PDF 請依附件檢核清單逐項勾稽，若文件不齊全將一律送教育部複審，不受理補件。

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(1)教育部學產基金設置急難慰問金申請表. 學校代碼: 學校縣市及名稱: 學生姓名. (2011 年版本 3 月修正) 性別. 生日. 父親. 身分證字號(必填). 母親. 身分證字號(必填). 年. 月. 日. 填表日期:100 年. 月. 日. 碩士、博士、空大、空專、托兒資格不符班級. 身分證字號. 住宅電話手機號碼. 聯絡地址. ※注意:父母離異或父母其中一方死亡者，親生父母親欄皆需填寫，以便留存紀錄。家庭狀況含親生父母、兄弟姊妹健康狀況身分證字號就業單位或稱謂姓名存歿年齡 (必填) 就讀學校正常疾病殘障. 備註. 每月收入. 父母. 請依附件檢核清單逐項勾稽，若文件不齊全將一律送教育部複審，不受理補件。備妥 1.申請書正本 2.在學證明 3.全家戶籍謄本 4.申請項目證明文件於事發 3 個月內交給學生就讀學校上網填報 http://edufund.cyut.edu.tw，並以掛號寄至 41349 台中市霧峰區吉峰東路 168 號朝陽科技大學學產基金收若有疑問請電洽 04-23323000 分機 5066、5067 一、學生或幼稚園兒童發生意外事故或傷病：請另外檢附父、母、學生共 3 人最近 1 年所得清單及財產清單，逕洽國稅局。 (即使沒有所得及財產者，皆頇檢附清單。所得合計逾百萬或財產合計逾千萬不得申請。) 1.□ 重傷病者（診斷證明住院需連續滿 7 天以上，住院申請 1 年以 1 次為限。）核發新台幣 1 萬元整。 2.□ 死亡者（死亡證明書或相驗屍體證明），核發新台幣 1 萬元整。 3.□ 符合全民健保重大傷病標準者（健保局核定審查通知單，有效期間內皆可申請，並非殘障手冊或診斷書），核發新台幣 2 萬元整。二、學生或幼稚園兒童：不需檢附財產所得清單 1.□ 遭受父母虐待、遺棄、強迫從事不正當職業行為，致無法生活於家庭並經政府核准有案之社會福利機構暨委託親屬收容者（社福機構證明），核發新台幣 2 萬元整。三、父或母有下列情形致家庭經濟陷於困境無力撫育 25 歲以下學生：不需檢附財產及所得清單 1.□(1) 申請父母離異 (3 個月內之離婚協議書)、□(2)失蹤 6 個月以上(失蹤人口協尋紀錄)、□(3)入獄服刑(在監執行證明) 或□(4) 遭裁員、資遣（失業勞工認定給付收據），核給新台幣 1 萬元整。 2.□ 父或母一方符合全民健保重大傷病標準者(健保局核定審查通知單，有效期間內皆可申請，並非殘障手冊或診斷書)，核給新台幣 2 萬元整。 □ 符合上述第 2 點，再經學校實地訪視結果另一方(配偶)確無工作收入者(務必附上學校主管核章後之訪視證明)或提出死亡證明書或失業勞工認定給付收據，加發新台幣 1 萬元整。 3.□ 父或母一方因風、水、震、火災害診斷證明住院未滿 7 日者（非車禍及一般傷病），核給新台幣 5 千元整。 4.□ 父或母一方因風、水、震、火災害診斷證明住院逾 7 日者（非車禍及一般傷病），核給新台幣 1 萬元整。 5.□ 父或母一方死亡者（死亡證明書或相驗屍體證明），核給新台幣 2 萬元整。 6.□ 父母雙方死亡者（死亡證明書或相驗屍體證明），核發新台幣 6 萬元整。 □※符合第三大項 1~6 點且為政府機關列冊之低收入戶(需含學生本人)，依原核給金額再加發新台幣 1 萬元整。（請附鄉鎮區公所開立證明書，非清寒證明或中低收入證明，並注意有效日期）。 ※遭遇急難之「時間」、「地點」及事實經過說明(必填，簡單陳述，限 200 字以內). ※ 注意事項： 1、本表未盡事宜，逕依教育部學產基金急難慰問金實施要點規定辦理(請自行上網觀看)。申請結果請逕行上網查詢。 2、急難事故應檢附有關證明文件影本，如有偽報或重複申請者，慰問金應由學校負責收回並繳還教育部。 3、同一事件以家庭為單位，申請以一次為限，如有兄弟姐妹者，僅限一人申請，不得重複領取。 4、學生因父母雙亡者，本項慰問金，建議由學校協助暫時保管分階段使用，使學生得以順利完成學業。學校連絡電話及分機. 導. 師. 承辦人員(確認資料已備齊). 處室主管. 校. 長.

(2) 附件. 教育部學產基金急難慰問金申請資料檢核清單 (各校承辦人填寫). ※因申請案件甚多，懇請各校承辦人員務必依本清單逐項勾稽，並確認資料已備齊後再行寄出，以免因補件造成審理延宕，失去本慰問金之美意，謝謝大家的配合！本檢核清單，請承辦人簽章後，連同申請資料一併寄出，若文件不齊全將一律送教育部複審，不受理補件。 ※注意事項： ◎ 請於事實發生之日起 3 個月內(重大傷病除外)向所屬學校或幼稚園提出申請。 ◎ 同一事件以家庭為單位，申請以一次為限；如有兄弟姐妹者，僅限一人申請，不得重複領取。 ◎網路平台無法填報申請表者，表示之前已曾提出申請，如經確認本次申請事由與前案不同，承辦人可直接將申請書寄至本校即可。 ◎ 謹提醒：申請案件將以相關證明文件資料為審查依據。朝陽科技大學學產基金專案辦公室本人已檢核並確認檢附之資料均已備齊，送請代辦學校（朝陽科技大學）初審。校名：. 申請學生姓名：. 承辦人員簽章：. 敬啟. 日期：. 一、基本資料：【每件申請案均需檢附之表件，已備齊者請打「」。】 □1.申請書正本(申請案頇至網路申請，網址：http://edufund.cyut.edu.tw) □2.學生在學證明或學生證正反面影本 (請注意是否已蓋本學期註冊章)。 □3.全家的戶籍謄本(含父母親、學生及兄弟姊妹，請保留記事欄位)。. 二、依申請項目需檢附之證明文件： ※學生或幼稚園兒童發生意外事故或傷病：(請務必檢附父母及學生 3 人近 1 年所得及財產清單，請向國稅局申請) 申請項目勾選佐證文件，已備齊者請打「」備註 □1.住院連續滿 7 日之診斷書由醫院開具診斷書 □2.父母及學生 3 人近 1 年所得及財產清單 □1.死亡證明或相驗屍體證明 □2.學生死亡 □2.父母及學生 3 人近 1 年所得及財產清單 □1.健保局重大傷病審查通知書 1.非殘障手冊或診斷書 □3.學生符合全民健保重大傷病 □2.父母及學生 3 人近 1 年所得及財產清單 2.有效期間內皆可申請註：(1)以上申請，父母及學生 3 人所得合計逾百萬、財產逾千萬不予核給。 (2)父母若離異僅需附監護權人及學生之財產及所得清單。 (3)年齡 18 歲以上故意違法行為不予核給。 □1.學生重傷病住院 7 日以上. ※學生或幼稚園兒童遭受父母虐待、遺棄、強迫從事不正當職業行為，致無法生活於家庭並經政府核准有案之社會福利機構暨委託親屬收容者。＊必備佐證資料：□社福機構證明 ※父或母有下列情形致家庭經濟陷於困境無力撫育：【學生年滿 25 歲以上，不得申請。】申請項目勾選佐證文件，已備齊者請打「」備註 □1.父母離異 □2.失蹤 □3.入獄服刑 □4.資遣、裁員. □離婚協議書 □失蹤人口協尋紀錄 □在監執行證明 □勞工局失業認定給付收據(以認定日期起算 3 個月內). 需為離婚 3 個月內需為失蹤 6 個月以上以入監日起算 3 個月內請至行政院勞工委員會職業訓練局各地就業服務站申請 1.非殘障手冊或診斷書 2.有效期間內皆可申請. □5.父或母符合全民健保重大傷 □健保局重大傷病審查通知書病。＊加發條件：以下擇一即可。 □學校訪視證明(需主管核章) 父或母符合全民健保重大傷＊□本項加發條件：另一方 □死亡證明書病，再經證明另一方無收入，加 (配偶)無收入者 □勞工局失業認定給付收據(以認發 1 萬元。定日期起算 3 個月內) □6.父或母一方因風、水、震、 □醫院診斷證明火災害住院. 住院原因非為車禍或一般傷病. □7.父或母一方死亡或父母雙亡. 限事發 3 個月內. □死亡證明或相驗屍體證明. ＊□本表加發條件：有前述 □鄉鎮區公所開立低收入戶證明書 1.非清寒證明或中低收入證明。第 1~7 項情事之一，且 (需含學生本人)，請注意有效日期。 2.符合者，依原核給金額加發 1 萬元。屬低收入戶。註：本表第 1~5 項如父母雙方發生同事故者，以累計方式核發。.

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