第二章 文獻探討
第二節 停經婦女 (Postmenopausal women)
壹、停經婦女之定義
根據行政院衛生署對更年期 (climacteric)及停經 (menopause)的定義：女性 在四、五十歲時，因為卵巢功能逐漸萎縮，雌激素分泌逐漸減少，月經週期變的 不規則，終至完全停止，並且一年以上不再有月經，這種現象稱作停經。而婦女 卵巢生理機能逐漸減退以致完全喪失的這段過渡時期稱為更年期 (行政院衛生 署，2002)。如將婦女生命週期以月經的有無來做區分，可分為三個階段：停經 前 (premenopause)指月經週期仍規律，停經中期 (perimenopause)指更年期開始 至停經及停經後 (postmenopause)。另外，Jonathan (2002)在 Novak’s
Gynecology─Menopause. 12th ed.中將停經定義為：女性之月經週期至少停止一年 以上，其中亦與卵巢中的濾泡功能降低而減少雌激素分泌量減少有關。本研究將 停經婦女指停經達一年以上的婦女。
貳、停經婦女之生理變化
雌激素在身體內影響很多目標組織的生理功能，像是心臟血管系統、生殖系 統、中樞神經系統、骨骼等的生長、分化與其自身功能 (Zhu & Conney, 1998)。
雌激素分泌下降會造成停經婦女生理及心理方面的不適，Ho 等人將停經症候群 分成五大類：第一，心理方面：集中困難 (difficulty in concentration)、神經緊張 (nervous tension)、心跳加快 (rapid heartbeat)、不易入眠、憂鬱；第二，肌肉骨骼 與腸胃道：腹瀉和/且便祕、關節僵硬 (joint stiffness)、背痛、胃不適；第三，非 特定身體疾病：體力下降、頭暈 (dizzy spells)、頭痛；第四，呼吸：持續咳嗽、
喉嚨痛、呼吸短促 (shortness of breath)；第五，神經血管；冒冷汗 (cold sweats)、
失去食慾、熱潮紅 (hot flushes)等 (Ho et al., 1999)。此外，雌激素的分泌下降也
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會增加罹患冠狀心臟疾病 (coronary heart disease) (Lobo, 1989)、高血壓 (Maas &
Franke, 2009)、骨質疏鬆症 (Hernandez, et al., 2003)等。
性激素為固醇類激素 (steroid hormones)相對不溶於水，因此在血液內運輸透 過與性激素結合球蛋白 (sex hormone-binding globulin, SHBG)與白蛋白 (albumin) 結合，隨後運送到標的細胞；但只有游離形式或是未結合形式的性激素被視為具 有生理活性 (Tham, et al., 1998)。SHBG 為肝細胞合成的一種醣蛋白
(glycoprotein)，主要調節游離及結合形式的性激素之平衡，進而影響其活性。大 豆異黃酮可以刺激 HepG2 cell 合成 SHBG (Loukovaara et al., 1995; Mousavi &
Adlercreutz, 1993)。給予停經婦女荷爾蒙補充劑治療 (hormone replacement therapy, HRT)，若能同時增加血液中 SHBG 濃度，則可以緩解激素對乳房組織的 刺激 (Nachtigall, 1999)。Geola 等人認為 SHBG 可作為評估 estrogenic effect 的一 個指標，雌激素增加時，SHBG 亦會增加 (Geola et al., 1980)。
参、停經婦女與腹部肥胖及代謝症候群之關係
婦女在停經後的體重、腹部脂肪量及其分布、腰圍的增加，會造成代謝症候 群的發生率與心臟病危險因子的上升 (Lobo, 2008; Sowers et al., 2007)。雌激素會 促進下半身脂肪 (gluteo-femoral fat)的累積，但停經後因雌激素的流失而造成中 央型脂肪的堆積 (Krotkiewski et al., 1983; Poehlman et al., 1995)。美國一項代謝症 候群盛行率的調查，停經婦女有 40~50 %同時有代謝症候群的症狀 (Park et al., 2003)。
女性在停經後之血脂狀態與停經前女性相比，有較高的總膽固醇 (TC)、低 密度膽固醇 (LDL-C)、三酸甘油酯 (TG)及 lipoprotein (a)，與較低的高密度膽固 醇 (HDL-C)等現象 (Li et al., 1996; Stevenson et al., 1993)。上述血脂異常狀態與 腹部脂肪堆積造成胰島素阻抗、游離脂肪酸濃度增加與 adiponectin 濃度下降有 關 (Carr, 2003)。有許多研究發現停經婦女的空腹血糖 (fasting glucose)及空腹胰
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島素 (fasting insulin)濃度較停經前女性來的高 (Dallongeville et al., 1995; Razay et al., 1992)。但至目前為止，停經與胰島素阻抗之間的關係尚不清楚，需更進一 步的研究來釐清。
此外，婦女停經後會造成血壓上升，可能因體內雌激素之下降進而透過以下 機制來調控血壓，像是雄激素 (androgen)濃度相對上升、活化腎素-血管收縮素 系統 (renin-angiotensin system)與較高之腎素、血漿內皮素 (endothelin)濃度增 加、高鹽敏感性、胰島素阻抗增加、與體重上升等 (Maas & Franke, 2009)。
婦女停經後，發現到體內的發炎因子，像 C-反應蛋白 (C-reactive protein, CRP)、IL-6、纖維酶原活化子抑制劑 (plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1)及 組織纖維酶原活化劑 (tissue plasminogen activator, tPA)的濃度增加 (Lindoff et al., 1993; Pfeilschifter et al., 2002)，這些因子可促進發炎反應，進而增加心血管疾病 與代謝症候群之發生。
肆、腹部肥胖造成之可能病理機轉
腹部肥胖 (abdominal obesity)，尤指腹部內或內臟脂肪組織增加 (Despres et al., 2008)。有許多文獻指出肥胖與發炎反應有關，因而造成胰島素阻抗 (insulin resistance)的情形增加，胰島素阻抗會造成血液游離脂肪酸 (free fatty acids, FFAs) 濃度上升、脂質異常累積、阻礙骨骼肌葡萄萄攝入且會增加肝臟葡萄糖製造(de Luca & Olefsky, 2008; Smith et al., 2007; H. Xu et al., 2003; Zeyda & Stulnig, 2009) (圖2-3)。肥胖可視為一個慢性、低度發炎的狀態，起始可能是由於內質網壓力 (endoplasmic reticulum stress, ER stress)所致。內臟脂肪組織增加，會造成胰島素 阻抗，使肝臟中游離脂肪酸濃度上升損害肝臟正常代謝功能，此外，脂肪組織亦 會分泌許多促發炎因子，像介白素-6 (interleukin-6, IL-6)和腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α)，促使胰島素阻抗增加 (Bastard et al., 2006; Despres, et al., 2008)。
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圖 2-3. 肥胖與胰島素阻抗 (de Luca & Olefsky, 2008)
此外，這樣低度發炎狀態會改變細胞激素之生成及發炎反應訊息傳遞路徑之 活化。細胞激素會活化胰島素受器 (insulin receptor substrate, IRS)的絲胺酸磷酸 化 (serine phosphorylation)，因此阻礙胰島素正常訊息傳遞路徑，造成胰島素阻 抗情形 (Zeyda & Stulnig, 2009)。Uysal 等人使用剔除 TNF-α 的肥胖小鼠，發現 能保護由肥胖所引起的胰島素阻抗情形 (Uysal et al., 1997)。
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