文獻探討

壹、各地居家醫療照護整合模式：以末期階段為例

世界各地運作居家醫療照護整合模式的歧異度相當大。相較許多國家，臺灣 為低租稅負擔率，政府可使用的稅收資源有限[7]，選擇文獻時，偏向整理「較少 資源地區」發展出的模式；由於末期階段相對其他階段的支援需求較多、整合較 複雜，以末期階段為例，整理如下：

一、美國阿拉斯加「The Helping Hands Program」

六十年前，阿拉斯加（Alaska）在地長者都是圍繞著家人與朋友，在家中去 世。1950 年阿拉斯加預期壽命為 47 歲、1984 年 67 歲、2000 年 69.4 歲，壽命的 增加和疫苗施打以及醫療照護可近性的提升有關。當西方醫療根除了許多疾病，

死亡的場所也隨之從熟悉親密、心理安適的自宅，移到醫院與護理之家。醫院和 護理之家都離村落很遠，移動病患很貴也有很多困難。因為天氣、地域、距離的 關係，大部分村民只能搭飛機。當飛機載著末期病患起飛，也代表著這是他們的 最後一程。這些長者在不熟悉的醫院、無法吃到自然傳統熟悉的食物、沒有親朋 好友圍繞、一成不變的醫療規範、貧乏的生活方式，通常沒多久就真的去世了，

家人朋友也少了機會在長者臨終前接受文化智慧的傳承，這些通常是口述的。

1999 年正式推動居家臨終照顧，The Helping Hands Program。在南阿拉斯 加，橫跨34 個村莊部落、46000 英里的在地的基層醫療服務提供者，組成 Bristol Bay Area Health Corporation （BBAHC），與當地 15 床醫院 Kanakanak Hospital 合 作推動。在地收案比例接近100％、村落大小從 22 人至 2466 人，七成以上為阿 拉斯加原住民，狩獵、釣魚與採集是主要的食物來源。當地參與計畫的各職能分

工如表1-1。

health aides/practitioners

（CHA/P） Native Medical Center（ANMC, in Anchorage），一年到村落看病人四到五次。村 民接受訓練成為社區健康助手（CHA/P），受 BBAHC STANDARD PROTOCOLS 規範，在醫師指導下執行業務。醫師可以決定助手的醫療技巧等級適合對哪些病 況做哪些舒適照護。由於助手與在地村民關係密切，這讓隱私、創傷與死亡處理 產生難度。醫師每天與助手透過電話、廣播、傳真、電腦來聯繫。助手每年輪流 接受緩和照顧的訓練。居家護士來訪時，也花時間回答在地助手的問題。

當病人轉介至The Helping Hands Program，居家護理師在病歷上看到醫師的 指示作家訪，即聯繫家人安排第一次家訪，同時通知在地的社區健康助手

（CHA/P）。她坐小飛機到村落中，由志工協調者陪同，進行家訪；如果是剛出 院，就隨著病人回家。居家護理師評估病人需求：醫療設備、疼痛控制、身體檢 查、主要照顧者的可近性與穩定性、對於個人照護員（PCA）與志工的需求；並 決定病人的治療目標、依據熟悉的村落生活方式，發展個人照護方案、建立信賴

感。居家護理師和主治醫師碰面討論病人止痛藥以及其他照護需求，盡可能一週

（因此尋求Medicare 的支付失敗）；護理師輪替率高 （High turn-over rate）；某 些遠端村落生活條件像在第三世界一樣；小飛機移動的危險性；不同位置的成員 在有限的資源中如何協調醫療照護；夏天時居民留下老弱在家出外釣魚打獵；除 非家中有人處在臨終階段，其他居民接受安寧療護訓練的意願不高；收案個案在 The Helping Hands Program 不知道的狀況下跑回家；在計畫實行早期，有一次村 民助手與個案家人對瀕死個案太過恐慌，緊急送上飛機，只有把個案送上飛往醫 院的飛機，才能安撫家人的悲傷。

The Helping Hands Program 介入後，在宅死亡率從 1997 年的 33％，上升到 1999 年到 2001 年皆 77％以上。在地長者原本因病不得不住在遠方，開始搬回來 了；醫院醫師也因為這個計畫而比較能允許病人回家；回到病人熟悉的環境，他 們通常能存活得比預期還久；去世後的訪談也指出，病人的家人也很高興病人能 留在村中；當居家護理師訪視時，有病人說：我可以像約翰一樣留在家裡，對 吧？目前正在評估將整個計畫推展至整個阿拉斯加。[8]

二、印度喀拉拉「 Neighborhood Network in Palliative Care 」

在開發中國家中，社區安寧最大的挑戰是發展出文化、社會、經濟上皆適當 且可接受的長期照護（Long-term care）和末期照護系統。喀拉拉（Kerara）則是 藉由社區的門外漢（Laypeople），經過有組織的介入，來試圖解決這個問題。

1993 年，北喀拉拉的非政府組織開始做這件事，他們有一個診所、和一個居 家照護設施。社區的參與僅止於捐錢、志工幫忙一些護理和家事服務，很少參與 決策[9]。為了克服這些早期模式的缺點，進一步成立了 NNPC（Neighborhood Network in Palliative Care）[10]，希望能針對社區需求發展出長久持續、社區自 有、全面性照護（Comprehensive care）的模式。在地社區志工，經過訓練後，能 在專業醫療的主動支持下，能辨識出慢性個案的問題並能有效處理。NNPC 希望 能賦權（Empower）社區照護慢性與臨終病人。最後 NNPC 在北喀拉拉區取代了 早期醫師領導的結構，演變成社區網絡、志工領導、自主的機構。

有的居家照顧，進而增進了情緒支持、對藥物與護理的遵從性、及早回報病人的

到醫院與里長是無縫接軌在照顧病人與其家庭；而醫護團隊到達後，里長也成為 家屬對外的聯絡窗口，協助病家進行後事處理。另外在開立死亡診斷書的部分，

接受金山分院社區居家安寧照護的末期病患，其死亡診斷書多半由金山分院團隊 在臨終訪視後協助開立；在等待死診開立過程中，里長會協助團隊及家屬，甚至 在家屬忙於處理後事時前往醫院代家屬領回死診，減少家屬奔波。在家屬治喪期 間，往生病患的親朋好友對病患家屬或團隊的照顧過程有其抱怨時或不明瞭時，

里長因身為安寧志工參與居家安寧照護過程，因此更願意投入說明照護過程，此 部分亦大幅減輕病患家屬的壓力，對後續居家安寧團隊進行悲傷輔導，亦有重大 的助益。[13]

從上述各地的末期階段居家醫療整合照護模式來看，醫療照護體系應針對病 人實際需求，提升照護的可近性與連續性，將五全照顧（全人、全家、全程、全 隊、全社區）落實推廣在醫療制度中，以建立一個符合病人需求的居家醫療照護 整合網絡，此為全世界醫療發展的主流價值[14]。讓個案回到熟悉的社區接受照 顧，提供本土化居家醫療照護模式，給予個案家屬返家照護的支持，及強化在家 照護之能力，才能使個案能安心且有尊嚴地從失能階段到走完人生最後一段 [15]。

貳、「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」重點

為了提升就醫不便患者的醫療可近性、鼓勵醫療院所提供住院替代服務，降 低住院日數或減少不必要之社會性住院，健保署自2016 年 2 月起，將一般居家 照護、呼吸居家照護、安寧居家療護及2015 年實施的居家醫療試辦計畫，整合 為「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」[16]。整合方式如圖 1-3 [17]。

圖 1-3：健保署「居家醫療照護整合計畫」的整合方式

將居住在家中、就醫不便的個案分成三階段給付方式：無管路的Stage1「居 家醫療」、身上有管路的Stage2「重度居家醫療」、末期階段的 Stage3「安寧療 護」（以下簡稱S1、S2、S3）。具體給付規定與重點，整理如表 1-2。

表 1-2：健保署「居家醫療照護整合計畫」的條文重點

醫師訪視費，S1、S2：1553 點/次；

S3 甲類 1553、乙類 1088²。