中風後病人口腔護理的重要性

中風後，口腔護理是非常重要的，其不僅可減少口腔併發症的發生，如口乾 (xerostomia、dry mouth)、潰瘍(ulcers)、牙齒鬆動(loose teeth)、齲齒(caries)、牙齦 炎和牙周炎(periodontitis)，及其引發的疼痛和不適等，並有助於有效溝通和吞嚥 (Dickinson, 2012)。失能、住院病人若口腔衛生差，可能會導致嚴重的併發症，如 吸入性肺炎、心血管疾病、營養不良、住院天數延長及高死亡率等(Dickinson, 2012；

Coleman, 2002)。

當位於口咽區的致病菌移生、咳嗽反射減弱、吞嚥時保護呼吸道的功能受損、

及肺部清除細菌的能力減弱時，病人可能因而發生吸入性肺炎，對日常活動和生 活品質將產生負面影響，甚至導致死亡(Clayton, 2012；Dickinson, 2012；Raghunathan, Freeman, & Bhowmick, 2009；蔡，2012)。急性中風後，45-76%的病人會出現吞嚥 功能受損情形，大約一半的病人曾發生肺吸入，有肺吸入症狀者肺炎的發生率為 12-76% (Alberta Provincial Stroke Strategy, APSS, 2009)，此時，若保持良好的口腔 護理，對減少某些中風病人因肺吸入造成的呼吸道感染可能是有用的(Gopal, 2008)。

當口咽中正常菌群的平衡受到破壞時，相關致病菌可能因而成為優勢菌群而 影響人體健康，如好氧性革蘭氏陰性桿菌(aerobic Gram-negative bacilli, AGNB)及 白色念珠菌(Candida albicans)，因而在吸入性肺炎及相關研究中，多以此兩類菌群 做為結果指標(outcome indicator)。Millns等人為探討中風病人口腔菌群改變與吸入 性肺炎的關係，以三組病人(急性中風病人(n=50)、中風後處於復健期的病人(n=25)、

急性疾病住院老人(n=50)；排除使用抗生素、抗黴菌藥及類固醇者)及一組健康老 年志願者(n=25)為研究對象進行前瞻性觀察性研究，先讓所有病人接受吞嚥評估以 了解是否出現吞嚥功能受損，之後，急性中風病人及急性疾病住院老人每3天以口 腔拭子(swab)進行採檢共6次、中風後處於復健期的病人至少4周進行1次口腔拭子 採檢、健康老年志願者則每7天以口腔拭子採檢共3次，每次採檢前先讓研究對象 以10ml蒸餾水漱口20秒，所有檢體共觀察18天；結果發現：急性中風病人出現吞

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嚥功能受損的比例(52%)及口腔內AGNB的帶菌(carriage)比例(34%)皆較其它各組 為高，而11位急性中風的死亡病人中，55%的人檢出AGNB，73%的人出現吞嚥功 能受損，36%兩者兼而有之；顯示出急性中風病人容易有AGNB帶菌，其不僅增加 感染的風險，也與較高的死亡率有關(Millns, Gosney, Jack, Martin, & Wright, 2003)。

另一項在英國所進行的前瞻性、隨機對照雙盲試驗(n=203)也指出，在急性中風後3 週，AGNB的高度帶菌和移生，使病人容易發生吸入性肺炎且有更高的死亡率 (Gosney, Martin, & Wright, 2006)。此外，Zhu等人以香港某家醫院復健病房的56位 老人為研究對象，進行前瞻性縱貫式研究，發現中風導致刷牙及穿戴假牙困難，

使得病人口腔中的白色念珠菌有明顯增加的情形(P < 0.05) (Zhu, McMillan, McGrath, Li, Samaranayake, 2008)。

在口腔護理的成效方面，Adachi等人以日本兩家護理之家的住民(平均年齡84 歲)為對象進行隨機對照試驗(n=141)，實驗組(n=77)由牙科衛生人員提供每週一次、

為期24個月的專業口腔健康照護，相關措施為：以手用結石刮器(hand scalers)、電 動牙刷、牙間刷(interdental brush)、海綿刷(sponge brush)等工具進行機械性牙菌斑 清除，並清潔牙齒、口腔粘膜、舌頭及假牙，而對照組(n=64)則接受常規照護，結 果發現實驗組住民出現發燒(體溫高於37.8°C)的頻率(P < 0.05)、24個月期間發生吸 入性肺炎的比例(P < 0.05)、及接受專業口腔健康照護6個月後口腔中的白色念珠菌 數目(P < 0.01)皆明顯低於對照組，而葡萄球菌(Staphylococcus)數目雖有降低但未 達統計上的意義；顯示出專業口腔健康照護可減少老年病人發生發燒及肺炎的狀 況(Adachi, Ishihara, Abe, Okuda, & Ishikawa, 2002)。

Lam等人則以文獻檢索進行分析，探討口腔衛生措施是否可有效減少病人口咽 區的AGNB，卻發現少有研究證明單獨使用機械性口腔衛生措施可有效減少AGNB，

而較高濃度的chlorhexidine(2%)雖可有效抑制口咽區的AGNB，但其伴隨而來的不 良影響，如口腔粘膜刺激(irritation of the oral mucosa)，卻也限制其臨床上的應用；

部分研究則指出其他化學製劑，如苯甲酸鈉(sodium benzoate)、碳酸氫鈉(sodium bicarbonate)、氟化鈉凝膠(NaF gels)等，在人體內可能沒有足夠的活性能夠對抗

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AGNB，建議進行其他高品質的隨機對照試驗來確定有效的口腔衛生措施(Lam, McGrath, Li, & Samaranayake, 2012)。

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