整合居家醫療與長照

第二節 整合居家醫療與長照

醫療與長照為何要協作，如何協作，以下分別就「案家的需求」、「醫藥到宅 的困難」，以及「醫療與長照協作」來陳述。

壹、案家的需求

照護工作如何影響照護者的親屬？醫師尚未進入家中，行動不便的個案如何 解決醫療需求？照護工作主力是誰？

一、走進長照現場：家人健康受累、氣氛低迷

家中出現了有照護需求的臥床個案，照護工作可能會影響分擔照護工作的家 人健康，例如個案家屬提到：

「那時候先是阿媽照顧，然後後來家人有幫忙照顧，但是這個都最長的都沒辦法 撐過三個月，因為可能床的關係，高度的關係，沒那麼方便，那我們也非專業，

所以可能造成看護者的腰酸背痛啊，甚至發炎，阿媽還因為這樣去做了脊椎手 術…是真的每一天每一周，甚至每個月開始狀況一直出現的時候，那包括阿媽真 的是要去開刀…顧了接近三個月，身體就不適了…開完刀一直到這個月，這個月

阿媽開始現在她的輔具，她本來是四腳椅，現在她開始試著只用拐杖，直接可以 走動，原則上走動沒什麼特別的問題，但是對她來講，原本阿媽是家裡的最大的 一個支柱，因為她就是可以顧阿公，然後家裡的那個煮飯什麼都是她，但是因為 阿媽倒下，變成這幾個月，變成我老婆更辛苦。對，那所以變成說阿媽也不能提 重，我老婆到十二月底，也都是從阿媽開刀出院之後，每天都要幫阿媽洗澡…」

（A09）。

老伴照護老伴三個月後，另一半也因此身體不適開刀了。從一個照護需求者，變 成二個照護需求者；原先照護者能承擔的家務也需要另外的人承擔。龐大的生理 與心理壓力下，臥床個案的家中氣氛可預期是低迷的，例如醫院居家醫療醫師觀 察到：

「所以我在問說，我們的practice 到底出了什麼問題。我們到底出了什麼問題，

他們每個人病得都已經快死的樣子，都想要自殺，每個人想suicide，然後每一個 人都是痛苦不堪…」（A03）。

他觀察到在照護者與照護需求者之間，普遍瀰漫著低迷的氛圍。

二、臥床者就醫不便，仰賴照護者代看診拿藥

個案家屬描述失智症個案臥床的情境：

「突然就有一次要去上廁所，然後來不及，然後就拉在褲子上…就從那一刻起，

就一直臥床…從五月到八月那時候只有不到五次出門…出門都是為了看診…把他 硬抱下來輪椅…然後再抱上車子、一般的轎車…」（A09）。

每次出門看診，要先從床上抱個案到輪椅上，再抱到自家轎車，開車送去醫院 後，再抱個案到輪椅上，經過掛號與看診，再抱個案上轎車，開車送回家後，

「先會讓他待在輪椅上，到他吵的時候才會讓他上床…」（A09）。出門一趟不僅 要體力的負擔，也可能得應付個案的反應，例如個案家屬提到：

「因為阿公都不出門，因為你光要抱他下輪椅的時候…他會吵…會鬧，會抗拒，

他會去抓住床，就是臥著讓你不能抱，然後因為他已經那時候臥床兩三個月了，

我們怕跟他硬碰硬，怕他骨頭會變脆弱，會怕骨折什麼之類，所以後來到現在就 這後期的這四五個月，我們回診不到應該不到三次啊，就等於沒再讓他出門 了…」（A09）。

因為個案出門一趟需消耗許多照護者的體力，也怕個案在出門的抗拒過程中受 傷。在很少出門的狀況下，有些慢性病的藥物是由個案家屬代看診拿藥（A09）。

長照中心的主管也有觀察到類似的狀況：

「取藥的困難，有時候有些個案真的是沒辦法穩定再去給醫師當場在診間裡面去 瞭解他現在的狀況，所以單獨去協助他取藥的時候，有時候很多資訊就變成是照 服員要透過他平常照顧他要能很詳細地去傳達，有一些醫師當然已經長期知道瞭 解照服員在協助這樣的工作，過去有一些醫師也會表達說他要看到人…最熟悉最 瞭解他身體狀況變化的就是我們的照服員，作這個跟醫師之間溝通的橋樑的時候 其實是，有時候醫護人員也會滿希望就是說，真的是透過我們可以得到比較詳細 知道個案的本身的一些變化啦，或者用藥的一些狀況…」（A05）。

以往照服員填補了許多取藥的需求，長期照護個案的關係，照服員常常是個案周 遭最瞭解身體變化的角色，也是門診醫師瞭解個案病情變化的窗口。

三、長照服務支援有限，東南亞籍看護工成為照護主力

對於家中臥床個案的照護者選擇，家人與政府的居家服務可能是第一選項，

現實面卻有許多需要考量的地方，例如個案家屬提到：

「像我老婆顧的時候，他也是，他不會喊腰酸背痛的人，也是暑假那時候就差不 多三四個月，他只清洗跟換尿布，就晚上十點左右這一次，對，他也造成他身體 一個大負擔啊，對，然後後來是真的沒有辦法…有在請朋友在想說是不是就俗稱 就是可能是，他是50 歲左右的婦人啊或者是男生啊，他就可能他願意可能一個 月，每天可能就來個幾個小時之內，就長照這邊，居家喘息就一個階段了，然後 他們從中再找一個人，就等於是要花錢去請這個人來幫忙。然後晚上我們自己再 來，那時候有這樣，然後試了差不多快一個月，根本是找不到人。因為你要全 天，我們負擔不起，12 小時的話有問，一般外面的行情一天大概都是一千三至一 千五…所以你甚至而且假日的話，薪水還要…你一天一千三就好了，你一個月就 要三萬九了，所以在這個狀況下，我們就開始猶豫，那因為不曉得阿公這個狀況 會多久…變成我們可能要開始尋求外勞…他的薪水…大概就是兩萬出頭，然後你 加上可能我們要負擔給他的伙食啊，就是他跟我們一起吃飯這些，把它概算起 來，我們是把它概算一個月大概在他身上大概要三萬塊…而且他是等於是幾乎是 每天，甚至24 小時了，那我們如果麻煩臺灣的看護工的話，那最便宜一天也要 一千三，而且假日不算的話，對啊，假設月休八天，他的工作22 天，他的薪水 也已經快接近三萬了，而且假日我們還要自己來。對，然後我們就會想說，那現 實面的換算，那申請外勞可能會對我們比較划算，我們才開始去了解外勞這一

塊。」（A09）。

一開始也不想特別請人來幫忙，後來實在已造成家人無法負荷的負擔，開始從現 有的長照體系尋找看護工。請臺灣人來幫忙，每12 小時最低 1300 元，晚上、假 日須自己照護，一個月花費三萬元，而且很難找到人。請東南亞籍看護工來照 護，幾乎每天24 小時，含伙食費也是每月花費三萬元。最後選擇了東南亞籍看 護工。

從長照中心的開案量，也看得出一些端倪，例如長照中心主管說：

「前年的時候我就發現嘉義縣照顧服務的開案量為什麼沒有一直上來，就感覺有 一直往下來、往下走的那個狀況，那個往下走不是沒有新案申請，因為我們有一 定的結案率，所以結案數還是有一定的高，結案裡面有一定的比例是使用外勞去 了，大概死亡是佔我們結案的原因的第一位，再來就是外勞。這兩個大概都是在 那邊，不相上下的，我其實在觀察嘉義縣，社會局也常常在逼問我說，為什麼你 們照顧服務案量沒有趕快趕快去衝阿，我們有努力宣導，我們在社區做這麼久，

也有很多人認識我們的照顧，我們也鼓勵他們要申請，可是為什麼沒有，申請很 多還是申請跑到外勞去了。對家屬的觀念來講，我用一個外勞，我24 小時，他 可以解決他的所有的疑慮，那照顧服務...我們鼓勵家屬要有一定再發揮他原有的 功能，我們也鼓勵個案發揮他自己原有的功能，這概念能不能被個案跟家屬接 受，不盡然，所以我們覺得說部分進去，就是補充他就好了，其實也應該是一個 好的理想，可是...有沒有被民眾都接受？我自己實務面的觀察，沒有。」

（A05）。

在長照中心觀察到，個案結案的原因是除了死亡外，就是申請東南亞籍看護工

10。對個案的家屬來說，現實面是衡量花費同樣的金錢，哪一種方式能解決照護 上最多的負擔和疑慮。而東南亞籍看護工也因此成為臺灣長期照護的主力。

貳、醫藥到宅的困難

對個案而言，「看診」意味著什麼？拿的藥真的都有服用嗎？決定要到案家 提供服務，遇到哪些困難？開處方箋之後，藥怎麼到案家？以下分段描述。

一、 感到價值受壓抑的醫師與藥師

（一） 對案家而言，有開藥才等於有看診

當從案家的口袋裡付出健保的部分負擔時，就可以知道此次「會面」是否有 滿足案家心中的「看診」價值。例如衛生所醫師提到的例子：

「看病不是只有開藥而已，我們的一個關心、我們的一個介入，他也是需要 charge 的…A03（醫院居家醫療醫師）就遇到一次了，他去幫病人分析他的藥 物，幫他做一個整合，什麼要吃什麼不要吃這樣子，病人就說你來又沒有開藥，

你只是看看藥而已，給我收78 元。病人就不太高興。A03 就說阿不要收不要 收，算了。」（A01）。

由於沒有「開藥」，案家認為沒有滿足心中的「看診」價值，因此拒絕自付健保 的部分負擔。而醫師對案家的關心、花費的時間與累積的知識經驗，都無法成就

「看診」的價值，只有開藥可以。

10 申請東南亞籍看護工就無法使用政府長照對「照服員服務」的補助

（二） 藥物被選擇性地服用

既然「開藥」可能是案家認為「看診」中最重要的環節，回到家之後，藥物 卻不見得能發揮他的角色，例如個案家屬說道：

「我個人覺得啦，因為這些藥對他吃，多少會有幫助啦，但在我的想法裡面，我 反而覺得沒有幫助，為什麼？因為他的腎臟不好，你吃太多西藥的話，可能會造 成他的身體負擔更大…因為家裡是長輩在嘛，因為我們年輕一輩的都有工作，所

「我個人覺得啦，因為這些藥對他吃，多少會有幫助啦，但在我的想法裡面，我 反而覺得沒有幫助，為什麼？因為他的腎臟不好，你吃太多西藥的話，可能會造 成他的身體負擔更大…因為家裡是長輩在嘛，因為我們年輕一輩的都有工作，所