中低收入戶證明書、特殊境遇家庭核准公文或國稅局開 立最近一年度綜合所得稅各類所得資料清單【本府財政稅務局於白河、
玉井、麻豆、永康、東南、歸仁、安南等7個地政事務所，新營、麻 豆、臺南等3個監理站及善化區公所等11處設置「多點‧跨區‧全功能 稅務櫃臺」(如附件)成效良好，自106年8月1日起新增全國財產總歸戶 清單、綜合所得稅所得及稅籍資料查詢(債權人查調債務人除外)，若學 生有申請需求可就近辦理，請協助宣導此項服務。】一份。
（六）戶口名簿或戶籍謄本(須含申請人完整記事)影印本一份。
四、學校審查意見欄：請承辦人審核後勾選並簽章。
五、已領取政府、其他民間機構或學校設立之同額以上獎學金者，不得提出申 請，重複領取者，本局得取消其資格。
六、申請程序：請學校於申請期限內備齊相關資料，免備文掛號郵寄或逕送本 府教育局審核；逾期、個別申請、申請書未蓋學校印章、文件不齊或未符 合本要點規定者，概不受理。
