☆
以下為各種可能吸菸的狀況，請評估你在下列情境時，可以不吸菸的信心程 度，請從 0-10 中，選出一個最符合你的真實狀況的分數並把分數寫在（ ） 上。(0 表示完全沒有信心，5 表示有 50%信心，10 表示有 100%的信心) 我可以不吸菸的信心程度
信 信 信
心 心 心
0％ 50％ 100％
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
（ ） 101. 當我和一群人喝酒時。
（ ） 102. 當我想吸菸的時候。
（ ） 103. 當我遇到挫折時。
（ ） 104. 當我和吸菸的好朋友在一起時。
（ ） 105. 當我和家人有爭吵衝突時。
（ ） 106. 當我感到快樂的時候。
（ ） 107. 當我生氣的時候。
（ ） 108. 當我經歷重大創傷，如家人發生意外或死亡時。
（ ） 109. 當我看到有人正在吞雲吐霧(吸菸)時。
（ ） 110. 當我放鬆心情的時候。
（ ） 111. 當我看電視的時候。
（ ） 112. 當我早上起床時
（ ） 113. 當我需要提神的時候。
（ ） 114. 當同學遞菸給我的時候。
（ ） 115. 當我心情沮喪的時候。
（ ） 116. 當我覺得焦慮的時候。
（ ） 117. 當我已經一段時間沒有吸菸時。
（ ） 118. 當我心情很好的時候。
（ ） 119. 當我吃飽飯的時候。
＜＜問卷到此結束，非常感謝你的填答！＞＞
「無菸健康成長營」過程總評量
三、七週教學活動中，你最喜歡哪一次？
□ 1. 第一週：戒菸俱樂部開鑼了
□ 2. 第二週：菸霧的真相
□ 3. 第三週：改造心計畫
□ 4. 第四週：選擇健康樂透了
□ 5. 第五週：無菸願景
□ 6. 第六週： 戒菸路上你我他
□ 7. 第七週：菸魔終結站
四、七週教學活動中，對你戒菸行為最有幫助的是哪一次？
□ 1. 第一週：戒菸俱樂部開鑼了
□ 2. 第二週：菸霧的真相
□ 3. 第三週：改造心計畫
□ 4. 第四週：選擇健康樂透了
□ 5. 第五週：無菸願景
□ 6. 第六週：戒菸路上你我他
□ 7. 第七週：菸魔終結站
五、整體而言，你認為這七週課程對你的幫助程度如何？
□1.非常有幫助 □2.有幫助 □3.沒有幫助
□4.非常沒有幫助
六、整體而言，您對於這七週課程的喜歡程度如何？
□1.非常喜歡 □2.喜歡 □3.不喜歡
□4.非常不喜歡
七、你認為此次成長營中，對你戒菸最有幫助的是是哪一部份？
□1.專題演講 □2.小組活動 □3.錄影帶教學
□4.個別戒菸輔導 □5.書面資料 □6.無喉協會病友分享
□7.結業證書 □8.禮物、獎品 □9.其他:
八、你認為此次成長營中，對你戒菸最沒有幫助的是哪一部份？
□1.專題演講 □2.小組活動 □3.錄影帶教學
□4.個別戒菸輔導 □5.書面資料 □6.無喉協會病友分享
□7.結業證書 □8.禮物、獎品 □9.其他:
九、你對這七次上課，講師的教學評價如何？
□1.非常好 □2.好 □3.不好 □4.非常不好 十、你這幾次上課，對小組輔導教師的教學評價如何？
□1.非常好 □2.好 □3.不好 □4.非常不好
十一、如果要將這些上課內容運用在其他學校吸菸學生，你認為哪些地方必須改 進？請務必將意見寫在空白的地方，謝謝！
(一)上課的方式：(包括專題演講、小組活動、影帶教學、工作單等)
(二)上課的內容：(包括演講主題、課程內容、錄影帶內容等)
(三)上課的時間：(包括上課次數、時段、每次上課時間、時間掌控等)
(四)其他：(包括上課場地、禮物獎品、研習證明等)
十二、請將上課的心得寫下來(例如：收穫、想說的話、待改進的意見)
貳、個別健康輔導評量 親愛的同學：
除了連續七週的課程之外，小組輔導教師也透過電話或面對面方式，針對吸 菸與戒菸問題和你溝通與討論，希望整體的課程是為你量身訂做，因此期能透過 以下問卷了解個別健康輔導對你的影響與幫助，請你詳實的填答，謝謝你！
一、你對接到老師電話或個別談話的喜歡程度如何？
□1.非常喜歡 □2.喜歡 □3.不喜歡 □4.非常不喜歡 二、個別戒菸輔導對你戒菸的幫助程度如何？
□1.非常有幫助 □2.有幫助 □3.沒有幫助 □4.非常沒有幫助 三、七週期間，你覺得個別戒菸輔導應該安排幾次較合適？
□1.一次 □2.二次 □3.三次 □4.四次
□5.其他意見：
四、個別輔導過程中，你認為影響輔導成效的因素有哪些？(可複選)
□1.與教師建立良好的關係 □2.會談時間的長短 □3.會談次數
□4.教師專業知識充足 □5.談話氣氛融洽 □6.教師的關心
□7.我自己有戒菸意願 □8.學生手冊與工作單運用得宜
五、如果要將個別戒菸輔導運用在其他學校吸菸學生，你認為哪些地方必須改進？
請務必將意見寫在空白的地方，謝謝！
(一) 個別戒菸輔導的時間：(包括會談時段、時間掌控、次數等)
(二) 個別戒菸輔導會談的內容：(包括討論菸品使用情形、討論戒菸方法與過程、
討論戒斷症狀、討論如何拒菸、參加戒菸班心得等)
(三) 其他：(包括個別戒菸輔導心得、其他意見等)
【 請再檢查一次，看看有無漏填的題目，謝謝你的協助。 】