第二章、 文獻回顧
第一節、 何謂多囊性卵巢症候群
第二章、 文獻回顧
第一節、 何謂多囊性卵巢症候群
一、 起源
多囊性卵巢症候群(polycystic ovary syndrome; PCOS)是在西元 1935 年由 Stein 與 Leventhal 所提出，過去也被稱為 Stein-Leventhal 症候群，
是 一 種 女 性 由 於 內 分 泌 紊 亂 失 調 產 生 無 排 卵 性 不 孕 主 要 原 因 之 一 (Gallagher et al., 1958)。根據統計顯示，在生育年齡的女性族群中，約有 6.5%為 PCOS 之患者(Azziz et al., 2004)。PCOS 從發現至今雖然已六十餘 年，但在 PCOS 的診斷與界定上仍舊存在著不少的爭議，乃是因為 PCOS 的臨床表現常出現異質性(heterogeneous)，早期 PCOS 的診斷大多以卵巢 多發性囊狀腫大(polycystic ovary; PCO)為依據，但卻發現有些能夠正常排 卵的女性也經常出現此特殊表徵。同時某些疾病，如庫辛氏症候群、卵 巢或腎上腺腫瘤也可能出現與 PCOS 類似的變化。另外，也有某些婦女 臨床表現出 PCOS 之症狀，但其卵巢並無囊狀腫大的現象。所以目前有 些 人 是 以 雄 性 素 (androgen) 過 多 與 慢 性 不 排 卵 症 候 群 (syndrome of hyperandrogenic chronic anovulation)來說明 PCOS，認為與其由卵巢之解 剖上的異常來探討其病因與表現，反而不如著重於 PCOS 所表現出生殖 相關荷爾蒙異常的現象。
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二、 生理病因
PCOS 形成原因至今仍尚未十分明確，但排卵障礙是 PCOS 不孕的主 要原因。排卵是一個相當複雜的內分泌過程，是由內分泌器官包括下視 丘(hypothalamus)、腦下垂體(pituitary gland)及卵巢(ovary)共同交互作用而 形成。通常以月經來潮為第一天算起，此時腦下垂體會分泌促濾泡成熟 激素(follicle-stimulating hormone; FSH)促使卵巢內濾泡逐漸長大，成熟卵 子大約在第 14 天的時候釋放，這個過程稱之為排卵。而通常以排卵當天 做為分界點，排卵期前屬於濾泡期，排卵期後屬於黃體期，在濾泡期(月 經週期第 1-9 天)，雌激素(estrogen)和助孕酮(progestone)濃度皆很低，從 第 10 天起進入排卵期，此時體內大量分泌雌激素，當雌激素濃度突然升 到最高，24 小時之後，就會促使卵子從卵巢中排出。排卵期隨著雌激素 的不斷增加，子宮內膜也愈來愈厚，排卵後，濾泡在黃體成長刺激素 (luteinizing hormone; LH)的作用下發育成黃體(corpus luteum)，黃體會持 續製造、分泌雌激素和助孕酮濃度，使子宮內膜增厚以適合受精卵著床。
若卵子未受精，此時增厚的子宮內膜會發生崩落，即發生下一次的月經 來潮。正常月經週期為 28 天，然而 PCOS 患者主要是由於卵巢濾泡在生 長過程中，因卵巢雄性素製造增加，反而刺激黃體成長激素過高，而促 濾泡成熟激素過少，影響濾泡的生長速度，濾泡內卵子無法被排出，這 個沒有釋放卵子的濾泡會逐漸堆積於卵巢之中，同時也會逐漸影響日後
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的排卵，而形成所謂的多囊性卵巢(Franks, 1995)。造成不排卵的原因很 多，如壓力、內分泌失調、肥胖等，故多囊性卵巢症候群也可能是許多 原因所導致的結果，至今對於其真正病因尚未有定論。大部分學者傾向 可能由於促性腺激素釋放素(Gonadotropin releasing hormome; GnRH)不正 常的釋放刺激腦下垂體，過量的黃體激素及促濾泡生長激素下降刺激卵 巢膜細胞分泌更多的雄性素，促濾泡生長激素無法刺激顆粒細胞正常運 作，而導致卵泡閉鎖，排卵受阻。除了生殖相關荷爾蒙紊亂外，PCOS 患 者也伴隨著出現胰島素阻抗的現象，肥胖也會使得胰島素抗性更嚴重。
圖一、多囊性卵巢症候群可能之致病機轉
Fig 1 The possible pathogenesis of polycystic ovary syndrome.
摘自 www.medscape.com
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三、 臨床症狀與生化指標之診斷標準
PCOS 患者因排卵異常會有月經不規則、排卵次數變少的現象，甚至 是無月經不排卵(amenorrhea)會寡經(oligomenorrhea)，可能會因雄性素過 多而有多毛症(hirsutism)、青春痘(acne)、雄性禿(androgenetic alopecia) 現象，並合併卵巢呈現多發性的囊狀腫大(enlarged polycystic ovaries)等 症狀，主要由於排卵受到阻礙導致成功受孕的機會比一般人大為降低。
而先前研究指出 PCOS 患者的黃體激素及雄性素濃度都較正常女性高，
且 發 現 其 排 卵 異 常 現 象 與 雄 性 素 過 高 有 關 ， 因 此 雄 性 素 過 高 (hyperandrogenism)為 PCOS 診斷參考之一。1990 年，美國國家衛生研究 院(National Institute of Health; NIH)所舉辦的國際會議中曾提出 PCOS 診 斷的建議標準。其標準為同時具備慢性不排卵與臨床或生化檢驗可觀察 到雄性素過高現象(須排除其他疾病造成上述症狀之可能性)，臨床現象 如外觀多毛、青春痘，但生化檢驗數值尚無一標準值存在。多囊性卵巢 症候群之症狀異質性高，並非所有患者都會表現相同之臨床症狀，人種 差異可能為一重要因素，例如東亞女性之 PCOS 患者的多毛症現象與西 方國家比較起來較不顯著(Carmina et al., 1992)。
PCOS 的另一項特徵是卵巢會形成 PCO，亦即在其卵巢會形成囊泡 (cysts)，臨床上可利用超音波觀察，所謂 PCO 定義為卵巢中囊泡多於八 個至十個以上，且卵泡直徑為 2-8 公釐堆積在卵巢表層(Balen and Laven,
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2003)。PCOS 患者卵巢中心乃由許多已退化卵泡堆積，在超音波下觀察 較正常人之卵巢更為實心呈珍珠項鍊狀。此外，若是卵巢體積增加大於 (>10 cm3)也列入判定 PCO 之參考標準。雖然 PCO 可藉由超音波迅速得 到診斷結果，但是否能成為 PCOS 之診斷指標至今仍有爭議存在，主要 是因為 PCO 現象也會在其他情況下發現。
因此在 2003 年 Rotterdam PCOS consensus 中針對 1990 年以後臨床與 生化指標診斷累積之經驗，重新檢討了 1990 年的建議標準，另外提出了 新 的 建 議 (The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group 2003)。2003 年的建議標準增加為三項，僅須符合其中兩 項即判定為 PCOS，較原先標準彈性。其建議標準為(1) 排卵次數較少或 無排卵；(2)臨床或生化檢驗上可觀察到雄性素過高現象；(3) 多囊性卵巢 現象(須排除其他疾病造成上述症狀之可能性)。相較於 1990 年所提出之 建議標準，可以發現增加了 PCO 這一診斷標準，且在判定上較為彈性，
但仍然沒有針對雄性素過高提供量化之標準(表一)。
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表一、多囊性卵巢症候群 1990 年與 2003 年診斷標準 Table 1 Current criteria for the definition of PCOS
NIH, 1990 (both 1 and 2) To include all of the following:
1. Hyperandrogenism and/or hyperandrogenemia 2. Oligo-ovulation
3. Exclusion of related disorders
ESHRE/ASRM (Rotterdam), 2003 (2 out of 3)
To include two of the following, in addition to exclusion of related disorders:
1. Oligo- or anovulation
2. Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism 3. Polycystic ovaries
(The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group, 2003) 除了月經異常、雄性素過高、PCO 外，在 PCOS 患者身上也容易出 現下列併發症，如肥胖(obesity)、胰島素過高(hyperinsulinemia)、胰島素 抗性(insulin resistance; IR)、胰臟β細 胞功能改變、體內葡萄糖不耐 (impaired glucose tolerance)也會增加罹患第 2 型糖尿病的風險(Legro et al., 1999)。PCOS 患者也常有血脂代謝異常(lipid metabolism disorder)的情形，
包括高血脂、高血壓、發炎、內皮功能受損也會使罹患心血管疾病的風 險增加(Tarkun et al., 2004)。
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