第一章 緒論
本章經由氣喘盛行率與死亡率、氣喘醫療成本、氣喘處置現況等來說明本研 究動機與重要性。
第一節 研究動機與重要性 一、氣喘盛行率與死亡率
根據世界衛生組織（World Health Organization; WHO）估計 2005 年 300 萬 人民罹患哮喘，255000 個人死於哮喘，在未來 10 年如果不採取氣喘防制行動，
哮喘死亡將增加 20%（WHO,2006）。全球氣喘協會（The Global Initiative For Asthma;GINA）全世界據估計每 250 人死亡數中就有一個是因為氣喘而死亡
（GINA，2004）。Valman（1993）氣喘是兒童最常見的慢性疾病，大約有 10％會 影響到學齡期，80％會在 5 歲以前出現第一次症狀，其中有一半的人到了成人時 會停止發作。Smolensky,Lemmer＆Reinberg（2007）指出美國約有 65000000 的 兒童，157000000 的成人被氣喘困擾。Jones＆Wheeier（2004）指出全美約有 1.4
％的學童因為氣喘使得能力受限，包括學校的出席率及活動的參與。衛生署統計 室（2004）台灣地區氣喘的死亡率在 2002 年因氣喘與慢性支氣管炎而死亡的兒 童案例有七位，是兒童死因的第十位。WHO（2006）哮喘是孩子中最共同的慢性 疾病。氣喘病的發作可發生於各個年齡層，有大於百分之五十的氣喘病童，其第 一次氣喘的發作發生於兩歲以前；百分之十的氣喘病童，第一次氣喘的發作會發 生於一歲以前；約有百分之二十的嬰幼兒於出生一年內至少會有一次或以上的與
下呼吸道感染有關的喘鳴發作，這些病童中約有百分之三十五的病童於六歲大時 仍會有持續性的喘鳴發作（黃、李，2001）。
謝（1995）調查台北市 7-15 歲氣喘學童的盛行率，1974 年為 1.30％，1985 年 5.05％，1991 年為 5.80％，1994 年為 10.49％。徐、汪、吳、趙（2002）2002 年台北市 6-7 歲學童氣喘盛行率 14.8％，氣喘曾發生喘鳴比率為 19.8％，氣喘 合併過敏性鼻炎 48.9％。台中 1996 年及 2002 年對 13-15 歲中學生做調查，氣 喘盛行率為 6.9％，過敏性鼻炎與異位性皮膚炎的盛行率分別為 12.46％及 1.88
％（行政院環保署，1996）。廖（2003）彰化縣 2002 年，6-7 歲學童氣喘盛行率 7.3％，氣喘曾經發生喘鳴比率為 10.8％，氣喘合併過敏性鼻炎 26.1％。程（2005）
隨機抽樣台中市九所國民小學，有效樣本數 199 人，發現氣喘學童多為男性佔 64.3％，男女比例約為 1.85：1，平均年齡 9.85 歲，74.88％在 5 歲以前發病。
行政院衛生署（2006）統計處統計台灣地區嬰兒主要死因，其中支氣管炎、肺氣 腫、氣喘排名第九。Mighan,Wells＆Befus(1998)的報告指出，70％-86％氣喘病 人的死亡是可以避免的。由以上內容分析得知氣喘的盛行率與死亡率仍是居高不 下的過敏性疾病，如何降低罹病率，以及改善學童的生活品質是一個很重要的目 標。
二、氣喘醫療成本統計研究
國際健康學會（National Institutes of Health;NIH）指出氣喘病患每年 花費 16.1 億美元，其中有 150000 人無法工作，146000 人無法上課。美國 1994
年花在氣喘方面的費用高達 580 萬美元（引自王，2006）。行政院衛生署（2003）
統計處所統計的全民醫療健保醫療統計，其中門診疾病就診率中以呼吸系統疾病 最高為 71.33%，醫療保健支出系統(National Health Expendithre;NHE)呼吸系 統疾病患者為 908 億元，佔個人醫療 15.3%最多，其中濕疹、過敏性鼻炎、氣喘 等過敏性疾病盛行率都有逐年上升的趨勢。行政院衛生署（2004）台灣 2003 年 因氣喘與慢性支氣管炎需急診處置有 80,645 人次，近三年的急診處置醫療花費 每年約 14.5 億元。台灣兒童過敏氣喘及免疫學會網站（2006）據目前估計，氣 喘影響世界上將近上億的人口，特別在西方世界的年輕人中其盛行率有上升的趨 勢，其對社會、醫療、經濟的影響一直在增加，而因為此疾病所產生的花費也粗 估有數十億美元，據估計 80％的氣喘花費是用在 20％嚴重型氣喘病人的身上。
氣喘不僅受公共衛生政策影響，更會加重國家醫療成本的負擔，因此防制氣喘病 的發生是件值得探究與重視的問題。
三、氣喘中西醫處置現況
全球氣喘協會（The Global Initiative For Asthma;GINA）自 1995 年初訂
「氣喘診療指引」供各國醫療團隊修正使用，2002 年明訂階梯式治療方式
（Stepwise approach），依氣喘之嚴重度來循序增加或減少藥物治療（高，2004）
。近幾十年來局部使用類固醇對生長影響的研究非常多，長期使用吸入性類固 醇，對於身高的影響以第一年最明顯，減少約 0.5-1.5 公分，第二、三年的影響 逐漸減少，分別為 0.4 及 0.3 公分，有些家長擔心使用類固醇會讓小孩子長不高
就擅自停止或改變治療，造成治療上的困擾及造成氣喘的發作（楊、呂，2006）。
有文獻指出細支氣管炎進展到嚴重需住院時，類固醇及氣管擴張劑的使用對病程 的改善並不明顯（顏，2004），對預防氣喘的發生是無法改變的（侯，2006）。雖 然近年來醫學界對過敏性疾病機轉、病因、藥物使用都有快速的發展與進步，然 醫學界卻尚未找到根治此病的方法，必須藉由藥物及環境來達成疾病之控制
（辛、施、許，2006）。如何尋求操作簡便、價廉、副作用少、又具有預防性治 療的方法卻是少有突破。目前小兒推拿療法就是具有上述治療的優點，所以曾被 施用氣喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病，在臨床研究上也得到不錯的效果
（Field,Maria,Elena,Kunjana,Cynthia＆Saul,1998；David,Karen,Margaret ,Leah＆Brian,2002；Constance,2004；Giovanni,Philippe,Kai,James,Richard
＆Bodo et al.,2006）。
WHO 在 2002 年發表 "2002-2005 年傳統醫學全球策略(WHO Traditional Medicine Strategy)，指出全世界約有 80%的人口採用傳統草藥作為某種程度的 初級醫療，雖然中醫藥之療效有數千年歷史為依據，但其理論基礎與西方醫學不 同，又缺乏科學性驗證及科學化數據之療效評估。根據廖（2003）所做的學童就 醫型態的調查，以西醫為主佔 78.2％，次為尋求中醫治療 18.59％，再為草（漢）
藥及其他方式治療 3.21％，家長認為治療氣喘的有效方法及願意接受之治療方 法依序為（1）中醫、針灸、氣功療法等（2）吸入性類固醇（Inhaled
corticosteroid）、吸入性長效支氣管擴張劑（Inhaled length Bronchiectasis）
（3）長效或短效性支氣管擴張劑或抗白三稀素藥（leukotriene antagonist）。 程（2005）隨機抽樣台中市九所國民小學，有效樣本數 199 人，發現氣喘學童 74.37％有使用氣喘藥物，39.2％接受另類療法。有研究指出對 18 歲以下氣喘患 童施予六週的小兒推拿，對氣喘的症狀與藥物劑量的減少都有顯著的效果
（Corac,2002；Constance et al.,2004）。
根據衛生署中醫藥委員會 2004 年 4 月 29 日公告的「中醫醫療院所安全作業 參考指引」中訂定“針刺護理、起針護理、灸法護理、耳穴埋豆法護理、薰蒸療 法護理、藥浴療法護理、拔罐法護理、刮痧法護理、放血療法護理、紅外線療法 護理、頻譜儀法護理、電針療法護理、推拿、指壓、按摩法護理、外敷藥貼法護 理＂等十四項中醫護理處置，其中穴位按摩為護理人員可以獨立執行的護理技術
（中醫藥委員會，2005）。小兒推拿是中國醫學的一個重要組成部分，在中醫醫 學理論的架構下發展起來的，它不僅有悠久的歷史，也有著豐富的臨床實務經驗
（金，1988；張，1989；劉；1995）。推拿療法操作簡便、安全、有效、沒有副 作用，也可以跟其它食物、藥物或植物相互作用（Deborah＆Loman,2003）。根據 不同的病情，運用不同的手法，疏通經絡、調和氣血、扶正去邪、促進機體的自 然抗病能力（兒科推拿療法，1980；劉，1997；查、王、邵、越，2000；楊、徐，
2000）。小兒推拿在西方國家慢慢發展起來（Breuner,Barry＆Kemper,1998;
Deborah＆Loman,2003），但是鑑於國內目前相關文獻不多，亟待探究，故本研究 先以小兒推拿治療氣喘學齡期學童做一個拋磚引玉的工作，希望作為日後小兒推
拿相關護理措施與研究的參考。
第二節 研究目的
本研究是以國小一至六年級氣喘學童為研究對象，探討中醫小兒推拿後，氣 學童會因為小兒推拿的介入使得氣喘症狀、肺功能、鼻炎症狀、生活品質獲得改 善。
第三節 研究問題與假設
基於本研究之研究架構，設立研究問題與研究假設，內容如下：
一、研究問題
問題 1、探討實驗組與對照組對減緩氣喘症狀的效果如何？
問題 2、探討實驗組與對照組對減緩氣喘發作的次數效果如何？
問題 3、探討實驗組與對照組改善肺功能的情形如何？
問題 4、探討實驗組與對照組鼻炎過敏症狀改善的效果如何？
問題 5、探討實驗組與對照組生活品質改善的效果如何？
二、研究假設
假設 1、提供中醫小兒推拿護理措施後，實驗組與對照組的氣喘症狀有差異。
假設 2、提供中醫小兒推拿護理措施後，實驗組與對照組氣喘發作的次數有差異。
假設 3、提供中醫小兒推拿護理措施後，實驗組與對照組肺功能有差異。
假設 4、提供中醫小兒推拿護理措施後，實驗組與對照組過敏性鼻炎的症狀有差 異。
假設 5、提供中醫小兒推拿護理措施後，實驗組與對照組生活品質有差異。
第二章 文獻查證
本章所進行的文獻整理，分別以中西醫的觀點來探討氣喘的論治與護理；小 兒推拿相關文獻。
第一節 氣喘的論治與護理 一、氣喘定義與致病機轉
（一）西醫小兒氣喘病因機理
美國胸腔學會（1986）對氣喘的定義為「呼吸道慢性發炎的疾病，容易造成 氣管及支氣管對不同的刺激產生亢進的反應，繼而使得呼吸道廣泛狹窄或阻塞，
這些變化可自然或經治療恢復正常」。氣喘為一週期性的疾病，包括急性惡化期 與無症狀時期（Braunwald,2001）。Smolensky 等學者（2007）氣喘是下呼吸道 對環境中特異性抗原產生發炎的情形，引起發炎的原因可能是因為支氣管阻塞、
血管收縮引起的變化、粘膜過敏，可以根據喘鳴聲、咳嗽、呼吸音了解氣喘惡化 的情形。此炎症反應會受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作，而其發 作的部位與所遺傳到的各別器官異常有密切的關係，當此炎症反應發生於支氣管 時稱之為氣喘病。這些過敏原和氣道中的抗原呈現細胞及 T/B 淋巴球作用，釋放 IgE 抗體、細胞激素，使得肥大細胞及嗜伊紅性白血球釋放出多種發炎介質，而 這些發炎激素與多種細胞的交互作用會引起氣管平滑肌的痙攣及氣道發炎、黏液 分泌增加、內黏膜腫脹、細胞浸潤，這些因素使得氣道內徑縮小，引起阻塞發生 咳嗽、呼吸急促、呼氣時哮鳴聲、胸悶、臉色蒼白和焦躁不安等臨床症狀（黃等
2001；許、黃，2001；NIH,2006）。根據 Vilozni,Bentur,Efrati,Barak,Szeinberg 及 Shoseyov 等學者（2007）在一項氣喘幼童運動測驗中發現，不論是有運動或 是無運動幼童最常發生咳嗽。Lara,Duan,Sherbourne,Lewis,Landon 及 Halfon 等學者（1998）亦指出咳嗽與喘鳴聲是氣喘兒童最被預期會發生的症狀。
小兒呼吸道分為上呼吸道和下呼吸道。鼻、咽、喉屬於上呼吸道，氣管以下 的氣道為下呼吸道。小兒處於生長發育時期，機體各個系統有各自的特點，與成 年人不一樣。小兒上呼吸道有如下特點：小兒的鼻和鼻腔相對地短小，後鼻道較 狹窄，無鼻毛，細菌和塵埃可以無阻擋地進入氣道，鼻粘膜柔嫩，容易破損，而 且容易發生感染，但粘膜上的血管豐富，一旦發生感染，充血與水腫的情形就比 成人更加明顯，並且會影響氣流的通過，甚至發生阻塞引起呼吸困難。Smolensky 等學者（2007）的研究說明過敏性鼻炎是下呼吸道對環境中特異性抗原產生發炎 的情形，引起發炎的原因可能是因為支氣管阻塞、血管收縮引起的變化、粘膜過 敏，主要症狀有噴嚏、鼻塞、鼻子癢、流鼻水，在美國有將近 25％的兒童，40
％的成人每年有一次或是多次的季節中發病，可能發生在清晨或是夜晚。小兒的 喉部呈漏斗形，較狹窄，軟骨比成年人更軟，中間的聲帶及周圍的粘膜非常柔嫩，
血管豐富，稍有炎症，很容易及生充血、水腫、氣流通過受阻，出現聲音嘶啞，
甚至發生呼吸困難，這是小兒的急症之一，必須緊急處理。小兒下呼吸道有如下 特點：新生兒的氣管長度僅為成人 1/3 長，幼兒下呼吸道的各段距離短，口徑小，
氣管粘膜上的黏液分泌腺體發育不成熟，腺體分泌不足，所以平時粘膜比較乾
燥，但是當粘膜發生炎症時，由於粘膜中的血管多，容易引起充血、水腫、分泌 物增加；再者粘膜上清潔作用的纖毛運動比較差，所以容易引起小口徑氣道的阻 塞，出現呼吸困難，有時阻塞發生於某個部位，則會出現相應部位的氣流進入困 難，所以年齡越小，呼吸頻率越快，新生兒一般每分鐘呼吸 40~45 次左右，嬰幼 兒 30 次上下，而成人每分鐘則只有 10 餘次。幼兒遇到呼吸困難、面色發紺，這 與其呼吸功能的儲備能力不足有關，比如當發生肺炎、肺不張、喉痙攣時，小兒 可能出現呼吸困難，當痰液粘稠不易咳出時也可能會出現呼吸困難（吳、陶，
1997）。Horn 及 Robin（1975）發生氣喘的危險因子包括氣喘家族史、空氣中的 過敏物、呼吸系統疾病的問題。根據 Simpson 及 Glutting 和 Yousef 等學者（2007）
研究結果說明在某些食物會引起人類過敏，例如花生、牛奶等。Wang 及 Visness 和 Sampson 等學者（2005）研究結果說明某些食物是氣喘患者的過敏原，甚至影 響到健康以及醫藥的使用。在 Bener 及 Janahi 和 Sabbah(2005)與 Lee,Lin, Hsiue,Hwang 及 Guo 等學者(2003)的研究說明有氣喘、過敏性鼻炎、異位性皮膚 炎的父母將類似症狀遺傳給子女的比率很高，而且父母影響子女的機會大於環境 中的誘發因素。根據 Smolensky 等學者（2007）說明過敏性鼻炎是下呼吸道對環 境中特異性抗原產生發炎的情形，引起發炎的原因可能是因為支氣管阻塞、血管 收縮引起的變化、粘膜過敏，主要症狀有噴嚏、鼻塞、鼻子癢、流鼻水，在美國 有將近 25％的兒童，40％的成人每年有一次或是多次的季節中發病，可能發生 在清晨或是夜晚。Sundberq,Toren,Hoglund,Aberg 及 Brisman 等學者（2007）
針對 9538 位有氣喘與過敏體質青春期的學童研究指出不僅會降低在學校的出席 率，對於鼻子症狀比較嚴重的學童而言，更會影響到日常活動。Pop （2006）針 對 54 位氣喘學童，其中 35 位合併過敏性鼻炎的兒童研究發現，同時有過敏性鼻 炎的學童在生活品質方面是沒有顯著的影響。劉、李（2005）的研究說明過敏性 鼻炎患者接受免疫療法後過敏性鼻炎相關的生活品質比未接受免疫療法之過敏 性鼻炎患者還好，但是無法達到和一般正常人相同的程度。目前尚未有單獨一種 檢查或臨床症狀可用來診斷氣喘，氣喘診斷的確立主要經由醫師問診、病史、理 學檢查及實驗室檢查來合併評估（呂、謝，1998；Horn et al.,1975）。
國健局根據全球氣喘協會（The Global Initiative for Asthma;GINA）的 網路資源翻譯氣喘嚴重度四個等級，輕度間歇性、輕度持續性、中度持續性、與 重度持續性（行政院衛生署國民健康局，2006）。輕度間歇性氣喘，白天症狀頻 率每週少於一次，夜間症狀每月少於兩次，不發作時沒有症狀而且肺功能正常，
尖峰呼氣流速大於 80％預估值，每日變異度小於 20％；輕度持續性氣喘，白天 症狀頻率每週一次或一次以上但少於每日一次，夜間症狀每月兩次以上，發作時 可能影響活動與睡眠，尖峰呼氣流速大於 80％預估值，每日變異度 20％-30％；
中度持續性氣喘，每日有症狀，夜間症狀每週一次以上，發作時可能影響活動與 睡眠，尖峰呼氣流速 60％-80％預估值，每日變異度大於 30％；重度持續性氣喘，
持續有症狀，經常有夜間症狀，活動受限，尖峰呼氣流速小於 60％，每日變異 度大於 30％（行政院國民健康局，2006）（見表 2-1）。
表 2-1 氣喘嚴重度分類
症狀頻率 嚴重度
白天 夜間
FEV1﹪預估值或 PEF％最佳值
FEV1 或 PEF 變異度
％
重度持續性 連續 常常 ≦60 ＞30
中度持續性 ≧1 次/天 ≧1 次/週 60-80 ＞30 輕度持續度 ≧1 次/週 ＞2 次/月 ≧80 20-30
＜1 次/天
輕度間歇性 ＜1 次/週 ≦2 次/月 ≧80 ＜20 資料來源：行政院國民健康局網站（2006）
Schatz 及 Clarks 和 Camargo（2006）美國 2-17 歲男女孩童發生氣喘的比率 為 1.5：1，男童發生急性氣喘的機會高於女童。Schatz 和 Camrgo（2003）的 研究報告 2-13 歲罹患氣喘的男女比率為 65：35。Jones 等學者(2004)指出全美 約有 1.4％的學童因為氣喘使得能力受限，包括學校的出席率及活動的參與。
Perrin 及 MacLean 和 Perrin 等學者（1989）氣喘兒童發生學習障礙的機率是正 常兒童的 1.7 倍。7 到 12 歲稱為兒童期，又稱做學齡期，此期小兒大腦的形態 發育已達到成人水平，臟腑功能已充分發育，疾病過程基本接近成人，腎炎、哮 喘、風濕熱等疾病增多（郁、何，2001）。按照皮亞傑（Jean Piaget）認知發展 理論，此時期的學童已經有操作上的認知（引自黃等，2001）。所以如果將中醫 保健醫學的觀念落實於過敏病童的處置中，則會是一項既經濟又實用的治療方 法。
（二）中醫小兒氣喘病因機理
中醫兒科學起源於春秋戰國時期，形成於宋代，發展於明清（劉、劉，1988；
張，1989；劉，1997）。宋代《顱囟經》是我國最早的一部兒科專著，書中提出 小兒“純陽之體＂生理特點的理論依據，北宋享負盛名的兒醫錢乙創立了五臟辨 證法則，如“面上診＂和“目內症＂，並且把小兒生理病理概括為“臟腑柔弱，
易虛易實，易寒易熱＂，至今仍被兒科醫家所重視（劉等，1988；金，1988；張，
1989；劉，1995；劉，1997）。小兒從出生到成年，一直處於生長發育的過程，
無論在形體、生理等方面，都跟成人不同，有幼兒自身的特點和規律，年齡越小 表現越顯著，因此絕對不能把小兒當做成人的縮影。中醫兒科古稱啞科是因為幼 兒不易被診斷。歷代醫家對於小兒生理、病理特點的論述大致歸納為稚陰稚陽學 說、純陽學說、三有餘四不足學說、變蒸學說等四大學說（謝、陳、張、黃、黃、
唐，1999；汪，2004；申，2004）。小兒生理的特點：（一）臟腑嬌嫩，形氣未充：
臟腑是指五臟六腑；嬌是指嬌氣、不耐寒暑；嫩，指嫩弱；形是指形體結構，即 四肢百骸，氣血津液；氣是指生理活動功能，如肺氣、腎氣、脾氣等等，小兒時 期機體各器官的形體發育和生理功能都是不成熟和不完善的（兒科推拿療法，
1980；劉，1997；薛，2005），臟腑的形氣表現相對不足，尤其是肺、脾、腎三 臟最為明顯。肺者，其位最高，為五臟之華蓋，主一身之氣，外合皮毛。小兒初 離母體，肌膚薄嫩，衛外不固，易感外邪，而外邪無論以口鼻入，還是由皮毛入，
必內歸於肺。五臟之中，肺最先受邪，最易受到外邪的侵犯，所以感冒、咳嗽、
哮喘等症最為常見，因此稱肺為嬌臟（胡，1995；劉，1995；謝等，1999；張、
李，2002；施，2004）。腎為先天之本，內藏元陰元陽，是維持人體生命活動的
原動力，腎先天稟賦不足或後天脾胃施養至腎無所依者，都會導致小兒生長、發 育受到影響，表現出來的就是個頭矮小、智力低下、囟門不閉或寬大、五遲（站 立遲、行走遲、生發遲、生齒遲、說話遲）、五軟（頭項、手、足、口、肌肉等 萎軟無力）等病症。脾胃為後天之本，氣血生化之源，小兒生機勃勃，發育迅速，
比成人更迫切需要水榖精氣等營養物質的供應，如果餵養不當，過飢或過飽均會 損傷脾胃導致生病，所以小兒脾胃病以消化不良、營養不良、嘔吐、腹痛、蟲症、
積滯等症為多。肺、脾、腎三臟之間相互影響，氣血生化依賴脾胃的運化，腎陰 腎陽又依賴脾胃所運化水榖精微的補充和化生。小兒機體柔嫩，氣血未充，經脈 未盛，神氣怯弱，內臟精氣未足，防衛功能未固，如果調護不當，很容易產生疾 病（張等，2002）。（二）生機蓬勃，發育迅速：生機指生命力、活力。由於小兒 臟腑嬌嫩，形氣未充，所以在生長發育過程中，體格、智力、臟腑功能均會朝著 完善、成熟等方面不斷的發展（兒科推拿療法，1980；劉，1997；薛，2005）。 因此年齡愈小，生長發育的速度也愈快，好比旭日初生，草木方萌，對水乳精氣 的需求格外迫切（胡，1995；劉，1995；謝等，1999；張等，2002；張，2002；
施，2004）。
小兒初離母體來到一個陌生的環境，雖為“少陽＂之體，但是陰陽二氣尚嫌 不足，身體發育不完全，衛外能力低下，對疾病的抵抗力差，故疾病在體內傳變 迅速，一日之內可有許多轉化。小兒病因一般很單純，多為病毒、細菌所感染，
再加上小兒對環境中所有病毒、細菌的接觸多屬第一次，如果及時對症治療，越
容易治愈（兒科推拿療法，1980；劉，1997；薛，2005）。但是如果調護不當、
飲食不節，外易為六邪所犯，內易為飲食所傷，例如：小兒感冒，容易併有中耳 炎；小兒腹瀉，很快就發展呈脫水狀態，所以小兒不但容易得病，得病之後，病 情容易變化，如果處置不當，輕病變重病，重病變壞病。兒科疾病在病情發展轉 換的過程中，雖然有傳變迅速，容易轉惡化的一面，但是小兒〝少陽〞之體，生 機蓬勃，活力充沛，臟氣清靈，反應敏捷，病因單純，又少七情的傷害，在患病 之後，經過適當的治療與護理，病情好轉也比成人快，更容易恢復健康，即使出 現危重症候，只要救治及時正確往往可以轉危為安，所以古代醫家將小兒「臟氣 清靈，易於康復」的特性稱為「隨應隨拔」（胡，1995；劉，1995；謝等，1999；
張等，2002）。
氣喘之稱始見於金元時期，哮必兼喘，故通稱"哮喘〞（上海中醫學院、上海 市衛生局，1983；金，1988；張，1989）。清代張璐《張氏醫通》：「哮喘多屬寒 包熱邪，所以遇寒即發，喉中水雞聲，有積痰在肺絡中」。喘為哮之始，哮為喘 之漸，臨床常見呼吸急促，張口抬肩，不得平臥者謂之喘，喘時喉中伴有哮吼聲 者為之哮，輕者為喘，重者為哮，哮比兼喘，喘不一定兼哮，喘易治，哮難治，
說明哮與喘互為因果，故統稱哮喘（劉，1992；金，1988；楊等，2000；汪，2004）。 氣喘的表現是一種陣發性的呼吸困難、咳嗽及哮鳴，急性發作中夾雜著沒有症狀 的時期，典型的發作時間只維持數分鐘到數小時，發作後可完全恢復，然後可能 在某一時期病人天天有某種程度的氣道阻塞（林，2002）。中醫哮喘文獻《醫學
正傳》喘以氣息言，哮以聲響言。《諸病源候論》邪乘於肺，則肺脹，脹則肺氣 不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，喘息不通。《外台祕要》久患氣嗽，發時並 喘，坐臥不得（林，2002）。《幼科發揮‧氣喘》云：“小兒素有哮喘，遇天雨而 發者＂，以及“發則連綿不已，發過如常，有時復發，此為宿疾，不可除也＂（金，
1988）。哮喘患兒中有許多是在嬰兒期就有濕疹病史，這是素體濕盛的表現（金，
1988；郭，1994），為人類遺傳特徵的一部份稱為特異反應性，患有特應性濕疹 的幼兒對過敏原非常敏感，根據統計，一半以上的溼疹患兒會繼發哮喘，通常在 學齡期發病（楊等，2000）。內因為小兒肺臟嬌嫩，肺氣不足，衛外之陽不能充 實腠理，故易為外邪所侵；脾常不足，不能為胃行其津液，則積濕蒸痰，上儲於 肺；腎常虛，不能蒸化水液，使水濕蘊積成痰（江、王，1994）。外因為氣候轉 變、寒溫失調、接觸異物、過食生冷酸鹹（江、王，1983）。若長期反復發作，
可導致肺、脾、腎三臟氣虛功能不足，肺氣虛弱，衛外失固；脾虛失運，生痰滯 肺；腎虛不能納氣，陽虛則水泛為痰，陰虛火旺灼津成痰，上儲於肺（陳，1987；
江，1988；張，1989；實用中醫兒科手冊，1989；汪、潘、張，2000；汪，2004；
韓、李；2005）。
氣喘證的發生多為痰邪內伏於肺，復加外感、飲食、情志、瘴氣、勞倦或吸 入邪氣等因素，以致痰阻氣道、肺氣上逆所致（陳，1987；郭，1996；汪等，2000）。 朱（2003）急病發作初期表現有風證表證並存，風證如哮喘病的氣促，過敏性鼻 炎的噴嚏。哮喘常有家族遺傳史及小兒個人過敏史，素有“哮症大都感於幼稚之
時＂，臨症所見 7 歲以內居多（劉，1995）。本病在秋冬或冬春二季交替的發病 率較高，常反覆發作，氣候的驟變多為發作的誘因，夜間和清晨發病居多，大部 分患兒在青春期前後能終止發作（上海中醫學院等，1983；張，1989；郭，1994；
黃、蘇、顏，2000；陳，廖，2001，汪，2004）。汪等（2000）哮喘臨床表現常 因氣後轉涼、受寒或接觸某些過敏物質等因素誘發，發作前有噴嚏、流涕、鼻癢、
咳嗽等先兆症狀。朱（2003）鼻黏膜與下呼吸道黏膜在結構上有很多相似之處，
可能同時受到共同炎症共同的影響，通過相互聯繫的機制，炎症可持續存在或發 展，肺氣貫通於整個肺系，故肺功能失調，容易引發鼻病，而鼻病的發生亦可以 影響肺的宣發肅降功能，過敏性鼻炎的最佳處理有助於改善其共存的哮喘症狀。
由文獻的查證得知中醫對哮喘病因症狀表現的描述與分類比西醫複雜許多，辨證 論治方面依照醫者的主觀診斷，因為本研究收案的對象需要定義簡單而且可以量 化的工具，因此依據 GINA（2006）氣喘嚴重度分類，將中度持續氣喘以下者為 收案對象。
二、氣喘的治療與護理
（一）氣喘的西醫處置
控制藥物又稱為長期預防藥物，需長期每日使用，可以降低支氣管黏膜之 炎症反應的藥物，可以預防氣喘發作，包括類固醇（corticosteroid）、長效緩 解型茶鹼製劑（theophylline）及抗白三烯製劑（leukotriene antagonist）。 用以緩減氣喘症狀，急性氣喘發作時使用，包括速效乙二型交感神經興奮劑
（short-acting β2-agonist）、口服或注射型類固醇、短效茶鹼製劑
（theophylline）、抗乙膽鹼製劑（anticholinergic）（徐，2003；葉，1999）。
治療或預防性投與必要時的支氣管擴張劑，是為了避免或治療繼發性細菌感染，
所投與的抗組織胺或全身性抗生素（黃等，2001）。氣喘保養用藥中吸入性類固 醇是相當重要的一環，混合吸入性類固醇及支氣管擴張劑是最普遍的使用方式，
這種保養藥的給藥方式分為二種，一種是「固定劑量」（Fixed dosing,FD）的給 藥方式是較傳統的療法，這種方式最大缺點在於不夠靈活，無法依照氣喘嚴重程 度即時調藥；另一種是「可調整劑量」（Adjustable maintenance dosing,AMD）
然而這種給藥方式可能產生的不良反應事件（adverse event）包括咳嗽、流鼻 水、喉嚨痛、頭痛、發聲困難、念珠菌感染，雖然它不常發生，但對於一些理解 能力及簡單記憶力有問題的人還是不建議使用（陳，2005）。近年來醫學界對於 遺傳性過敏病的病因機轉與診斷有著重大發現及改進，關於氣喘病的治療方式也 不斷推陳出新，但是如何降低治療期間藥物的副作用與藥物操作上的方便性至今 仍無定論，這些對於年齡較小的孩童更是很難遵守，所以這時候給予孩童一些支 持性的互補替代療法就是一項非常重要的措施。
（二）氣喘的中醫處置
《景岳全書》指出“喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發，亦名哮喘。＂認識 到本病反覆發作，難以根治的臨床特點（上海中醫學院等，1983；金，1988；江 等，1994；汪，2004）。《丹溪心法》把氣喘的治法概括為〝未發以扶正氣為主，
既發以攻邪氣為主〞。氣喘治療原則依八綱、八法辨症醫治（一）發作期：要以 疏風解表為主。先分實喘、虛喘，實喘特點是發病驟急，氣長有餘，呼出為快，
胸脹氣粗，聲高息湧；虛喘特點是發病俆緩，氣短不續，慌張氣怯，聲低息短，
動則喘促，又有寒熱之別，寒喘因感受風寒，寒邪束肺，寒痰交阻，肺氣不宣，
初有惡寒、頭痛、身痛等表症，尚見咳嗽氣喘或喉間有喘鳴聲、胸悶、痰多稀薄、
苔薄白或白膩，治宜宣肺散寒，化痰平喘常用小清龍湯或射甘麻黃湯。熱喘因感 受風溫之邪，或痰熱壅滯於肺，肺氣上逆，可見惡寒或寒顫、發熱、咳嗽、胸痛、
痰多稠黃、咳痰不爽、苔黃膩、治以清熱宣肺，平喘止咳，常用麻杏石甘湯、定 喘湯等（萬，2005；陳，2000）。（二）緩解期：著重補肺、健脾、固腎以防反覆，
輕中度哮喘可以單純用中醫藥治療，重度哮喘如果是〝持續狀態〞應予以中西醫 結合治療，待病情緩解之後再用中藥調理以鞏固療效（劉，1995；汪等，2000；
羅，2000）。肺虛症：面色蒼白、氣短懶言、倦怠乏力、容易出汗、反覆感冒，
可選用生脈散或補肺湯；脾虛症：面色蒼黃、口黏有痰、納呆便溏、倦怠乏力，
舌淡紅苔少，可選用參苓白朮散、六君子湯；腎虛症：形寒肢冷、動則氣短、面 色蒼白、腰膝酸軟、遺尿夜尿、舌淡苔薄或舌紅苔剝，可選用金匱腎氣丸、參蛤 散或七位都氣丸（萬，2005）。總之哮喘治法，在上治肺胃，在下治脾胃，發時 治上，平時治下，若欲根除，必須一段時間，服藥不斷，倘一曝十寒，終無法根 治，然當哮喘發作之時，對應寒熱虛實所致諸喘症，重視氣機的宣、降、運、納
（陳，1987）。其他外治法有敷貼療法、針灸療法、推拿療法、食療法、穴位注
射（江等，1994；汪等，2000；韓等，2005）。王（2005）說明小兒哮喘因經常 反覆發作，久之導致氣陰耗損，肺、脾、腎陰虛，在緩解期培補正氣、健脾益肺、
補腎固本之法，採用刺激肺經、脾經、腎經，以補肺、脾、腎之臟氣，補陽益氣 固本，疏通經絡，行氣活血，濕化痰飲，督脈起於胞中，為陽脈之海，統帥全身 陽經的脈氣，通過督賣的提捏，主穴的強刺激，達到調節十二經脈氣血，補腎氣 之功效，從而提高全身臟腑機能抗病能力，達到減少發作或根治目的。楊（2007）
不管臨床上是「風熱」或「風寒」證，大抵上是給予疏風、清熱、瀉肺之類的藥 物，幼兒的過敏疾病「肺脾氣虛」較常見，臨床上已健脾補氣、補肺斂氣為主。
昊、胡（1996）與梁（1995）文獻指出針刺背部俞穴後，會刺激大腦皮質，調整 了興奮與抑制過程，及皮質控制下的丘腦系統，一方面調整內分泌系統，使免疫 系統發生改變，另一方面使交感神經興奮，造成支氣管平滑肌舒張所致。郁等
（2001）指出在胸部和頸背部進行按摩，通過神經反射活動，可以加強肺組織的 彈性，提高肺活量，改善呼吸功能。俗話說內科難治喘，但只要準確辨出肺、脾、
腎之虛實及外寒、內熱、積痰，方法得當，是可以收到事半功倍之效（陳，2000）。 三、肺功能
肺功能常用肺功能量計（spirometry）與尖峰呼氣流速值（Peak expiratory flow,PEF）測量（GINA,2006）。肺功能量計除了可以用來偵測肺功能異常，也可 以追蹤疾病的嚴重度與進展（陳、唐、楊、劉，2006）。氣喘兒童因為生理發展 特質，5 歲以上或是順從性較佳之兒童建議可以用生理測量尖峰呼氣流速值
（Peak expiratory flow,PEF），用力呼氣肺活量（Forced viyal capacity,FVC）， 用力一秒吐氣量（Forced expiratory volume in 1 Second,FEV1），一秒率（FEV1/
FVC）評估肺功能（高，2004）。尖峰呼氣流速值可以提前數小時甚至數天，在任 何氣喘症狀發作前知道氣道是否已經變窄，而提早服藥，因此可以快速的阻止氣 喘症狀的發作，並且可以避免掉氣喘嚴重的發作（徐，2002）。Roorda（1993）
的研究指出，氣喘病童一秒用力吐氣量（FEV1）的值低於正常值的病童，日後氣 喘持續至成人時期的機率將增加。
四、生活品質
WHO（2007）將「生活品質」定義成「生活品質是指個人在所生活的文化價 值體系中的感受程度，這種感受與個人的目標、期望、標準、關心等方面有關，
它包括個人的文化、價值觀、個人目標、標準與關心。每個兒童的健康生活品質 是獨特的，即使兩個人的功能狀況、生活條件相等，生活品質也不相同。生活品 質因著個人目前的生活型態、過去經驗、對未來的希望、理想呈現特有的觀點
（Eiser＆Mose,2001）。兒童健康生活品質與成人不同，包括主觀與客觀的觀點，
具多層面的概念，強調個人生活品質的獨特性，兒童健康生活品質之測量工具可 分成一般性與特定疾病兩類，由於早期身體心理社會經驗與兒童時期的健康生活 品質密切相關，並且可能影響日後健康發展，因此若能早期發現影響兒童健康生 活品質的因素，將可促使兒童在成長過程中得到較佳之生活品質（李、簡、戈、
周，2004）。介於 8-10 歲的兒童比較難理解量表項目的內容，11-15 歲的兒童幾
乎能夠理解量表項目的問題，僅有少數兒童需要父母的協助或是受到父母影響
（Wendy,Ungar,Cara,Martha＆Katherine,2006）。為了了解氣喘兒童各項影響因 素，必須對學童與家長做主、客觀的測量，對氣喘治療計劃的方向也有非常大的 幫助（Robert＆Annett,2001）。氣喘不僅在發作時有呼吸不順的情況，在未發作 時也會影響心理方面的生活品質例如壓力、焦慮與調適方式等，氣喘患童的生活 品質受多層面、多因素綜合面的影響，單一因素的改善不見得有關鍵性的幫助，
還需要針對重點加強介入，剖析各種影響因素（Hommel,Chaney,Wagner＆
Mclaughlin,2002）。Brockmann,Fordor,Caussade,Campos 及 Bertrand（2006）
的研究指出運動是引起兒童氣喘的一項刺激物，而且會讓生活品質變的更不好。
Pop,Chereche 及 Narculescu（2006）針對 54 位氣喘學童，其中 35 位合併過敏 性鼻炎的兒童，為期一年，每 3 個月填寫一次量表後研究發現，同時有過敏性鼻 炎的學童在生活品質方面是沒有顯著的影響。劉、李（2005）的研究說明過敏性 鼻炎患者接受免疫療法後過敏性鼻炎相關的生活品質比未接受免疫療法之過敏 性鼻炎患者還好，但是無法達到和一般正常人相同的程度，在醫療資源方面，免 疫療法組與未接受免疫療法之病人並無差異。楊、陳、江（2005）自台北市某醫 學中心小兒過敏免疫科門診，選取 62 名 8-12 歲國小學童的研究結果發現，咳嗽 造成生活不快樂的原因有容易咳嗽、咳嗽要很久才會好、要常吃藥等。氣喘嚴重 度越高，孩童戶外活動量限制更多（Christie,French＆Weatherstone,1991;
Juniper,Guyatt＆Epstein,1992）。對患孩憂慮氣喘干擾生活程度及患孩因氣喘
活動受限情形亦應加以關注，縱使患孩病情只是輕度、中度，但其心裏的憂慮，
以及生活上產生的不便所造成之影響，甚至高過氣喘症狀本身。
第二節 小兒按推拿相關文獻 一、小兒推拿手法
小兒推拿的基礎和臨床醫學的形成從歷史的發展來看，都是在中醫理論的架 構下發展起來的，它不僅有悠久的歷史，也有著豐富的臨床實務經驗（金，1988；
張，1989；劉；1995）。用推拿法治療兒童疾病主要是根據小兒的生理病理特性，
以激發兒童機體自身調節作用、調整兒童臟腑功能、增強兒童的免疫力為原理
（Cora,2002;Hunt,Randle＆Freshwater,2004;Field＆Maria,2005）。兒童稚陰 稚陽的特性，發展出專用的穴位區域和手法，一般來說小兒推拿療法主要適宜 6 歲以下的兒童，6-12 歲的兒童除選用小兒推拿特定手法外，亦可配合成人推拿 按摩的某些手法（兒科推拿療法，1980；劉，1997；薛，2005）。
二千多年前手相學共同遵守陰陽五行八卦等原則，融合病理和命理，從手上 反應出來的皮紋、氣色和形態來診斷人體疾病，手診學溯源以《皇帝內經》為代 表，如《靈樞‧經脈篇》“胃中寒，手魚之絡多青矣；胃中有熱，魚際絡赤＂符 合小兒推拿學中以魚際部板門穴治胃病的觀點。《靈樞‧五色篇》“以五色命五 臟，青為肝，赤為心，白為肺，黃為脾，黑為腎＂，小兒推拿中五指對應五臟的 依據很可能就是手診觀色實踐的經驗總結，面部特定穴與面診有關，經穴方面提 出五指經穴通連的觀點，因此認為小兒推拿的發展是借鑑古相手診學的研究成
果，形成了獨特的小兒推拿特定穴（袁，2002）。小兒推拿常用的穴位有十四經 奇穴，經外奇穴如太陽、夾脊、四縫（王、王、俞，2001），和小兒推拿特定穴 位區域如板門、坎宮、橫紋、二人上馬、三關、六腑、八卦、天河水等，這類穴 位共有一百多個，發展起源尚不十分清楚。十四經穴和穴外奇穴與成人相同，而 特定穴則為小兒推拿專用，有的手法只用於小兒而不用於成人，小兒推拿特定穴 的型態除了有 "點"狀，還有"線"狀，如天門、前臂的三關、六腑、天河水。"
面"狀如脾、胃、腹、板門等，以兩手的穴位居多，正是所謂〝小兒百脈匯於兩 掌。〞（曹，1995；胡、侯，1999；查等，2000；王等，2001；張等，2002；查，
2002；薛，2005）。
小兒推拿手法的操作技巧（1）上下有序：一般先頭面次上肢、胸腹、腰背、
下肢，也可先重點，後一般，強刺激手法除急救以外，一般放在最後操作，以免 小兒哭鬧不安、影響小兒治療的進行；（2）大小有數：《推拿三字經》中有“大 三萬，小三千，嬰三百，加減良＂的說法，關鍵是加減良，不拘泥於數而又有數，
臨床上以推揉為多，而摩法時間較長，掐按則重少快；（3）重視補瀉：小兒按摩 的補瀉作用也要辨症施用，手法動作方向與經絡走向有關，如順經操作為補，逆 經操作為瀉。《幼科推拿秘書》中提到“補瀉兮明寒與熱，左轉補兮右轉瀉，男 女不同上下推，子前午後要分別，寒者溫之熱者涼，虛者補之實者瀉，…＂，說 明穴有開闔，順為補，逆為瀉。輕刺激為補；重刺激為瀉；緩摩為補，急摩為瀉；
時間短為補，長為瀉；治療時虛則補，實則瀉，虛中夾實先補後瀉，實中夾虛先
瀉後補，應隨證施用（張，1989；袁，2001；張等，2002）。小兒推拿手法著力 上除持久、有力、均勻、柔和、深透以外，更須輕快柔和、平穩著實，手法的輕 重快慢，除了根據病童的體質強弱、病情的辨症論治寒熱虛實與整體觀念外，還 要注意小兒生理病理的特點，切忌操之過急方能取得預期的效果。基本常用手法 1.推法：作用於肌肉層，推動時要有節律，用力宜柔和、均勻。2.揉法：手指不 要離開接觸的皮膚，使該處的皮下組織隨手指的揉動而滑動。3.按法：以拇指指 端、掌心或掌根在一定的部位逐漸向下用力按壓，掌按常用在胸腹部，和揉法配 合稱按揉法。4.摩法：手法輕柔、速度均勻、協調，壓力大小適當，是最輕柔的 手法。5.運法：運法宜輕不宜重，宜緩不宜急，在體表部位作弧形推動。7.搓法：
雙手交替或用力擦柔，稱為搓法。8.捏脊法：以姆食指捏住特定部位，再使兩手 姆、食指一齊用力向裏擠，再放鬆，反覆操作，使局部皮膚變為紅色或紫紅色（胡 等，1999）。大多手法包含著兩種形式以上的作用力，操作過程中，由於人體各 部結構和病情的不同，常不斷變化手法，作用力也隨之變化。同一病人部位不同，
對痛的差異也很大，如病痛反應點、敏感點的耐受力較小，正常、感覺遲鈍部位 對手法的耐受力較大。手法強度分為三個等級：1.輕強度手法：病人感覺舒適，
沒有明顯的疼痛、酸脹感覺，皮膚溫度略為升高，肌肉稍有鬆弛；2.中強度手法：
病人有輕微的疼痛、酸脹感覺，面部有閉眼、蹙眉、歪嘴、咬牙等不自然表情，
尚能忍受，皮膚溫度明顯升高，肌肉有輕微退讓、收縮、跳動反應；3.重強度手 法：病人有明顯的疼痛、酸脹感覺，面部表情難看，全身出汗，肢體不自主的退
讓，或推拉術者等保護性動作。手法強度＝手法作用力÷受力面積÷病人耐受力。
手法頻率即單位時間的重複次數。手法刺激量＝手法強度×頻率×時間。有些手法 雖未提出頻率，而以次數表示刺激量，但實際操作中多為中等頻率如小兒推拿，
兒童皮膚嬌嫩，體格弱小，對摩擦類和力度強的手法承受力很小，除了體會患童 的皮膚溫度、光滑度、軟組織的彈性、結節、緊張度，骨骼的形狀、大小、凸凹 之外，還需要觀察局部軟組織對手法刺激的應激反應，如退讓、收縮、跳動、鬆 懈等細微變化，特別要學會區別病變組織和正常組織對的不同應激反應，有靈感 的手下感覺，不僅能夠靈活的指導手法準確的操作，對診斷也有一定的意義。一 般以不加快正常呼吸、節奏和體力消耗，也不引起患童緊張為適中。小兒推拿一 般為 15-30 分鐘，推拿療程按照病理變化的階段性擬定治療方案，有 6 次、10 次、12 次、15 次、20 次等，如發熱、腹瀉、急性扭傷只須推拿 1-3 次或不足 10 次可愈者，則不安排療程，療程間隔一般為 5-10 天（張、張、陳，2004）。小兒 推拿講究理、法、方、術，術即推拿操作，術的配伍是小兒推拿各流派之主要特 色，術的配伍是漫長的按摩實踐中，受中醫理論逐漸發展出來的，包括主次配伍
《幼科推拿秘書》“察定主穴，某病症以某穴為主，則從手法該用者在前，而此 主穴在後，多用功夫從其重也。蓋穴有君臣，推有緩急，用數穴中有一穴為主，
而一穴君也，從穴臣也＂；效驗配伍《小兒推拿全書》“掐總筋、清天河水、水 底撈月，治心經有熱＂近代劉氏推拿法常以揉膻中配合揉肺俞治愈小兒呼吸系統 疾病；五行配伍與開關配伍《幼科鐵鏡》“醫病者，不明五臟生剋之定理，則治
病兼補瀉之法，從何而施＂，“一年之氣二十四，開額天門亦此義…肩井穴是大 關津，掐此開通氣血行，各處推完將此掐，不愁氣血不周身＂（袁，2002）。在 施行手法時要注意小兒體位姿勢，也要講究醫者的姿勢，以小兒舒適為原則，並 能消除恐懼感，同時還要便於醫者的操作治療，一般臨床由家長抱坐或抱臥比較 好，因為小兒在家長懷裏比較有安全感（張，1989；張等，2002）。胡（1995）
指出直接在小兒胸部及相應部位推拿，可使呼吸加深，推拿不同部位，通過反射 活動也能使呼吸加深。
二、介質的成效
由於小兒肌膚柔弱，根據不同的病情，季節的變化，配合不同的介質（張，
1989；張等，2002）。古代應用各種藥物制成膏做為治療時的介質，稱為膏摩。
運用介質不但可以加強手法的作用，提高療效還可以潤滑和保護皮膚，同時介質 本身多為藥物製成，透過手法的作用，滲透到皮膚中，人體吸收後對疾病也有一 定的治療效果，因此根據病情選用不同的介質。常用的介質有：蔥薑水性辛、溫，
能加強手法的溫熱發散、發汗解表；稀釋後的酒精、薄荷水性辛、涼，可增加疏 風解表、清熱之功能；雞蛋清性甘、咸、平，能補益脾胃、潤澤肌膚、消腫止痛；
茶葉水性苦、甘、微寒，能醒神明目、清熱止渴、消食利尿；香油性甘、淡、微 溫，能補虛、健脾、潤燥加強手法的運熱效果；滑石粉或爽身粉性甘、寒，具有 清熱除濕、和血補虛、防損止癢、潤滑作用，多用於夏季推拿肌膚嬌嫩之患童，
（張，1989；邱，1994；江，1999；張等，2002；薛，2005）。如為寒症可以用
蔥薑搗汁進行推拿散寒解表、疏通筋絡；熱症可用蛋清入麻油加雄黃，既可以安 神定志，又可以拔毒涼肌。《幼科推拿秘書》中有“春下用薄荷，秋冬用木香，
咳嗽痰吼入蔥薑，加油少許皮膚潤…＂的說法（張，1989）。 三、小兒推拿成效
小兒推拿療法運用範圍廣泛，在臨床各科如呼吸系統、消化系統以及神經系 統均可發揮獨特、直接、滿意的治療效果。按揉肺俞、定喘、風門等穴位能改善 呼吸道的通氣和換氣功能，用於防治慢性支氣管炎、氣喘、肺氣腫等；按揉足三 里、摩腹可調整胃腸道的蠕動、加強胃液分泌、促進腹腔血液循環增強消化和吸 收功能；在頭面部施用有節律性的輕柔手法對神經系統有鎮靜抑制作用，急速刺 激強的手法則有興奮作用（兒科推拿療法，1980；曹，1995；胡，1995；劉，1997；
薛，2005；David et al.,2002）。鄭（2006）針對 3-12 歲，男童 15 例，女童 21 例分成三型，反覆外感咳嗽組、慢性內傷咳嗽組、哮喘組，按摩治療防治小 兒哮喘臨床觀察，每天按摩一次，10 天為一個療程，共治療三個療程，再隨訪 一年後咳嗽發作次數較治療前減少，其中以反覆外感咳嗽組療效最好達 85.5
％，次為慢性內傷咳嗽組佔 62.5％，哮喘組療效較差佔 40％。王（2005）針對 10 個月，男 65 例、女 52 例，分為推拿組、藥物治療組、體能鍛練等三組，每 日 1 次，5 次後休息 2 天，每 3 週為一個療程，間隔一週後進行第二個療程，3 個療程後觀察療效，分別於 1、3、6、12、18、24 個月統計咳嗽＞4 次案例，推 拿組與藥物治療組無顯著差異，與體能鍛練組有顯著差異。公、杜（2001）針對
2-11 歲，有過敏性哮喘、反覆上呼吸道感染的小兒咳喘，15 次為一個療程，治 療 1-2 個療程，經過一年後隨訪，過敏性哮喘發作次數與程度明顯減少。張、梁
（2000）針對 16 例 2-6 歲哮喘幼兒，每天治療 1 次，每次治療 30 分鐘，3 次為 一個療程，結果 13 例痊癒，2 例好轉，1 例無效。管（2000）治療小兒發熱 50 例，每日治療 1 次，發熱甚者每日 2 次，3 天為 1 個療程，結果共有 45 例患兒 臨床治愈，5 例有極顯著差異，這或許說明年齡越小，療效越好。管、陳（2000）
治療腹瀉 40 例，年齡 2 月至 3 歲，每日大便次數 5-11 次幼兒，經過 1-3 天的治 療，每 1-2 日行便 1-2 次。王、武（2003）治療腹瀉 60 例，年齡 6 月至 2 歲，
治療痊癒 47 例，好轉 11 例，無效 2 例，推拿結果大便次數及質量恢復正常或日 行 3 次以內。胡（2004）治療腹瀉 60 例，年齡 6 月至 3 歲，治療痊癒 54 例，好 轉 5 例，無效 1 例，大便次數正常或減少。朱、張（2004）治療腹瀉 80 例，年 齡 7 月至 3 歲，實驗組 40 例採用推拿手法，對照組 40 例常規劑量口服，治療痊 癒實驗組 26 例，對照組 14 例，好轉實驗組 12 例，對照組 22 例，無效實驗組 2 例，對照組 4 例。楊（2005）治療腹瀉 80 例，齡 3 月至 5 歲，實驗組 40 例採用 推拿手法，對照組 40 例常規劑量口服，治療痊癒實驗組 23 例，對照組 8 例，好 轉實驗組 17 例，對照組 19 例，無效實驗組 0 例，對照組 19 例。張、莊（2006）
治療腹瀉 200 例，年齡 6 月至 2 歲，每日腹瀉 4-10 餘次，治療 1-7 天，治療痊 癒 186 例，好轉 8 例，無效 6 例，結果大便次數及質量恢復正常或日行 3-4 次，
由以上文獻得知推拿治療嬰幼兒腹瀉效果極為顯著。張（2003）嬰幼兒乳醣不耐
受腹瀉 60 例，每天 1 次，5 次為一療程，用滑石粉為介質，結果對腹瀉、腹脹、
發熱等症狀之改善有顯著性意義。趙（2002）治療 6 至 33 個月幼兒之厭食症 46 例，結果治愈 34 例，有效率達 97.83％，食慾顯著增強，食量增加。推拿治療 小兒功能性遺尿的結果，能改善每晚遺尿次數，小便基本能自制（容，2004；楊 2005）。馬（1997）曾以 31 位美國人為研究對象，採用單盲、前後測、交叉臨床 實驗法，探討穴位點壓法對於慢性阻塞性肺疾病人呼吸困難程度、活動耐受度、
肺功能與功能性能力等，結果顯示真的穴位點壓比假的穴位點壓有改善。紀、徐、
邱、蕭（2004）對 30 位原發性痛經熱敷同步 10 分鐘的穴位指壓，結果顯示能顯 著緩減經痛。張、宋（2007）整理早產兒經過按摩治療後功效的相關文獻有 1.
增加體重；2.縮短住院天數；3.增加骨頭形成；4.行為改變。張、劉、李、陳、
周（2006）依照穴位按摩治療症狀，將其分類，做綜合性文獻探討：1.噁心、嘔 吐：研究發現術後及化療前施予穴位按摩對噁心、嘔吐的發生次數有顯著下降；
2.剖婦產及激躁性腸胃症之腸胃道不適的整體症狀效果有顯著性差異；3.產痛及 經痛：研究顯示穴位按摩介入後能降低疼痛及焦慮感；4.末期腎病的不適症狀及 提升生活品質，穴位按摩對腎病患者之皮膚搔癢、睡眠品質；失智症老人問題行 為對於激動情緒行為照顧難易程度都有明顯的差異。
Landrews,Lokuge,Sawyer,Lillywhite,Kennedy 及 Martin 等學者（1998）
在澳洲的一家兒童醫院，選取 51 位，年齡為 1-6 歲的氣喘幼童，結果會接受互 補替代療法，例如按摩、芳香療法、脊椎按摩、針灸、食療……的比率有 55％，
幼童的家長會從電視、平面媒體得到互補替代療法的資訊，相對的也會比較積極 的處理幼童氣喘的問題。Long 及 Huntley 和 Ernst 等學者（2001）針對 223 位 專業人士關於互補替代療法效益與適應症的問卷研究調查，顯示臨床中互補替代 療法大都市無侵入性而且有效的措施，其中按摩對減輕壓力、焦慮、頭痛、背痛 等有顯著的效果。整合回溯性的文獻也指出按摩能促進生長、減輕憂鬱症狀、集 中注意力、降低疼痛程度、幫助免疫力提升、提高自尊心。Field,Tanja,Maria, Elena,Kunjana,Cyntbia 及 Saul 等學者（1998）針對 22 位氣喘患童，每天晚上 睡前請家長按摩患童的面、頭、頸、肩、手臂、手、腳、後背等部位 20 鐘，連 續一個月，再測試其肺功能，發現每日按摩可以減輕焦慮，降低皮質醇，尖峰呼 氣流速值增加，降低呼吸道的敏感，增加呼吸道直徑，改善肺功能，FVC 增加 24
％，FEV1 增加 27％，PEFR 增加 30％ ，FEF 增加 57％，控制氣喘的發生，年齡 較小的患童經過按摩後可以立即減輕行為上的焦慮，研究結束後對氣喘的認知態 度，尖峰呼氣流速，肺功能也有改善。Constance 和 Carte（2004）教導 5 位家 中有氣喘患童的家長，幫助氣喘患童做六週的按摩，發現有接受按摩的氣喘患童 是可以降低氣喘藥物的需求。Field ,Schanberg 及 Scagfidi（1986）和 Scafidi, Field 及 Schanberg 等學者（1990）針對 20 位 31 週的早產兒，經過 10 天，每 天 15 分鐘的按摩，結果體重增加 47％，社會性行為也增多，不僅提早出院，住 院花費也比較少。Field,Maria,Miguel,Monica,Hernandez 和 LaGreca（1997）
等學者針對 24 位糖尿病的患童，每晚睡前按摩 20 分鐘，經過一個月，血糖平均
值從 159 降至 118mg/dl。Field,Hernandez,Seligman,Karasegnor 和 Sunshine
（1997）等學者針對患有輕度到中度 20 位，平均年齡 9.8 歲的類風濕性關節炎 患童，請家長每日幫患童按摩 15 分鐘，連續一個月，結果不僅能減輕疼痛，也 能夠降低患童的焦慮與壓力。Schachner,Field,Hernandez,Durate 和 Krasnegor
（1998）針對異位性皮膚炎的患童，經過按摩後，減少皮膚紅色斑狀皮疹、搔癢 等皮膚不適的症狀。Field,Miguel 及 Maria（2005）和 Igor 及 Elena（2006）
等學者對系統性文獻整理結果體重低於 2500gm 的 50 位早產兒，給予輕揉按摩或 肢體的被動運動，結果能改善睡眠障礙，增加睡眠品質以及增強食慾。Field, Maria,Miguel 和 Monica 等學者（2006）對文獻作整理性回顧，結果 30 位背痛 患者做一週二次，每次 30 分鐘，連續五週的按摩，不僅可以減輕背痛，也能改 善憂鬱、焦慮、睡眠障礙，而且能夠增加活動範圍。Yang 及 Wu 和 Lin 等學者（2006）
針對 20 位老年痴呆患者施予為期四週，每週五次，一天兩次的按摩，共 5 個穴 位，每個穴位 2 分鐘持續按壓 5 公斤的力道，結果顯示按摩可以降低患者語言暴 力與燥動性行為。Corac 等學者(2002）互補替代療法如針灸、芳香療法、及整 脊等每年約有 7500000 人使用按摩治療，大約花費 2-4 億美元。Hunt 等學者
（2004）專訪 8 位小兒科護士對於按摩與芳香按摩的態度調查表示，按摩對孩童 可以減輕疼痛，提高孩童心象與自尊，改善住院孩童情緒問題，也可能會有比較 好的治療品質。雖然有文獻指出小兒推拿對氣喘疾病症狀的治療是有顯著的效 果，但是實際運用在臨床的小兒氣喘成效探討還是非常少，大多數的氣喘推拿文
獻還是以互補替代療法整合性的文獻回顧方式呈現。有學者建議關於過敏與氣喘 互補替代療法的相關研究，未來可以朝著流行病學、安全性，臨床上的經濟效益 等方向發展（Bielory,2002）。
推拿之所以能防治疾病，是根據中醫醫學的理論基礎，辨證施治護的原則，
根據不同的病情，運用不同的手法，疏通經絡、平衡陰陽、調和氣血、扶正去邪、
促進機體的自然抗病能力，達到防治疾病的一種手法（兒科推拿療法，1980；劉，
1997；楊等，2000；查等，2000；康，2005）。兒童病推拿療法操作簡便，不需 要打針和服用藥物，也不需要任何醫療設備，運用各種手法在一定的穴位與部位 進行預防和治療疾病（兒科推拿療法，1980；劉，1997）。目前國內的中醫按摩 手法並沒有對小兒按摩制定規格化的手法，而且也沒有正式的文獻發表，所以本 研究仍是依循中醫論著，採用病灶相應部位之推拿手法。
第三章 研究架構
根據研究目的，本研究的概念架構如下圖，本研究以中醫小兒推拿為自變項 進行類實驗性研究，依變項為氣喘症狀、肺功能、過敏性鼻炎、生活品質等。如 下圖 3-1 所示：
一、概念架構
圖 3-1 氣 喘
小兒
推拿 肺功能
氣喘症狀
鼻炎症狀
生活品質
第二節、名詞界定 一、氣喘症狀
概念性定義：是指氣喘發作時出現喘鳴聲、咳嗽、胸悶、呼吸困難等症狀。
操作性定義：本研究是以陳（2005）兒童氣喘症狀的中文翻譯量表做為評估工具。
二、肺功能
概念性定義：利用尖峰呼氣流速（Peak expiratory flow ；PEF）、第一秒的用 力吐氣容積（forced expiratory volume over 1 second；FEV1）、
最大肺活量（forced vital capacity；FVC）、FEV1/FVC 等生理指 標，監測阻塞性氣喘治療的效果。
操作性定義：本研究所使用的肺功能機為英國 Ferrari（法拉利）公司，型號為 KoKo Spirometer 313100 攜帶式的肺功能機，氣喘學童採站立的 姿勢，用力吸氣到全肺量，雙唇完全包覆吹管避免漏氣，緊跟著做 一個短而且快速的吐氣動作，共吹三次，取其中最大值。
三、鼻炎症狀
概念性定義：是指氣喘患童具有流鼻水、鼻塞、打噴嚏、鼻涕倒流或鼻子癢等單 項或多項症狀。
操作性定義：本研究是採用劉等（2004）過敏性鼻炎疾病特殊性問卷做為評估工 具。
四、生活品質
概念性定義：是指學齡期氣喘兒童，在日常生活中的動態生活、靜態生活、憂慮、
嚴重度等情形。
操作性定義：本研究是採用楊等（2004）氣喘兒童生活品質問卷 B 的中文翻譯量 表做為評估工具。
第四章 研究方法
本章分為五節，第一節為研究設計，第二節說明研究場所與對象，第三節介 紹研究工具及信效度測試，第四節介紹資料收集步驟，第五節說明統計方法。
第一節 研究設計
本研究方法為類實驗性研究設計(Quasi-experimental research design)，
採問卷與量表調查。經醫師診斷為過敏性疾病的患童，分成實驗組與對照組。
實驗組與對照組於實驗前進行前測，實驗後進行後測，實驗組與對照組在治 療前由家長或主要照顧者填寫個人基本屬性問卷表、兒童氣喘症狀量表、兒童生 活品質問卷 B、過敏性鼻炎疾病特殊性問卷，觀察一個療程結束後，氣喘症狀、
肺功能、鼻炎症狀、生活品質是否獲得改善。設計如圖 4-1 所示：
前測 介入措施 後測 實驗組 O1 X O3 對照組 O2 O4
X：五週中醫小兒推拿的介入 O1、O2：實驗組與對照組的前測 O3、O4：實驗組與對照組的後測
實驗組給予中醫小兒推拿的介入照護措施，請學童在前、後測時做肺功能測 試，為考慮手法操作的ㄧ致性，皆由研究者一人在學校的健康中心操作，準備好 推拿的介質爽身粉，請學童放輕鬆，躺在保健室的休息床，然後開始進行 15 分
鐘的小兒推拿，結束後再請學童喝一杯溫水。本研究經專家效度檢測後運用的按 摩手法有開天門、推坎宮、揉太陽、補脾經、補肺經、補腎經、順運內八卦、揉 天突、開璇璣（開胸）、按弦搓摩，按揉定喘、揉肺俞、捏脊等十三種手法，並 請二位醫師做小兒推拿手法專家效度，一位是有中西醫師執照的西醫小兒專科醫 師，另一位是取得南京中醫藥大學博士的中醫師。推拿療程共五週，一週二次，
每次 15 分鐘。對照組則不施予中醫小兒推拿。本研究之方法為參考（立，1974；
金，1988；張，1989；曹，1992；胡等，1999；張等，2002；林、周、張、孫，
2004；薛，2005；费、费，2005）等著作的手法。手法分述如下：
（一）開天門 30 次 位置：兩眉中點起直上，至前髮際成一直線 文獻摘錄：
《厘正按摩要術‧推攢竹法》“法治外感內傷皆宜。醫用兩大指，春夏醮水，秋 冬醮蔥薑，和真麻油，由兒眉心交互往上直推＂。
《幼科鐵鏡》“一年之氣二十四，開額天門亦此義＂。
手法：常用拇指直推法。
功用：治療感冒發熟、頭痛、精神委靡、煩躁不安、調陰陽等，此為小兒推拿治 療外感病常用四大手法之一。
文獻摘錄：
《厘正按摩要術‧立法‧推法》“坎宮在兩眉上，由小兒眉心分推兩旁能治外感 風寒＂。
《小兒推拿廣意》“一推坎宮，二推攢竹，三運太陽，……＂此乃推拿不易知訣 也。
手法：常用拇指分推法。
功用：驅風散寒、治療感冒、頭痛、目赤痛、調陰陽等，此為小兒推拿治療外感 病常用四大手法之一。
（三）揉太陽 30 次 位置：眉後凹陷處 文獻摘錄：
《小兒推拿方脈活嬰祕旨全書》“命門有疾元氣虧，脾土、太陽、八卦為。＂
《小兒推拿廣意》“赤主傷寒紅主淋，要識小兒疾病篤，清筋直向耳中生。＂
功用：驅風散寒、疏風解表、調陰陽。
（四）補脾經 50 次 位置：大拇指末節羅紋面 文獻摘錄：
《針灸大成‧按摩經》“肝經有病兒多悶，推動脾土病即除；脾經有病食不進，
推動脾土效必應。＂
《推拿仙術》“直其指而推，故曰推，取消食之意。屈其指而推，故曰補，取進 食之意。＂
手法：旋推拇指面，手法快而輕。
功用：益氣血、健脾胃，此為小兒保健推拿四大手法之一。
（五）補肺經 50 次 位置：在無名指末羅紋面 文獻摘錄：
《幼科推拿秘書‧推拿手法》“推肺經，…凡小兒咳嗽痰喘必推此。＂
《推拿仙術》“口吐白沫有痰，推肺經為主＂；“鼻流清水，推肺經為主。＂
功用：用於咳嗽、氣喘、虛汗怕冷等。
（六）補腎經 50 次 位置：小拇指末節羅紋面 文獻摘錄：
《按摩療法》“在小指正面，向裏推能補腎，向外推能利小便，治腎炎。＂
《推拿仙術》“眼不開，氣血虛，推腎水為主。＂
手法：自近端推至遠端。與補脾土相配伍，治療氣吼虛熱。
功用：先天不足、久病體虛、咳嗽、喘息益氣血、健脾胃。
（七）順運內八卦 50 次 位置：在手掌心。左手八卦穴按順時針排列（右手為 逆時針排列），依次為坤、兌、乾、坎、艮、震、巽、離
文獻摘錄：
《小兒推拿方脈活嬰祕旨全書》“運行八卦開胸膈，氣喘痰多即便輕。＂
《按摩經‧陽掌圖各穴手法仙訣》“運八卦，除胸肚膨悶，嘔逆氣吼噫，飲食不 進用之。＂
手法：自“乾＂宮推至“兌＂宮有開胸化痰的作用。與肺經相配伍，治療咳嗽有 痰。
功用：治療咳嗽、痰多、胸悶納呆、腹漲嘔吐。
（八）揉天突 揉 30 次 位置：在胸骨切迹上緣，凹陷正中 文獻摘錄：
《針灸甲乙經》“一名玉戶，在頸結喉下二吋，中央宛宛中，陰維任脈之會，低 頭取之。＂
《類經圖翼》“主治上氣哮喘咳嗽，喉痹五噎，肺痈吐咳，咽腫暴暗，身寒熱，
咽干舌下急，不得下食。＂
手法：常用中指揉法向穴中間按揉。
功用：理氣化痰、降逆止喘、止咳平喘、痰壅氣急、咳喘胸悶。
（九）推璇璣（開胸） 100 遍 位置：在天突下 1 寸，胸骨柄中央 文獻摘錄：
《幼科集要》“璇璣者，胸中、膻中、氣海穴是也。凡小兒氣促胸高，風寒痰 閉……。＂
手法：用一手食、中二指螺紋面的前 1/3 處著力，輕附在患兒璇璣穴上，自上往 下直推，謂推璇璣法。從胸骨正中分別沿第 1-4 肋間隙向兩旁分推，稱推八道。
功用：痰喘、胸悶、理氣化痰、嘔吐等。
（十）按弦搓摩 100 次 位置：腋下兩脇至肚角處 文獻摘錄：
《幼科推拿秘書》“按弦走搓摩治積聚，此運開積痰、積氣、疲疾之要法也，屢 試屢驗。弦者，肋肘骨也，在兩肋上。＂
《手法治病訣》“按弦走搓摩，動氣化痰多……。＂
手法：兩手掌從小兒兩脇腋下搓摩，從上自下多次。
功用：胸悶、脇痛、痰喘、理氣化痰、積聚。
（十一）按揉定喘 100 次 位置：第七頸椎棘突下，旁開 0.5 吋 文獻摘錄：
《靈樞‧九鍼十二原》“宛陳則除之。＂宛通鬱。宛陳是鬱積陳久的意思。
手法：食中指指端旋轉揉動穴位。
功用：治療氣喘、咳嗽。
（十二）揉肺俞 100 次 位置：在第三胸椎棘突下，旁開 1.5 吋 文獻摘錄：
《保赤推拿法》“此穴在肩膀骨之夾縫處，兩邊兩穴，揉之化痰。＂
《幼科鐵鏡》“肺俞重揉，曼夸半夏、南星。＂
手法：常用食中二指揉法或用拇指由上至下沿肩夾骨內侧緣推動，中指端揉患兒 右側肺俞穴，食指端揉患兒左側肺俞穴，兩側同時進行。
功用：治療咳嗽、哮喘、化痰、胸悶、發熱。
（十三）捏脊 5 遍 位置：在大椎穴（第七頸椎棘突下）至長強穴（尾骨尖下）
成一直線 文獻摘錄：
《肘後備急方》“……拈取其脊骨皮，深取痛引之，從魚尾至頂乃止，為愈更為 之。＂
手法：小兒俯臥位，暴露脊背部。食、中二指在前與拇指相對，三指同時用力捏 提皮膚，從尾骨開始，沿脊柱兩側，雙手三指交替捏提皮膚，並由下向上捻劫推 移，直至頸部大椎穴兩側。操作完 3 遍後，從第 4 遍起，可"捏三提一"，即每次 手捏提、捻推 3 次後，再三指用力向上提 1 次，重覆 1～2 遍。
作用：健脾胃、補氣血、培元氣、調陰陽。與補脾經、補腎經配穴治療先天和後 天不足的慢性病亦可用於成人消化、生殖系統等疾患。
第二節 研究場所與對象
本研究採方便取樣，選取中部兩所國民小學，收案標準一致的氣喘學童，再 將這兩所小學分成實驗組學校與對照組學校，之後從學校健康中心特殊疾病登記 冊選取診斷為氣喘病史的學童，再篩選符合收案標準資格的個案，先徵得學生及 家長或主要照顧者同意，再請學生、家長或主要照顧者簽名填寫參與研究同意 書，並舉辦研究說明會，實驗組學校得氣喘學童 35 位，對照組學校得氣喘學童 39 位。
本研究之樣本數是以 SSIZE 軟體估算樣本數，設定αerror=0.05，power of the test=0.8，anticipated population proportional=0.8，anticipated population2=1，得 n=35 位。
一、收案標準
1.經醫師診斷有氣喘病史六個月，合併有鼻炎症狀單項或多項的學童。
2.氣喘分期為輕度間歇性至中度持續性，使用口服或吸入式類固醇藥物的氣喘學 童。
3.近三個月內沒有接受常規中醫治療的學童。
4.皮膚表面無感染、損傷、潰瘍等情形。
5.無先天性心臟病、傳染性疾病、腫瘤等重大疾病的學童。
第三節 研究工具與信效度測試 本研究依據概念架構，所採用的工具分為五部分
第一部分是「基本屬性問卷表」：包括個案基本資料、健康狀況、醫療行為、
主要照顧者基本資料；第二部分是「兒童氣喘症狀量表」；第三部份是「鼻炎症 狀生理指標」使用過敏性鼻炎疾病特殊性問卷；第四部分是「兒童生活品質問卷 B」；第五部份是肺功能的測量。分述如下：
一、基本屬性問卷表
根據文獻查證與研究目的所擬之個人基本屬性調查表，以打勾方式回答，經 過前驅研究後，修改成適合受試者的填答，問卷內容包括個案基本資料（姓名、
性別、出生、電話）、健康狀況（個人過敏史、過敏誘發因素、家族過敏史、氣 喘發作型態）、醫療行為（檢查項目、治療方式、鼻過敏的醫療情形）、主要照顧 者基本資料（性別、出生、年齡、職業、與個案的關係）等四個部份。
二、兒童氣喘症狀量表
Lara et al.（2000）發表兒童氣喘症狀量表（Pediatric Asthma Symptoms scale），有英語及西班牙語兩種版本，以過去一年的症狀頻率、藥物使用種類、
健康照顧利用率來評估病童的氣喘嚴重程度。測試 234 位急診氣喘病童父母，由 照顧者填寫，不受病童年齡限制，以病童過去四週氣喘症狀發生頻率測量兒童氣 喘症狀，共八題，包括：咳嗽、喘鳴聲、呼吸短促、氣喘發作天數、氣喘發作次 數、胸痛、夜間驚醒天數、及母親之整體感受，共八題，使用 Likert 五分量表
