第三章 結果
第一節 受訪網絡概覽
在受訪網絡概覽這一節，逐一介紹團隊參與者、個案管理、線上討論平台、
參與者的參與動機。
壹、團隊參與者
以下介紹受訪網絡各參與團隊與參與者。
一、 長期照護中心（以下簡稱長照中心）
參與者：照顧服務員（簡稱照服員）、照服員督導（健保無給付）
長照中心的科層結構中，領導者是主任，下轄有總督導或組長；再下轄照服 員督導。照服員督導的背景多元，例如社工、護理、職能治療師、公衛（A02 嘉 義市醫院長照中心主管）。一位照服員督導按照地段督導幾位照服員。照服員與
醫療相關的服務有許多種，例如長照中心主管提到：
「居家服務的提供內容裡面，其中之一，就是陪同就醫。有一些是獨居，就需要 照服員單純地去陪伴；有一些是家屬他自己在協助行動不便，他一個人是有困難 的…或者是有些照護者，他本身也是有部分的障礙的能力，所以他需要我們共同 陪伴。或者是有些是時間的因素，比如說他可能因為洗腎，洗腎時間比較長，家 屬可能沒辦法待那麼完整的時間，他就申請我們連洗腎的時間都陪同。取藥，這 也是一個部分。比較多像有一些傷口的照顧，過去雖然有一些有居家護理師來，
其實平常的傷口其實都是透過我們這些照服員進去的時候在協助換藥。」
（A05）。
照服員主要的工作項目有傷口照護、代領藥、陪同就醫、日常陪伴等。
二、 衛生所
參與者：醫師（給付醫師診察費）
衛生所兼辦公共衛生業務與醫療門診，資源如何在二者之間分配決定了參與 居家醫療照護整合的能量。例如當被問到衛生所內參與居家醫療照護整合的團隊 成員時，醫師表示：「一個很大的問題就是說，這個是沒有團隊的，就是我自己 一個人而已」（A01）。此衛生所所內同仁忙於舊有的公衛業務，在未被授命開辦 居家醫療的衛生所中，居家醫療被視為額外業務；而公部門新編制人員有重重限 制，剛好任職的醫師本身有熱情、願意抽空出來參與。
公部門與外部單位合作有許多限制，例如詢問醫師與外部單位合作的可能：
「假設跟轄內的長期照護機構合作，可是你們是他的督導單位，你們的護理長要
看去護理之家，你今天去跟他合作的時候，你有沒有利益的問題，這當時我被打 回來就是因為這樣子…不然到時候人家說你是不是有安排一個人在裡面，所以他 們考核都通過。」（A01）。
公部門在做任何決定時，優先考量適法性、是否有圖利他人的可能。民眾觀感也 是需要考量的，例如醫師提及：
「我去這一塊都不讓人家知道我是衛生所醫師，因為公部門角色會認為是公部門 資源，會不會有很多、濫用什麼事都叫的問題。個人能不能支撐這麼多的量。這 是要去考慮的。」（A01）。
相較於私人部門，民眾對公部門的期待可能是比較多的，身在公部門者傾向審慎 考量可投入的量能，並採取較保守的方式運作。
三、 診所
參與者：醫師、護理師（給付醫師診察費）
診所是否能安排門診以外的獨立時間到宅服務，決定了參與居家醫療照護整 合的能量。例如問及什麼因素影響到參與居家醫療照護整合的運作，診所醫師提 到：
「我們是排在看診中間，不太可能拿自己的時間在抽空到診所那邊再去看。因為 護理人員也不可能，因為譬如說當天不看診嘛，那護理人員他們要上班要跟診 啊，不可能就跟我出去看嘛…所以我們一定是在看診的時間搭配護理人員一起出 去啊。不會說另外我再抽空另外再帶一個護理人員，這樣的人力不可能啊，開銷
沒辦法…缺點就是時間沒辦法給患者太多的時間啊，就是我們基本的評估做一 做，如果有什麼問題會請他們電話跟我們聯絡。」（A07）。
該診所訪視是一位醫師搭配一位護理師。健保居家醫療照護整合計畫中，診所護 理師到宅服務是沒有給付的。在人力成本考量下，該診所的做法是門診時間的空 檔到宅服務，時間比較趕，因為同一時間原來的門診可能有患者來掛號了。
四、 社區藥局
參與者：藥師（給付藥事服務費4與藥費）
藥局參與「居家醫療照護整合網絡」需克服拿到「處方箋」、「送藥」與「過 健保卡」的時空限制。例如問及在地的社區藥局送藥的流程，藥師說：
「我們現在可以做行動過卡機，就是說我不需要把卡片帶回藥局，我就直接在那 邊就過卡了…他們就先 Line 拍照（處方箋）給我，然後一看到之後就先調劑，然 後調完劑之後我會把藥送到個案家或者是診所…有時候我再繞一圈過去診所拿處 方箋…因為我們藥師所有的憑據、我們的調劑一定是憑著醫師的處方箋啊，處方 箋正本一定要拿到，事後拿或者是隔幾天拿都沒關係…然後基本上我過去的話就 會填處方箋，那護理人員或者是照服員做簽名，或者是個案或者個案的家屬做簽 名，這一張才算完成。」（A06）
處方箋從醫療院所開立後，先拍照傳Line 給社區藥師調劑，藥師再送藥到案家並 過健保卡，最後一定要拿到處方箋正本。
4 藥事服務費無針對居家個案調高給付
五、 處方宅配藥局
參與者：20 位藥師、行政人員、物流業者（給付藥事服務費5與藥費）
處方宅配藥局不在社區展店，不同於社區藥局專注服務自己所在的社區，處 方宅配藥局送藥到各地，也需克服拿到「處方箋」、「送藥」與「過健保卡」的時 空限制。例如問及處方宅配藥局送藥的流程，主管說：
「我們每一天會出一張送藥的表單，你今天要送多少藥，散客跟機構會分開的，
大概會在這些單子裡面，就是你今天要送的…他（藥師）早上來就拿藥，然後就 開車出去就開始送，他會去排路線怎麼跑比較順這樣子。那到每一個點他就是會 做到他交付、讀卡，然後做一些藥品衛教指導等等的這些結束到下一個點。那外 部基本上就是一直做這樣子的事情，那所有外面發生的事情，都是外部藥師要把 他服務好，包括剛剛講的客訴什麼的你都要想辦法處理。最後回來的時候他會把 這些收到的單子、或者是處理完的事情交給我們的行政人員，那行政人員就會開 始例如說預約單子啊、或者是幫他準備表單，行政人員做好以後開始藥品例如說 要調劑、其它就開始運作，最後會上架，到了下禮拜的前一天，我們內部人會把 明天要送的藥準備好，明天一早就再把藥帶出去這樣子。」（A10）。
行政人員排程後，由內部藥師調劑，外部藥師取藥、送藥、拿處方箋正本、過健 保卡。遠距離的外部藥師，則透過專門送藥品物流的廠商送藥到外部藥師所在地
（A10）。而由於時空的限制，收單也僅鎖定慢性處方藥。因為一般藥品，例如說 像感冒、咳嗽、流鼻水，這些需求太即時了，送去可能要隔天，可能會來不及
5 藥事服務費無針對居家個案調高給付
（A10）。
六、 醫院
參與者：次專科醫師會診（給付醫師診察費）、護理師（S1 無給付；S2 以上 有給付）、呼吸治療師（S2 以上有給付）；復健師6、營養師、社工、宗教處等皆 無給付。
醫院在「居家醫療照護整合網絡」中提供跨職種專業人員的支援、急重症的 處理、居中的聯繫溝通等，扮演著重要角色。什麼樣的條件有利醫院在社區發展
「居家醫療照護整合網絡」呢？
「我覺得我們能夠順利推，是真的因為剛好，Ａ醫院這個系統過去在長照已經有 十七、八年的這個經驗，就比較快。觀念雖然要喬一下，可是比較快能夠有交集 這樣子…A 醫院大概有一個好處是我們跨在兩個服務面都有在運作，居家服務跟 社政的一個連結、醫療面執行的原本都有，所以我們好像比較容易把兩端的東西 併起來一起思考。」（A05）
醫院長照中心主管認為「醫院發展居家服務」，有利醫院進行社政和衛政一起思 考，進而有利整合。此外，與基層院所經營許久的關係也是推動基礎：
「因為A 醫院過去推動社區醫療群的那一個平台的關係，所以我們這次在推動這 個計畫的時候，我們就有些鄉鎮、真的有社區醫療群我們過去有這樣連結的醫
6 「復健師」泛指物理治療師、職能治療師、語言治療師。沿用訪談文本提及的「復健師」
代稱之。
師，我們就不會只有找自己院內的醫師來進行這樣的個案的醫訪…幾個醫療群跟 我們配合的都很好。所以我們這裡的案，就由他們一起共同。所以他們連我們的 個案研討，我們邀請他們也來。」（A05）
醫院與基層醫療院所之前的互動網絡經營，是有利推動「居家醫療照護整合網 絡」的要素。其中健保署已推動許久的「社區醫療群」是具代表性的指標。此 外，Ａ醫院與基層醫療院所的整合正在摸索用「次專科會診」的方式。例如醫院 居家醫療主管提到：
「基層醫師我就說你幫我寫一個會診單，給個管師，那個管師就會去找他希望的 說，就會跟醫師上面寫說，你希望會哪一科，他就寫說會腎臟內科，那他就跟著 腎臟內科，他就跟我講，我說好，那我來找腎臟科醫師，就找到了甲醫師，甲醫 師說好，那我們就把這個會診單拿給甲醫師看，甲醫師說又沒抽血，我說有，抽 好在這裡，他說cretinine 多少、BUN 多少，他說這以就可以。那我們就媒合時 間，比如說好像是上上個禮拜，我們就把甲醫師載去，也把社區醫療醫師一起載 去到病人案家，兩個醫師同時看，兩個同時可以申請費用哦…健保署說可以。醫 師會診，主要的還是家醫科醫師，因為為什麼，這樣團隊才能交班，這樣比較好
「基層醫師我就說你幫我寫一個會診單，給個管師，那個管師就會去找他希望的 說，就會跟醫師上面寫說，你希望會哪一科，他就寫說會腎臟內科，那他就跟著 腎臟內科，他就跟我講，我說好，那我來找腎臟科醫師，就找到了甲醫師，甲醫 師說好，那我們就把這個會診單拿給甲醫師看，甲醫師說又沒抽血，我說有，抽 好在這裡，他說cretinine 多少、BUN 多少，他說這以就可以。那我們就媒合時 間，比如說好像是上上個禮拜，我們就把甲醫師載去，也把社區醫療醫師一起載 去到病人案家，兩個醫師同時看，兩個同時可以申請費用哦…健保署說可以。醫 師會診，主要的還是家醫科醫師，因為為什麼，這樣團隊才能交班，這樣比較好