本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議 者 提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組織之給 付建議及目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
於 2016 年 5 月公告。
PBAC（澳洲） 於 2016 年 7 月公告。
NICE（英國） 於 2016 年 10 月公告。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）醫療科技評估報告：於 2017 年 1 月公告。
電子資料庫 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed 的搜尋結果。
建議者提供之資料 一篇研討會論文摘要及兩篇分為 NICE 及 CADTH 的 HTA 報告。
註：CRD 為 Centre for Reviews and Dissemination, University of York, England.的縮寫。
INAHTA 為 International Network of Agencies for Health Technology Assessment 的縮寫。
1. CADTH/pCODR（加拿大）
加拿大藥物專家委員會（Canadian Drug Expert Review Committee，以下簡稱 CDEC）於 2016 年 5 月公布之評估報告中[15]，在開方醫師具治療慢性 C 型肝炎 病患的經驗及本品藥價大幅度削减的前提之下，建議收載 elbasvir/grazoprevir 用 於治療慢性 C 型肝炎基因型第 1、3 及 4 型之成人病患。
其中，經濟部分評論敘述如下:
廠商送交一份以省級衛生部觀點（provincial Ministry of Health perspective）
的成本效用分析（cost-utility analysis），以馬可夫模型來模擬 C 型肝炎病程，並 在模型中允許達到 SVR（sustained virologic response）狀態即停止疾病進展，分 析時間為終身。該分析針對 elbasvir/grazoprevir 用於從未治療過或已治療過之 C 型肝炎病人的成本效益，次族群分析中將病人群分為是否具有肝硬化（cirrhosis）
進一步評估成本效益。比較組為無治療（no treatment）或直接抗病毒藥物
（direct-acting antiviral，以下簡稱 DAA），DAA 比較組依基因型分類如下：
基因型第 1 型：ledipasvir + sofosbuvir, Holkira Pak
(ombitasvir/paritaprevir/ritonavir and dasabuvir with or without ribavirin), simeprevir + peginterferon+ribavirin, simeprevir + sofosbuvir
基因型第 1 與第 4 型：sofosbuvir + peginterferon+ribavirin
基因型第 3 型：sofosbuvir + ribavirin, peginterferon+ribavirin
廠商認為以該分析結果看來，當閾值設為$50,000/經健康生活品質校正生命年
（quality-adjusted life-year，以下簡稱 QALY）時，elbasvir/grazoprevir 使用於慢 性 C 型肝炎基因型第 1 型及第 4 型的病人時，是具成本效益（cost-effective）的；
在未曾接受過治療的 C 型肝炎基因型第 3 型病人，不具成本效益（cost-effective）。 CDEC 認為，廠商的經濟模型分析缺少解釋為何模型建構上需要如此不必要 的複雜架構，不夠透明的資料也複雜化了 CDEC 的評議過程。經共同藥物審查
（Common Drug Review，以下簡稱 CDR）使用另一替換模型分析，並加入敏感 度分析衡量重要參數的影響後，最後重新分析的結果與廠商的分析結果相似。
另外，CDEC 特別提到，因美國食品藥物管理署建議慢性 C 型肝炎基因型第 1 型及第 4 型的病人在醫師決定 elbasvir/grazoprevir 療法及療程前，需檢測是否 有特定的基因變異。若在加拿大也要採取同樣的作法的話，可能會影響其成本效 益值。
在慢性 C 型肝炎基因型第 3 型的病人中，elbasvir/grazoprevir 依此次的建議給 付價計算，與無治療或是 PR 療法相較之下似乎是不具成本效益的。當與 PR 療 法 相 較 之 下 ， 其 遞 增 成 本 效 用 比 值 （ incremental cost-utility ratio ） 超 過
$60,000/QALY。依 CDR 的重新分析結果，elbasvir/grazoprevir 依病患肝硬化的 程度不同，降價幅度可能需 26%到 44%。
2. PBAC（澳洲）
澳洲藥物福利諮詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，以 下簡稱 PBAC）針於 elbasvir/grazoprevir 在 2016 年 7 月發布一份評議報告[16]，
建議收載 elbasvir/grazoprevir 合併或不合併使用 ribavirin 治療慢性 C 型肝炎基因
型第 1、4 及 6 型病患。慢性 C 型肝炎基因型第 1 型的評議結果如下：
在慢性 C 型肝炎基因型第 1 型治療中，PBAC 是基於在與 ledipasvir/sofosbuvir 相較之最小成本考量下建議收載。PBAC 認為 elbasvir/grazoprevir 在慢性 C 型肝 炎治療中，會取代其他 DAA 療法，故並不會增加整體市場大小，同意給付 elbasvir/grazoprevir 應對整體預算衝擊呈中性影響（cost neutral）。
3. NICE（英國）
依據英國國家健康及照護卓越研究院（National Institute for Health and Care Excellence，以下簡稱 NICE）在 2016 年 10 月發布的 NICE 單一科技評值指引
（technology appraisal guidance）413 號中[17]，在藥價不得高於與英國商業藥品 處 （ Commercial Medicines Unit ） 所 協 議 之 價 格 為 前 提 之 下 ， 建 議 收 載 elbasvir/grazoprevir 用於治療慢性 C 型肝炎基因型第 1 及第 4 型之成人病患。經 濟部分節錄如下：
廠商的經濟評估依據經濟模型模擬而得，委員會認為此模型架構與其他已評 議過之 C 型肝炎疾病模型相似，用於決策分析是可以接受的。委員會也提出，
其療效參數使用的網絡統合分析（network meta-analysis）具其研究上的限制，但 已為目前現有的最佳相對療效證據。在此模型中，影響成本效益結果最主要的參 數為藥品價格與無治療的轉移機率（non-treatment transition probabilities）。委員 會注意到，本品與其他治療選項相較之下，不論病患的病毒基因型、先前的治療 史及肝硬化狀態，遞增成本效果比值（incremental cost-effectiveness ratio，以下 簡稱 ICER 值）皆低於 20,000 英鎊。
4. 其他醫療科技評估組織 (1) SMC（蘇格蘭）
蘇格蘭藥物委員會（Scottish Medicines Consortium，以下簡稱 SMC）於 2017 年 1 月發布的第 1203/17 號建議[18]，建議收載 elbasvir/grazoprevir 用於慢性 C 型肝炎基因型第 1a、1b 及 4 型之成人病患。SMC 因考量建議者提出病人用藥可 近性計畫（patient access scheme，以下簡稱 PAS），會增加成本效益，故此建議 在 PAS 有效期間或收載價格比 PAS 的價格更低之下有效。
此建議中，節錄經濟部份如下：
建 議 者 送 交 一 份 最 低 成 本 分 析 （ cost-minimisation analysis ） ， 比 較 elbasvir/grazoprevir 與下列比較組們在治療慢性 C 型肝炎不同基因型病人之效 益。比較組臚列如下：
基因型第 1a/1b 型：
Ombitasvir/ paritaprevir/ritonavir+dasabuvir（3D regimen）12 週（不分肝硬化 程度及先前是否接受過治療）
Ledipasvir/sofosbuvir (LDV/SOF) 8 或 12 週（療程長短依據肝硬化程度或先 前是否接受過治療決定）
Daclatasvir/ sofosbuvir (DCV/SOF) 12 週（針對無肝硬化病人，不論其是否接 受過治療）
基因型第 4 型：
Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir（2D regimen）12 週
Ledipasvir/sofosbuvir（LDV/SOF）12 週
Daclatasvir/ sofosbuvir (DCV/SOF) 12 週（針對無肝硬化病人，不論其是否接 受過治療）
建 議 者 使 用 的 療 效 證 據 為 一 篇 貝 氏 網 絡 統 合 分 析 （ Bayesian network meta-analysis），佐證所有納入的治療選項可被假設為療效相當及副作用發生率 相當。在模型中使用的花費包含藥物費用、初始評估病患的醫療花費以及療程中 監測之醫療費用。在初始的評估病患的醫療花費中，用於在肝硬化病患的費用較 無肝硬化病患費用高，但在療程中監測之醫療費用中，病患有無肝硬化並沒有造 成差異。此模型中，無納入任何可能與 elbasvir/grazoprevir 相關的多型性檢測
（ polymorphism tests ） 費 用 。 依 建 議 者 提 交 的 PAS ， 在 藥 費 折 扣 之 下 ， elbasvir/grazoprevir 是個具成本效益的治療選項。
SMC 認為該分析有幾項弱點及不確定性，最主要的研究限制在於療效證據所 使用的間接比較（indirect comparisons）方式，讓委員會認為基於此貝氏網絡統 合分析而可執行的最低成本分析可能會有許多需再考量的地方。委員會也提及，
雖然在模型中建議者並無納入多型性檢測費用，但依建議者指出的檢驗費用大約 介於 85 到 100 歐元之間，應是不會影響此分析結果。
最後委員會認為，雖然該分析使用的相對療效證據具有研究上的限制，仍有 展現 elbasvir/grazoprevir 的經濟效益。
5. 電子資料庫相關文獻 (1) 搜尋方法
本報告用於搜尋 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed 電子資料庫之方法說明如 下：
以下列 PICOS 做為搜尋條件，即搜尋符合本次建議新藥給付條件下之病人 群（population）、治療方法（intervention）、療效對照品（comparator）、結果測 量指標（outcome）及研究設計與方法（study design），其搜尋條件整理如下：
Population
Hepatitis C patientsIntervention
elbasvir-grazoprevirComparator
未設限Outcome
未設限Study design
Cost-effectiveness analysis; cost-utility analysis;cost-minimization analysis; cost-benefit analysis;
cost analysis（Taiwan only）.
依照上述之 PICOS，透過 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed 等文獻資料庫，
於 2017 年 3 月 27 日，以（elbasvir OR Zepatier）做為關鍵字進行搜尋，搜尋策 略請見附錄三。
(2) 搜尋結果
經 搜 尋 NHS CRD (Center for Reviews and Dissemination) 、 INAHTA (International Network of Agencies for Health Technology Assessment)、Cochrane Library 與 PubMed，排除重複或不符收案條件之文獻，共有 1 篇相關文獻針對 elbasvir-grazoprevir 用於治療 C 型肝炎病人進行經濟評估，以下簡述其研究內容 [32]：
2016 年 Elbasha 等人以美國第三方支付者（third-party payer）之觀點，發表 一篇 elbasvir-grazoprevir 用於治療具慢性腎臟病之慢性 C 型肝炎基因型第 1 型病 人的成本效益分析。該研究中，以半馬可夫模型（semi-Markov model）來模擬 疾病病程，分析時間為終身。模型中假設治療達到持續性病毒反應(sustained virological response，以下簡稱 SVR)後，無肝硬化病患即不再有肝病病程進展，
但在肝硬化病患中，肝病病程還是會有進展至代償性肝硬化或肝癌的可能。另 外，該模型也假設慢性腎臟病會增加心肌梗塞（myocardial infarction）、中風及 死亡的風險。病患基本資料模擬由 NHANES 2000 年至 2010 年資料而得，模型 中的參數從已發表的文獻中預估而來。
該模型結果顯示，elbasvir-grazoprevir 與無治療組及 pegylated interferon+
ribavirin 組相比，將可大幅降低具慢性腎臟病之慢性 C 型肝炎基因型第 1 型病人 的肝臟相關併發症發生率及增加病人存活時間。elbasvir-grazoprevir 與無治療組 相較之下的遞增成本效用比值（incremental cost-utility ratios，以下簡稱 ICUR）
為 $13,200/QALY ， 若 是 用 在 需 血 液 透 析 病 患 上 ， ICUR 值 會 增 加 至
$217,000/QALY。以成本效益閾值為$100,000/QALY 來看的話，該研究認為平均 而言，elbasvir/grazoprevir 用於治療具慢性腎臟病之慢性 C 型肝炎基因型第 1 型 病人，是可被視為具成本效益的治療選項。
6. 建議者提供之其他成本效益研究資料
一篇研討會論文摘要，其作者與標題皆與上段已搜尋到的文獻相同，故不再 贅述。另有兩篇分為 NICE 及 CADTH 的 HTA 報告，已在「其他經濟評估報告」
中說明。