1. 你開始吸菸最主要的一項原因是：
□(1)好奇心 □(2)增進人際關係 □(3)壓力很大
□(4)同學邀約 □(5)看到別人吸菸 □(6)菸品促銷的贈品
□(7)長輩給菸 □(8)無聊打發時間 □(9)其他 2. 你第一次吸菸的年齡：
□(1) 9 歲以前 □(2) 9-10 歲 □(3) 11-12 歲 □(4) 13-14 歲
□(5) 15-16 歲 □(6) 17 歲以上
3. 你開始養成規律吸菸的年齡(指固定每週都會吸菸一支以上)：
□(1) 我並未規律吸菸 □(2) 9 歲以前 □(3) 9-10 歲 □(4) 11-12 歲
□(5) 13-14 歲 □(6) 15-16 歲 □(7) 17 歲或 17 歲以上 4. 你目前吸菸的情形為何？
□(1) 曾經吸菸，但過去一年沒有吸（請直接跳答第 7 題）
□(2) 過去一年曾吸菸，但過去一個月沒有吸（請直接跳答第 7 題）
□(3) 過去一個月曾吸菸，但過去一週內沒有吸
□(4) 過去一週內曾吸菸，但不是天天吸
□(5) 天天吸菸
5. 在過去 30 天中，你有幾天吸菸？
□(1) 1-2 天 □(2) 3-5 天 □(3) 6-9 天 □(4) 10-19 天
□(5) 20-29 天 □(6) 每天
6. 過去 30 天，你吸菸的日子中，每天吸幾支菸？
□(1) 每天少於 1 支 □(2) 每天 1 支 □(3) 每天 2-5 支
□(4) 每天 6-10 支 □(5) 每天 11-20 支 □(6) 每天 21-30 支
□(7) 每天 31 支或 31 支以上
7. 你從第一次吸菸到今天，總共吸菸的支數：
□(1) 50 支以下 □(2) 51-99 支 □(3) 100 支或 100 支以上 8. 你最近一年在校成績，與班上同學相比如何？
□(1) 非常好 □(2) 好 □(3) 普通 □(4) 差 □(5) 非常差
9. 你是否有嚼食檳榔的情形？
□(1) 從未嚼食過
□(2) 曾經嚼食過，但過去一年沒有嚼
□(3) 過去一年曾嚼食過，但過去一個月沒有嚼
□(4) 過去一個月曾嚼食過，但過去一週沒有嚼
□(5) 過去一週曾嚼食過，但不是天天嚼
□(6) 天天嚼食
10. 你是否有喝酒的情形？
□(1) 從未喝過
□(2) 曾經喝過，但過去一年沒有喝
□(3) 過去一年曾喝過，但過去一個月沒有喝
□(4) 過去一個月曾喝過，但過去一週沒有喝
□(5) 過去一週曾喝過，但不是天天喝
□(6) 天天喝酒 11. 父母婚姻狀況：
□(1) 父母共同生活 □(2) 父母分居 □(3) 父母離婚
□(4) 父親過世 □(5) 母親過世 □(6) 父母都過世 12. 父親教育程度：
□(1) 不識字 □(2) 識字或小學畢業 □(3) 國中或初中畢業
□(4) 高中高職畢業 □(5)專科或大學畢業 □(6) 研究所(碩士、博士)畢業
□(7) 不知道 □(8) 沒有父親(例如：父親過世) 13. 母親教育程度：
□(1) 不識字 □(2) 識字或小學畢業 □(3) 國中或初中畢業
□(4) 高中高職畢業 □(5) 專科或大學畢業 □(6) 研究所(碩士、博士)畢業
□(7) 不知道 □(8) 沒有母親(例如：母親過世)
14. 父親職業： （請填數字）
15. 母親職業： （請填數字）
二、家人、親戚與朋友吸菸情形：
最近一年你的家人、親戚與朋友吸 菸情形如何？若同一類親友中有一人以上時，請以吸菸最多者的情形來填答，在 相對應的欄位內打「」。吸菸情形 親友
從未吸菸 曾吸菸，目
前已戒菸 很少吸菸 有時吸菸 經常吸菸 無此類親友
16.父親 無父親
17.母親 無母親
18.哥哥 無哥哥
19.弟弟 無弟弟
20.姐姐 無姐姐
21.妹妹 無妹妹
22.同住的 親戚
無同住 的親戚 23.要好的
父親 母親 職業名稱
1 1
技術工、水電匠、店員、小店主、零售員、推銷員、自耕農、司 機、裁縫、廚師、美容師、理髮師、推拿師、郵差、打字員、領 班
2 2
技術員、委任級公務人員、科員、行員、出納員、縣市議員、鄉 鎮民意代表、批發商、代理商、包商、尉級軍官、警察、護士、
消防隊員、船員、秘書、代書、演員、服裝設計師 3 3
大專校長、大專教師、醫師、大法官、科學家、特任或簡任級公 務人員、立法委員、監察委員、考試委員、國大代表、大公司或 企業董事長、將級軍官
4 4
中小學校長、中小學教師、會計師、法官、推事、律師、檢察官、
工程師、建築師、藥師、護理師、薦任級公務人員、公司科長、
院轄市議員、省議員、經理、襄理、協理、副理、校級軍官、軍 官、作家、畫家、音樂家、新聞、電視記者
5 5 工廠工人、學徒、小販、佃農、漁夫、清潔工、雜工、臨時工友、
守衛、傭工、侍應生、家庭主婦、無業、退休 6 6 不知道父親(母親)工作
7 7 沒有父親(母親)