第三章 結果
第三節 健保「居家醫療照護整合計畫」的影響
健保署「居家醫療照護整合計畫」的實行，造成了哪些影響？以下依受訪網 絡承載能力、計畫實行的阻礙、產業變化來分項論述。
壹、受訪網絡承載能力不足
問及網絡承載能力，受訪者皆表示不足。例如問及網絡對民眾是否具有資源 的可用性、充足性、適當性、可接受性與可近性，衛生所醫師直言：「不夠用、
不充足、不適當、不完整。」（A01）。承載能力不足有以下原因：
一、居家醫訪醫師的供給小於需求
僅僅一個長照中心收案、就醫不便的個案就不少了，例如長照中心主管提 到：
「目前投入在居家醫療的醫師的人數還不夠多…我們即便這麼多案都出來了喔，
可能也還沒有這麼多的人力可以這樣子高度去投入。一天出去，大概四、五個 案，最多。如果我們大量地都把這一些，我們現在在嘉義縣服務一千多個個案，
有醫療需求的大概，有協助到這一個項目的大概有，四、五成左右，這樣也有 四、五百個個案嘛喔，所以如果我們要這麼多的量，都全部…」（A05）。
一個長期照護中心收的案中，就有四百多位行動不便伴有醫療需求。如何滿足這 些需求，有以下因素影響著：
（一） 案家只喜歡選自己信任的院所或醫師
不是只要醫師來訪，每位案家都欣然接受，例如長照中心主管提到：
「有一些個案跟家屬認知上，他們不見得期待...他們還是喜歡，我要去醫院、我 要去大醫院，過去他可能有習慣的醫院，所以，也就是說今天如果我要Ａ醫院的 醫師去他不見得好喔，他可能說我都習慣在Ｂ醫院看，這是一個，還有一個就 是，我如果請社區醫療群醫師來，診所的醫師，他可能覺得，沒有我比較信任的 是Ａ醫院這個醫院的醫師。其實觀念上，民眾的接受度都還在調整。」（A05）。
有些案家喜歡「去大醫院看診」、有些案家喜歡某醫院的醫師、有些案家相信醫 院醫師勝過診所醫師。
（二） 門診看診比到宅服務收入要高
健保現行給付下，門診看診比到宅服務收入要高，例如衛生所醫師提到：
「每天按兩下500 點進來了。我何必看這麼累 1500 點。我每次去一小時以上，
現在好一點，熟了大概知道搞什麼，看個30 分鐘就走了。30 分鐘如果我病人很 多，高血壓很穩定的，do do do19，80 歲以上，也不太會動藥了，偶爾寒暄一下，
照以前一直拿，其實他們就是來這邊拿藥。」（A01）。
去個案家中一次，可能要半小時到一小時，健保給付1553 點；門診看診費在同 樣的時間可能拿到的是比較多的，而且少了移動的時間、力氣等成本。
（三） 現行給付「在宅專門診所」難存活
19 ditto，照上次拿藥
如果有專門到宅服務的診所，可以滿足較多個案需求。但社區藥師觀察到：
「如果臺灣的醫師只做居家照護，但是他不看門診的話，似乎也沒辦法活下來 嘛。」（A06）；衛生所醫師也提到：「我跟 A03（醫院居家醫療醫師）講說不然我 們二個一起開一間在宅醫療診所看看，可是你沒有backup，加上現在給付可能養 不活，必須量很大，但責任很重，不一定有辦法撐下去。這是很大的問題。」
（A01）。若要維持相同的收入，必須要個案的案量經營到很大，責任會很重。
二、計畫沒有被即時有效地溝通和宣傳
當醫療院所對到宅服務規定的認知不一、民眾不清楚醫療院所有這項服務，
會影響照護網絡的承載能力。以下分別就主管機關與醫療院所之間、醫療院所與 民眾之間的溝通管道作陳述：
（一）主管機關與醫療院所之間
從2016 年健保居家醫療照護整合試辦計畫上路，到 2017 年，規定有些微修 正，例如衛生所醫師提及：「早期是要報備、電子刷卡，現在…（醫師）報備也 不用了，現場過卡用鼓勵的，年底結算過卡比例是前幾名的就給你頒獎，給你獎 勵，如果是異掛20就沒有了。」（A01）。醫師到宅服務不需要報備，到宅服務也不 強制要刷健保卡。筆者也有詢問過健保署南區業務組承辦者，得到相同答案。在 訊息傳播上，卻遇到以下問題：
1. 到宅服務是否可免報備：訊息傳遞緩慢
報備規定修改後，並非所有醫療院所馬上就有認知，例如醫院居家醫療主管
20 不刷健保卡直接掛號，健保稱為異常掛號，簡稱「異掛」
說：
「剛開始的時候呈現很混亂就是說，他們說不用報備，可是我嘉義市的那個診所 都說要報備，後來我一直跟他們講他們才說…已經跟嘉義縣市衛生局講你們都不 用報備了，等於是居家護理他們還是停留說，我們居家護理如果介入你這個在宅 醫療，我們醫師要報備。我說沒有沒有。所以在這個溝通都沒有做得很好。到去 年年底，我說確定不用報備，他們才都不報備。我這個案都不用報備…沒辦法傳 播。所以那很多醫療群醫師說要報備，我說不用！你只要加入我這個，加進來，
就不用。真的嗎？還很懷疑我，我說，真的！」（A04）。
醫院方已有人跟衛生局確認醫師到宅服務不用報備，醫院的居家護理所仍然認為 要報備，後來社區醫療群的醫師也認為要報備。報備規定修改的訊息傳遞是緩慢 的。
2. 到宅服務能否不刷健保卡：A 醫院現今仍繼續花許多人力讀健保卡
到宅服務刷健保卡，會造成時間與人力的損耗，例如居家醫療主管提到：「刷卡問題，根本就不需要帶讀卡機出去…不得以只好把人家借卡。你如果臨時 晚上要用怎麼辦？…很浪費時間，而且不是每一家喔，像有的住在很鄉下的，根 本...電腦...像我之前在造咖21，造咖你聽有嗎？扶著，拖來拖去，轉來轉去。鄉下 地方真的是沒辦法。我覺得鄉下網路收訊不是很好。像我最近個管師，你怎麼常 常在刷卡，她說case 這麼多，我不可能花這麼多時間，沒辦法只好借回來，我說
21 造咖為「廚房」閩南語的發音
可是你要很小心人家家屬要用，她說沒關係啦我答應下班之前給他。我說好，你 答應下班之前，變成我主管要煩惱了，你下班若晚了，我擔心我member 的安 全。小姐跟我說，學姐我很喜歡這份工作，我心甘情願這樣做。他還是得先解決 他的問題，我都說，站在主管我擔心你的安全。你還拿去給家屬，只有你一個人 阿。」（A04）。
帶電腦在案家刷健保卡，可能會遇到網路收訊不良；帶個案的健保卡回醫院刷 卡，若案家臨時要用健保卡就會遇到困擾，而下班時間獨自帶健保卡回案家，個 管師也可能有人身安全的顧慮。健保卡被帶回醫療院所刷卡，可能也會引起案家 的擔心，例如診所醫師說：
「鄉下地方很多都是獨居的，因為我們都跟患者溝通嘛，他那一些家屬有時候偶 爾才回來…不同的家屬又要溝通一次…有時候會覺得說會不會是拿個案的健保卡 去盜刷啊。（筆者答：因為你們要整個拿走然後再拿回來。）對啊，就是可能會 碰到這個問題啊。」（A07）。
案家會擔心個案健保卡被帶去盜刷，尤其在鄉下地方，獨居的個案多，不同家屬 偶爾來一次，醫療照護團隊需要一再跟家屬解釋。詢問到宅服務能否不刷健保卡
（健保稱為異常掛號，簡稱「異掛」），醫院居家醫療主管答：
「我們主管說，當然是可以，不要太多，因為不是只有你們案，因為我們社區案 很多，每一個人都異掛的話，量就會很多，南區健保署負責我們這個案的小姐 說，當然沒問題，可是整個醫院量多的時候，就會被南區健保署說，你醫院怎麼 這麼多件？」（A04）。
院方得到的訊息是，由於健保署在看醫院異常掛號的數目，未排除「居家醫療照 護整合計畫」的這個項目，因此每次到宅服務還是強制要刷健保卡。
診所醫師也有類似反應：「偶爾幾次是可以，你不可能每次都給他異常吧，
這樣會有問題啊…你偶爾一個兩個是沒問題，那每個都這樣，那他一定會來查你 的。」（A07）。有診所也認為異常掛號是不被允許的。
（二）醫療院所與民眾之間
個案家屬得透過醫療院所的告知才知道有這項服務，例如個案家屬提到：
「因為這種狀況也是居家喘息的還有包括社工的他們很好，跟我們說其實阿公一 直臥床這樣，是不是不方便出去，他有聽到我們講這些訊息，馬上透露說，你們 可以申請什麼之類，對，我們才會知道，那我們也不知道。所以我是覺得社工他 們這一塊，包括社會局他們真的很重要，所以我才會提到說他們宣導這一塊。那 因為宣導有現在偶爾可能會在電視上還是哪裡看到，但是是因為我已經去慢慢了 解了，你才會去注意聽到這個聲音的時候，才會注意聽，不小心聽到這個聲音，
才會注意聽啊，但當我們沒有的時候，你根本不會特別去注意他。」（A09）。
因為居家服務提供者聽到案家的需求，進一步說可以請醫師到家裡看，案家才知 道有這項服務。對於一般人來說，真的要可能會用到時，才會注意相關訊息。
民眾大多不清楚醫療院所有提供居家醫療照護整合的服務，例如長照中心主 管提到：
「民眾他對於使用在宅醫療這個部份的觀念…一般民眾還是沒有的…因為多數，
因為你看目前的個案都還是我們的服務對象，他們都覺得很訝異，為什麼醫生來 家裡面看。因為他們的，主要是他們資訊還沒有辦法那麼的充裕。可是我覺得這 一點要回歸到我們Ａ醫院的醫生，就是說我們整個計畫裡面的可以出來的醫生不 夠…你也沒有辦法去做這方面的大量的宣導，因為你進來還是有派案出去的問 題。對，好，那民眾其實回歸到，民眾到底對於我們的那個在宅醫療這個部份的 訊息本來就是比較少…其它的診所，並沒有那麼的會告訴那個患者說，你可以申 請在宅醫療。」（A02）。
當醫院或診所能到宅服務的醫師少、能處理的案量有限時，也只能小幅度地向民
當醫院或診所能到宅服務的醫師少、能處理的案量有限時，也只能小幅度地向民