應對超高齡社會的建議

2026 年，臺灣即將迎向「65 歲以上人口」佔「總人口」二成以上的「超高 齡社會」[1]。醫院、居家醫療照護整合網絡、公共衛生的應對建議為何，分述如 下：

壹、醫院

英國醫療社會史教授Keir Waddington 在其著作「歐洲醫療五百年」的醫院篇 章描述：醫院源自中世紀基督教，十九世紀站上醫療科學與醫學訓練的頂峰，二 十世紀初，醫院不只成為研究與新科技的關鍵場所，以及外科照護的首選地點，

也在醫學專業結構取得中樞地位。醫院連結了醫療處置、科技與進步…隨著對於 機構照護的性質、異化與有效性的批評出現之後，這時轉為更加強調基層院所

（Primary Care）的重要性，而醫院治療成本的增加，則對陷入困境的社會福利方 案造成問題。對醫院照護之價值或性質的質疑，顯示由它們來提供健康照護以及 它們在醫療的中心位置，不能被視為理所當然[22]。

黃勝堅醫師在2017 臺灣在宅醫療學會成立大會暨第一屆國際研討會，演講

「都會型社區居家整合照顧」時曾表示：現今醫療是以醫院為中心，不是以病人 為中心（2017 年 04 月 22 日）。醫院不是老年人口所面對的長期、多樣、慢性等 疾病的最佳治療地點；從照護和經濟的角度來看，社區型的照護才是更好的選 項，具體作法包括：

一、發展敘事醫學

現代醫學的思考流程限縮在「主訴、客觀病史、評估、處理計畫」的

「SOAP 病歷架構」。面對影響在宅安老的照顧、情感、居住環境等問題，「SOAP 病歷架構」已不足以承載照護個案同情共感的思路歷程；傳統病歷也不夠健保參

酌審核在宅醫療資源耗用是否值得。

“Narrative Medicine”（敘事醫學）是哥倫比亞大學醫學院內科教授 Dr. Rita Charon 在 2000 年首先提出的一種增強醫師暸解病人的方法。她希望能夠利用這 種敘事能力的增強，使醫師能對病人的病痛有能力辨認、瞭解、詮釋以及被感 動，而由此提高醫師治病的成效。她認為這種敘事醫學的方法，就是學會利用病 人的故事來幫忙醫師治療病人…敘事醫學過程最重要的是自己能夠投入

（engagement），能夠融入病人的環境，而後從病人的角度產生同理心，而能夠在 病人需要你的時候，能夠透過反思，來幫忙病人[23]。醫院居家醫師提到：

「你就跟病人有時候也是要搞得很開心，讓他覺得說你來照顧他是一個很值得的 事情，然後你可以在適當的情況下、了解他的情況之下，去處理他的問題…這些 傾向於敘事醫學的內容，應該是要用類似敘事的工具，拿來達成他這種所謂的敘 事的呈現，而不是醫令的呈現，那醫令本身它就可以下一個醫令的order 說，他 需要在宅醫療這樣就夠了，但是他接下來需要有什麼樣的order，他只要有診斷跟 有他的藥物這樣就夠了。」（A03）。

醫院是醫事人員培養與進修的場所，能夠認知、吸收、闡釋「疾病故事」並 能為之感動的技能：「敘事醫學」[24]，是醫院值得進一步思考的發展方向。紀錄 工具、健保審核方式都可圍繞敘事醫學進一步發想。

二、經營「以案家為中心」的外展支援模式

傳統醫院運作建立在科層體制上，嚴謹地將醫護、個案、設備集中一處實施 醫療行為[25]。社區型照護卻是貼近社區、貼近家中的，資訊科技的進步也預期 讓醫療服務供應鏈朝著去中心化的方向發展[26]。突破方法是支持醫院各職種專

業人員進行以案家為中心的外展運作。包括建構「資訊討論平台」ICT

（Information and Communication Technology）友善團隊成員「以個案為中心」溝 通討論、協調長照2.0 政府預算補助的巡迴社區交通車、放寬院內各職種專業人 員去社區服務的規定、說服政府鬆散報備法規等。開放醫院（Open Hospital）亦 是突破的方向：開放社區醫師在醫院兼診開立檢查、開放社區醫師使用醫院訂閱 的線上醫學實證資料庫、友善社區醫事人員參與醫院教學活動與研討會，甚至開 放醫院廚房與營養師參與長照居家送餐服務等。

Hisayuki Miura 醫師在高雄醫學大學附設醫院舉辦的「日本與臺灣在宅醫療 之發展與現況研討會」演講「國立長壽醫療研究中心推動在宅醫療與長照合作的 角色」時提到：2009 年日本國立長壽醫療研究中心（National Center for Geriatrics and Gerontology, NCGG）成立在宅醫療支援病房，支援在宅醫療的進階照護，由 社區醫師判斷個案是否住院，住院不需經過急診；也經營自費的喘息服務；亦提 供在宅醫療的研究支援、醫療照護團隊成員的進修、家屬與照護者的教育，以及 寄送在宅醫療的相關訊息（2017 年 05 月 05 日）。可作為醫院進一步突破的參 考。

三、拓展「醫療長照複合聯盟」（Medical-long-term Care Alliance）

余尚儒醫師曾繪製嘉義縣市的長照機構分布圖，發現嘉義沿海鄉鎮如鹿草、

布袋等65 歲以上超過二成的超高齡村莊，竟幾乎沒有長照機構，原來這裡子女 都在外地工作，長者一旦生重病會送到大型醫院，出院後送到醫院附近交通便捷 處，方便子女探視和送醫，因此長照機構集中分布在醫院附近交通便捷處。而嘉 義在地醫院也透過醫療專業的優勢，在長期照護體系中發展。當醫療資本提供長 照的規模夠大、範圍夠廣，就形成「醫療長照複合體」（Medical-long-term Care Complex）。醫院越早進入長照體系，除了形象提升外，越有籌碼在急性醫療和長

照體系間開拓新市場[27]。

除了醫院內部經營長照外，進一步的方向是向外部連結，形成「醫療長照複 合聯盟」（Medical-long-term Care Alliance）。回顧文獻，阿拉斯加的 The Helping Hands Program 除了醫護外，也訓練在地的村民成為執行部分醫療行為的「社區 健康助手」、類似臺灣照顧服務員的「個人照護員」、以及「志工」[8]；印度喀拉 拉的NNPC 由志工領導，自主地追蹤社區個案、確認經濟問題和照護需求，連結 著個案、社區、和醫療提供者[12]；臺大醫院金山分院則與里長合作，里長在照 護、臨終、悲傷輔導均扮演重要角色[15]。

臺北市立聯合醫院於2016 年 3 月 1 日啟動了「臺北藍鵲居家醫療照護團 隊」：醫師、護理、呼吸治療師、復健師²³、營養師、心理師、社工、藥師、醫檢 師等院內各職種專業人員到宅支援；並積極與基層院所、社區藥局等社區網絡結 合；也與鄰里長、社會局、健康服務中心（衛生所）等政府的民政、社政、衛政 單位合作；以及與志工團體連結。截至2016 年底統計，已與 51 家機構合作，訪 視7877 人次，收案 1629 人，佔當年全國二成的收案量[28]。其網絡組成如圖 4-1 [29]。

23 「復健師」泛指物理治療師、職能治療師、語言治療師。引用原文獻提及的「復健師」。

圖 4-1：北市聯醫「藍鵲居家醫療照護團隊」網絡組成

個管師聯繫著健康服務中心（衛生所）、各區鄰里長、社會局，整合雲端藥歷和 電子病歷，並安排訪視路線。團隊到案家依健保「居家醫療照護整合計畫」的三 階段進行照護，在案家列印處方。獨居安排送藥、有的釋出處方讓社區藥局調 劑、有的安排回院內領藥，並在醫院預先調劑好。並協調其他資源，例如長照的 居家喘息，社區的基層院所、居護所、社區藥局等。跨單位的連結相嵌在「以案 家為中心」的網絡組成中，北市聯醫與合作單位正逐漸連結成「醫療長照複合聯 盟」，成為超高齡社會在地安老的基石。

貳、居家醫療照護整合網絡

參與居家醫療照護整合網絡的團隊成員，各有其難處。例如2017 臺灣在宅 醫療學會成立大會暨第一屆國際研討會，講題「在宅醫療遍地開花在臺灣」，董

一鋒醫師陳述基層院所的困難：時間有限，每天三節門診，只能用中午休息時間 服務；距離也不能離診所太遠；給付比起門診還是有差；醫院也有自己的團隊，

轉介有排他性。謝偉倫醫師表示醫院的挑戰：護理師幫忙送藥增加工作量、醫師 增加了「隱形病房」的心理負擔、醫護照護能力提升的壓力。另一講題「多職種 合作的在宅醫療」，黃明裕牙醫師陳述在宅牙醫的問題：案家不知辨識需要求診 的口腔問題、牙醫師找不到在宅案源、申請在宅服務行政流程繁瑣、在宅牙醫設 備貴且重、給付偏低。蘇信昌物理治療師也提到：在宅做物理治療常無法看到檢 查報告或影像學資訊、給付偏低、評估表格繁瑣（2017 年 04 月 22 日）。

面對超高齡社會的挑戰，如何形成理想的居家醫療照護整合網絡？以下就團 隊成員與政策環境二個層面做探討：

一、 團隊成員

（一）醫療與長照成員（含東南亞籍看護工）要相互瞭解

釐清彼此角色（Role clarity）是有效工作夥伴關係的基礎[31]。因此增加彼此 瞭解是很重要的，尤其是醫療端與長照端。醫院居家醫療醫師說：

「醫療人員對長照體系不認識，照服員與照服員督導分不清楚；長照體系對醫療 人員能提供到什麼也不知道，只知道要把病人拉到醫院去而已。我們都一定會跟 長照的人一起工作，然後外勞也要把它拉進來，外勞就是長照的一部份，不要再 推了。」（A08）。

醫療與長照過去的訓練體系是獨立分開的，彼此不熟悉。而臺灣的長照主力：東 南亞籍看護工，長久以來在照護上沒有話語權，更遑論與醫療端、其他長照資源

相互瞭解。團隊成員的相互瞭解是形成理想「居家醫療照護整合網絡」的基本條 件。

（二）「非正式關係」是連結的關鍵

余尚儒醫師在其著作「在宅醫療：從CURE 到 CARE」中「值得借鏡的日本 經驗」篇章描述：2012 年日本進行在宅醫療聯繫據點試辦計畫，其經驗顯示，雙 主治醫師制度，副主治醫師不一定有用，主要仍是依賴醫師彼此之間的信賴關 係…年輕充滿幹勁的新手醫師有時一味往前衝，則可能使得當地開業醫師心生抗 拒，甚至成為消極的抵制者，反而對推展在宅醫療形成阻礙。盡可能平衡、廣納

余尚儒醫師在其著作「在宅醫療：從CURE 到 CARE」中「值得借鏡的日本 經驗」篇章描述：2012 年日本進行在宅醫療聯繫據點試辦計畫，其經驗顯示，雙 主治醫師制度，副主治醫師不一定有用，主要仍是依賴醫師彼此之間的信賴關 係…年輕充滿幹勁的新手醫師有時一味往前衝，則可能使得當地開業醫師心生抗 拒，甚至成為消極的抵制者，反而對推展在宅醫療形成阻礙。盡可能平衡、廣納