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以下為各種可能吸菸的狀況，請評估你在下列情境時，可以不吸菸的信心程 度，請從 0-10 中，選出一個最符合你的真實狀況的分數並把分數寫在（ ） 上。(0 表示完全沒有信心，5 表示有 50%信心，10 表示有 100%的信心) 我可以不吸菸的信心程度
信 信 信
心 心 心
0％ 50％ 100％
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
（ ） 116. 當我和一群人喝酒時。
（ ） 117. 當我想吸菸的時候。
（ ） 118. 當我遇到挫折時。
（ ） 119. 當我和吸菸的好朋友在一起時。
（ ） 120. 當我和家人有爭吵衝突時。
（ ） 121. 當我感到快樂的時候。
（ ） 122. 當我生氣的時候。
（ ） 123. 當我經歷重大創傷，如家人發生意外或死亡時。
（ ） 124. 當我看到有人正在吞雲吐霧(吸菸)時。
（ ） 125. 當我放鬆心情的時候。
（ ） 126. 當我看電視的時候。
（ ） 127. 當我早上起床時
（ ） 128. 當我需要提神的時候。
（ ） 129. 當同學遞菸給我的時候。
（ ） 130. 當我心情沮喪的時候。
（ ） 131. 當我覺得焦慮的時候。
（ ） 132. 當我已經一段時間沒有吸菸時。
（ ） 133. 當我心情很好的時候。
（ ） 134. 當我吃飽飯的時候。
＜＜問卷到此結束，非常感謝你的填答！＞＞
「臺北市無菸校園計畫」吸菸學生意見調查問卷(Ⅱ)
【作答說明】
1.請詳細閱讀每一道題目，然後在適合的答案前的「□」內打「」，或將答案寫
在「 」內。
2.每題皆為單選，只能選一個答案。
3.請不要遺漏任何一題。
4.請不要與他人討論；若有任何問題，請你隨時舉手發問。
※個人資料
◎學校名稱：臺北市立 高級職業學校
◎班級：_____年_____班
◎座號︰
◎姓名：
◎性別：□（1）男 □（2）女
◎出生日期：民國 年 月（請填寫）；實足年齡 歲（請填寫）
親愛的同學：
你好！這是一份有關學生吸菸情形與戒菸過程的研究問卷，感謝你協助第一次問 卷填答，經過六週後，研究小組仍想要透過問卷了解你對吸菸與戒菸問題的看法。你 所填的一切資料僅供本研究使用，絕不做為其他用途，問卷結果也不會留在學校內，
請你安心填寫。問卷的填寫約需要花費你三十分鐘的時間，請逐題填寫，不要遺漏，
你的寶貴意見，將使本研究更有價值，敬請惠予協助，謝謝！
敬祝
健康、快樂
臺北市無菸校園研究小組
李景美 李淑卿 張明惠 陳士慶 民國九十三年六月
□□□□□□□□
附錄 3-5-13
一、基本資料：
1.你開始養成規律吸菸的年齡(指固定每週都會吸菸一支以上)：
□(1) 我並未規律吸菸 □(2) 9 歲以前 □(3) 9-10 歲 □(4) 11-12 歲
□(5) 13-14 歲 □(6) 15-16 歲 □(7) 17 歲或 17 歲以上 2.你目前吸菸的情形為何？
□(1) 曾經吸菸，但過去一年沒有吸（請直接跳答第 5 題）
□(2) 過去一年曾吸菸，但過去一個月沒有吸（請直接跳答第 5 題）
□(3) 過去一個月曾吸菸，但過去一週內沒有吸
□(4) 過去一週內曾吸菸，但不是天天吸
□(5) 天天吸菸
3.在過去 30 天中，你有幾天吸菸？
□(1) 1-2 天 □(2) 3-5 天 □(3) 6-9 天 □(4) 10-19 天
□(5) 20-29 天 □(6) 每天
4.過去 30 天，你吸菸的日子中，每天吸幾支菸？
□(1) 每天少於 1 支 □(2) 每天 1 支 □(3) 每天 2-5 支
□(4) 每天 6-10 支 □(5) 每天 11-20 支 □(6) 每天 21-30 支
□(7) 每天 31 支或 31 支以上
5.你從第一次吸菸到今天，總共吸菸的支數：
□(1) 50 支以下 □(2) 51-99 支 □(3) 100 支或 100 支以上 6.你是否有嚼食檳榔的情形？
□(1) 從未嚼食過
□(2) 曾經嚼食過，但過去一年沒有嚼
□(3) 過去一年曾嚼食過，但過去一個月沒有嚼
□(4) 過去一個月曾嚼食過，但過去一週沒有嚼
□(5) 過去一週曾嚼食過，但不是天天嚼
□(6) 天天嚼食
7.你是否有喝酒的情形？
□(1) 從未喝過
□(2) 曾經喝過，但過去一年沒有喝
□(3) 過去一年曾喝過，但過去一個月沒有喝
□(4) 過去一個月曾喝過，但過去一週沒有喝
□(5) 過去一週曾喝過，但不是天天喝