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人口老化下的居家醫療照護整合網絡—以嘉義地區為例

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Academic year: 2022

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(1)

國立臺灣大學 公共衛生學院 公共衛生碩士學位學程 碩士論文-實務實習成果報告

Master of Public Health Degree Program College of Public Health

National Taiwan University Master Thesis - Practicum Report

人口老化下的居家醫療照護整合網絡

—以嘉義地區為例

The Integrated Home Health Care Network in the Aging Society:

A Field Observation in the Greater Chiayi Area

曾文宏

Wen-Hung Tseng

校內單位指導教師:陳端容 教授 實習單位指導教師:喬嘉 醫師

Advisor: Duan-Rung Chen, Ph. D.

Preceptor: Chia Chiao, M.D., M.B.A.

中華民國 106 年 6 月

June, 2017

(2)

謝辭

這幾年在醫院、診所、衛生所不同的空間輪轉,嘗試扮演該場域要求的角 色、瞭解該場域的追求與限制。自己願景也越發明確:希望參與建構「健康時保 持健康、失能時有扶持、要作仙時平安作仙」的社區健康支持網絡。研究主題幾 經軸轉,最後轉到了「在宅醫療」,一個臺灣正在起步、社區健康支持網絡不可 或缺的居家醫療照護整合運作模式。

滾雪球式地訪談嘉義某醫院與社區一組居家醫療照護整合網絡的參與者、整 理逐字稿、再三審視逐字稿原意、推敲網絡運作模式與困難點、在浩瀚字海間踽 踽獨行。在打字的當下,臺灣的在宅醫療正在變動著。對這世界來說,這篇文章 僅是一篇紀錄,記錄著助人者透射出灼灼熱誠的雙眼、記錄著制度尚未支持,只 因看見需求即縱身投入的身影。他們值得被如此詳細地敘寫,並成為日後他處逆 向還原、甚至改良的參考。

感謝所有的受訪者,願意盡其所能、甚至掏心掏肺地對我訴說;感謝陳端容 教授親切寬容地帶領我摸索論文藍圖;感謝喬嘉主任指引公部門公衛體系的實際 運作;感謝孫文榮老師惠予指導研究編排與在宅安寧。能順利完成學業,感謝近 二年不同工作單位對我前往臺大進修的包容;感謝育如醫師友情支援門診;感謝 林名男老師持續的鼓勵與叮嚀;感謝宜珊、宗佑與我打氣支援,一起完成畢業論 文。

感謝父母、感謝妻子,總是聆聽、支持、包容、成就我。

無限感恩。

(3)

摘要

目標:探討醫院與社區建構「居家醫療照護整合網絡」的運作模式、影響因素、

參與者互動,並提出應對超高齡社會的建議。方法:本研究為質性研究,對嘉義 A醫院與社區建構的一組居家醫療照護整合網絡,進行滾雪球式取樣與半結構式 深度訪談,最後歸納整理並輔以文獻分析。結果:研究呈現受訪網絡、參與者介 紹與參與動機、個案管理、資訊討論平台,並陳述失能者在宅照護的需求、醫藥 到宅的困難、醫療與長照協作的具體方式。計畫實行影響了受訪網絡承載能力與 醫療照護產業。結論:醫院可發展敘事醫學、經營外展服務模式、拓展「醫療長 照複合聯盟」。醫療與長照成員(含東南亞籍看護工)要相互瞭解。建議提高參 與者所得、整合此計畫的「個案管理」與長照「照管專員」並增加人力、排除社 區安寧限制。如何協助長者持續自主尊嚴地生活,從好好老去、到好好離去,健 全醫療與長照的整合網絡,是公共衛生可思考的方向。

關鍵字:居家醫療照護整合計畫、在宅醫療、長期照護、居家服務、超高齡

(4)

Abstract

Purpose: The aim of this study was to explore influence factors of the integrated home

health care network, the relationship of the participants, and the strategies for hyper- aged society. Methods: This study uses qualitative, snow-ball-sampled, and in-depth, semi-structured interviews for data collection. Participants from the team of the hospital and the community in the Greater Chiayi Area, enrolled in the “integrated home medical care program” by the National Health Insurance Administration in Taiwan, were invited.

Data analysis was conducted by categorized interview data and variously emerged themes. Results: This study introduced the service delivery process, participants, tools of “Information and Communication Technology”, and case management. Some difficulties occurred when caring the disabled at home. It was not easy to deliver home health care. Collaboration between medicine and home care was advantageous. The program affected the power of the interviewed network. Conclusion: Hospitals can develop Narrative Medicine, "home-centered" outreach care model, and "Medical-long- term Care Alliance". People trained from medicine or long-term care (including the Southeast Asian care workers) should know each other well. The income of

participants should be elevated. The authority should combine “case managers of home health care” and “care managers from long-term care” with more manpower. The obstacles of community hospice for the primary care teams should be solved. The impact of hyper-aged society is preventable, and it’s important for public health to help the old to live with autonomy and respect.

Key Words: home health care, home medical care, long-term care, home care,

aging

(5)

目錄

謝辭 ... II 摘要 ... III

ABSTRACT ... IV

目錄 ... V 圖目錄 ... VIII 表目錄 ... IX

第一章 導論 ... 1

第一節 實習場域 ... 1

第二節 研究動機與目的 ... 1

壹、研究動機 ... 2

貳、研究目的 ... 4

第三節 文獻探討 ... 5

壹、各地居家醫療照護整合模式:以末期階段為例 ... 5

貳、「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」重點 ... 10

第二章 方法 ... 13

第一節 研究設計 ... 13

第二節 受訪網絡 ... 15

第三章 結果 ... 18

第一節 受訪網絡概覽 ... 18

(6)

壹、團隊參與者 ... 18

貳、個案管理 ... 25

參、聯繫平台 ... 30

肆、參與動機 ... 38

第二節 整合居家醫療與長照 ... 50

壹、案家的需求 ... 50

貳、醫藥到宅的困難 ... 55

參、醫療與長照協作 ... 71

第三節 健保「居家醫療照護整合計畫」的影響 ... 77

壹、受訪網絡承載能力不足 ... 77

貳、計畫實行的阻礙 ... 83

參、產業變化 ... 86

第四章 討論 ... 89

第一節 研究結果綜合整理 ... 89

壹、受訪網絡概覽 ... 89

貳、整合居家醫療與長照 ... 91

參、健保「居家醫療照護整合計畫」的影響 ... 93

第二節 應對超高齡社會的建議 ... 95

壹、醫院 ... 95

貳、居家醫療照護整合網絡 ... 99

參、公共衛生 ... 106

第五章 結論與建議 ... 112

參考文獻 ... 114

(7)

附錄一之一 訪談大綱:醫院 ... 118

附錄一之二 訪談大綱:社區 ... 120

附錄一之三 訪談大綱:案家 ... 122

附錄二 臺大研究倫理委員會審查通過證明 ... 124

(8)

圖目錄

圖 1-1:1960 年至 2060 年臺灣的「老年佔比」變化 ... 2

圖 1-2:年齡增加,失能率有隨之上升的趨勢 ... 3

圖 1-3:健保署「居家醫療照護整合計畫」的整合方式 ... 11

圖 2-1:研究實施流程 ... 14

圖 2-2:受訪者建構的「居家醫療照護整合網絡」 ... 16

圖 4-1:北市聯醫「藍鵲居家醫療照護團隊」網絡組成 ... 99

圖 4-2:生命末期的四種功能下降模式 ... 107

(9)

表目錄

表 1-1:阿拉斯加社區安寧計畫的職能分工 ... 6

表 1-2:健保署「居家醫療照護整合計畫」的條文重點 ... 12

表 2-1:受訪者清單與編碼 ... 15

表 4-1:網絡參與者 ... 89

表 4-2:「資訊討論平台」比較 ... 90

表 4-3:所得偏低處對受訪網絡承載能力的影響 ... 102

(10)

第一章 導論

隨著臺灣人口快速老化,未來將出現許多共病失能的醫療照護需求。本研究 結合學術理論與實務議題,滾雪球式地接觸醫療院所、居家服務單位與案家,探 討「居家醫療照護整合網絡」的運作模式。本章分成以下三個部分:第一節為實 習場域;第二節為研究動機與目的;第三節為文獻探討,說明此研究背景、問題 形成與相關文獻。

第一節 實習場域

2016 年上半年實習計畫發表通過後,為了深入瞭解公部門公共衛生體系的運 作,2016 年下半年從原任職的醫療院所離職,前往嘉義地區的衛生所就職。嘉義 地區衛生所執行公共衛生的任務相當多元,除了醫療門診外,從傳染病的防疫、

到非傳染性疾病(Non-Communicable Disease)的控制,近年亦強化了長期照顧

(以下簡稱「長照」)功能,照顧管理專員(以下簡稱「照管專員」)也進駐衛生 所中。校外指導老師為嘉義地區的衛生所喬嘉醫師兼主任,2016 年發展社區安 寧、2017 年加入健保署「居家醫療照護整合計畫」。

在陳端容教授與喬嘉主任的指導下,實習期間接觸嘉義地區「居家醫療照護 整合網絡」,以衛生所為起始點、滾雪球式地認識嘉義A醫院與社區的一組居家 醫療照護整合網絡,逐位深入訪談,探索醫院與社區建構「居家醫療照護整合網 絡」的運作模式、參與者如何互動聯繫,並提出應對超高齡社會的建議。

第二節 研究動機與目的

(11)

壹、研究動機

一、臺灣將在八年內進入超高齡社會

國家發展委員會於2016 年 8 月製作的「中華民國人口推估(105 至 150 年)」顯示,臺灣將於2018 年邁入高齡社會(65 歲以上老年人口佔總人口 14%

以上),2026 年將再邁入超高齡社會(65 歲以上老年人口佔總人口 20%以上)。

2015 年日、德、義已成為高齡社會,將再分別過 11 年、36 年及 19 年後,才轉 變為超高齡社會;臺灣則為8 年,轉變時間較快。老年人口佔比變化如圖 1-1 [1]。

圖 1-1:1960 年至 2060 年臺灣的「老年佔比」變化

二、年齡增加,失能率有隨之上升的趨勢

根據「國民長期照護需要調查」2010 年第一階段調查結果,統計全國暨各縣

(12)

市失能率1。結果顯示:全國之失能率為 2.98%,失能率隨年齡增加有隨之上升 的趨勢,65 至 74 歲失能率 7.29%,75 至 84 歲失能率 20.44%,85 歲以上失能率 48.59%。失能率依年齡性別變化如圖 1-2 [2]。

圖 1-2:年齡增加,失能率有隨之上升的趨勢

反映在失能人數上,2016 年 5 歲以上失能人數為 78 萬人,65 歲以上是 50 萬 人,差距為28 萬;2031 年預估 5 歲以上失能人數為 120 萬人,65 歲以上是 95 萬人,差距為25 萬。新增加的失能人數皆來自 65 歲以上人口[2]。

三、失能者就醫政策朝「居家」、「整合」的方向演進

健保自1995 年開辦起,陸續推動行動不便患者一般居家照護、慢性精神病 患居家治療、呼吸器依賴患者居家照護、末期病患安寧療護等7 項居家醫療照 護,2015 年接受前述居家醫療服務之人數超過 10 萬人。為改善不同類型居家醫

1 「國民長期照護需要調查」的失能定義為:1、ADLs 分數≦70 分(細分為 51 到 70 分、31

到 50 分及 0 到 30 分);2、認知功能障礙:ADLs>70 分,且 SPMSQ 答錯六題以上;3、僅 IADLs 障礙:ADLs>70 分,認知功能無障礙,僅 IADLs 8 項中無法執行 5 項以上。

(13)

療照護片段式的服務模式,健保署自2016 年 2 月起,將一般居家照護、呼吸居 家照護、安寧居家療護及2015 年實施的居家醫療試辦計畫,整合為「全民健康 保險居家醫療照護整合計畫」。截至2016 年 8 月 5 日,計有 77 個團隊、501 家醫 事服務機構參與,照護2679 人[3]。

「對於行動不便的老人、失能者,社區照護團隊能就近整合評估與整體規劃 照護資源。結合健保推動『居家醫療照護』,讓健康照護人員直接到行動不便的 長者家中提供更周全的服務,並延伸至在宅安寧療護。」此為蔡英文總統醫療政 策具體主張第三項[4]、亦是當前政府的施政方向。

醫院與社區網絡參與者如衛生所、診所、長照中心、藥局、案家,如何建構

「居家醫療照護整合網絡」?服務如何輸送?有哪些影響因素?醫院與社區網絡 的關係如何?嘉義地區人口組成趨向高齡,以2016 年 2 月為例,嘉義市 65 歲人 口佔總人口比為12.88%[5]、全國平均為 13.33%、嘉義縣為全國最高 18.03%

[6],嘉義的在地觀察有參考價值。

貳、研究目的

1. 探討醫院與社區建構「居家醫療照護整合網絡」的運作模式及影響因素。

2. 瞭解網絡各參與者之間的互動聯繫情形。

3. 提出應對超高齡社會的建議。

(14)

第三節 文獻探討

壹、各地居家醫療照護整合模式:以末期階段為例

世界各地運作居家醫療照護整合模式的歧異度相當大。相較許多國家,臺灣 為低租稅負擔率,政府可使用的稅收資源有限[7],選擇文獻時,偏向整理「較少 資源地區」發展出的模式;由於末期階段相對其他階段的支援需求較多、整合較 複雜,以末期階段為例,整理如下:

一、美國阿拉斯加「The Helping Hands Program」

六十年前,阿拉斯加(Alaska)在地長者都是圍繞著家人與朋友,在家中去 世。1950 年阿拉斯加預期壽命為 47 歲、1984 年 67 歲、2000 年 69.4 歲,壽命的 增加和疫苗施打以及醫療照護可近性的提升有關。當西方醫療根除了許多疾病,

死亡的場所也隨之從熟悉親密、心理安適的自宅,移到醫院與護理之家。醫院和 護理之家都離村落很遠,移動病患很貴也有很多困難。因為天氣、地域、距離的 關係,大部分村民只能搭飛機。當飛機載著末期病患起飛,也代表著這是他們的 最後一程。這些長者在不熟悉的醫院、無法吃到自然傳統熟悉的食物、沒有親朋 好友圍繞、一成不變的醫療規範、貧乏的生活方式,通常沒多久就真的去世了,

家人朋友也少了機會在長者臨終前接受文化智慧的傳承,這些通常是口述的。

1999 年正式推動居家臨終照顧,The Helping Hands Program。在南阿拉斯 加,橫跨34 個村莊部落、46000 英里的在地的基層醫療服務提供者,組成 Bristol Bay Area Health Corporation (BBAHC),與當地 15 床醫院 Kanakanak Hospital 合 作推動。在地收案比例接近100%、村落大小從 22 人至 2466 人,七成以上為阿 拉斯加原住民,狩獵、釣魚與採集是主要的食物來源。當地參與計畫的各職能分

(15)

工如表1-1。

表 1-1:阿拉斯加社區安寧計畫的職能分工

分工 來源 訪視頻率 主要工作

醫師 專業人士 一季一次 診療

居家護理師 專業人士 一週一次 診療 社區健康助手 community

health aides/practitioners

(CHA/P)

村民 住在當地與醫師、

護理師保持聯繫 個人照護員

personal care

attendants (PCA)

村民 洗澡、家務

志工 村民 供餐

總共有8 位醫師在 Kanakanak Hospital 或 529 公里遠的三級醫院 The Alaska Native Medical Center(ANMC, in Anchorage),一年到村落看病人四到五次。村 民接受訓練成為社區健康助手(CHA/P),受 BBAHC STANDARD PROTOCOLS 規範,在醫師指導下執行業務。醫師可以決定助手的醫療技巧等級適合對哪些病 況做哪些舒適照護。由於助手與在地村民關係密切,這讓隱私、創傷與死亡處理 產生難度。醫師每天與助手透過電話、廣播、傳真、電腦來聯繫。助手每年輪流 接受緩和照顧的訓練。居家護士來訪時,也花時間回答在地助手的問題。

當病人轉介至The Helping Hands Program,居家護理師在病歷上看到醫師的 指示作家訪,即聯繫家人安排第一次家訪,同時通知在地的社區健康助手

(CHA/P)。她坐小飛機到村落中,由志工協調者陪同,進行家訪;如果是剛出 院,就隨著病人回家。居家護理師評估病人需求:醫療設備、疼痛控制、身體檢 查、主要照顧者的可近性與穩定性、對於個人照護員(PCA)與志工的需求;並 決定病人的治療目標、依據熟悉的村落生活方式,發展個人照護方案、建立信賴

(16)

感。居家護理師和主治醫師碰面討論病人止痛藥以及其他照護需求,盡可能一週 訪視一次病人,平常也透過電話或廣播與病人溝通;主要照護者、社區健康助 手、志工也會打給她問問題,假日或夜間病人則打給醫院護理師或醫師;個案護 理師並參加葬禮、追蹤個案家屬做悲傷輔導。

此計畫相當重視在地文化的增權賦能(Empowerment)。將計畫內容翻譯成當 地Yup’ik 語並錄製有聲檔,幫助非英語系的村民瞭解計畫內容。讓在地村民參與 焦點團體訪談,並事先排除了很多文化上的衝突,例如:文化上,長者覺得由外 人(PCA)替代家人來照料自身身體是很恥辱的。這個資訊後來被寫成故事翻譯 成在地語言澄清。

計畫推行也遇到許多困難:很難要求護理師在病人有需求時一小時內到達

(因此尋求Medicare 的支付失敗);護理師輪替率高 (High turn-over rate);某 些遠端村落生活條件像在第三世界一樣;小飛機移動的危險性;不同位置的成員 在有限的資源中如何協調醫療照護;夏天時居民留下老弱在家出外釣魚打獵;除 非家中有人處在臨終階段,其他居民接受安寧療護訓練的意願不高;收案個案在 The Helping Hands Program 不知道的狀況下跑回家;在計畫實行早期,有一次村 民助手與個案家人對瀕死個案太過恐慌,緊急送上飛機,只有把個案送上飛往醫 院的飛機,才能安撫家人的悲傷。

The Helping Hands Program 介入後,在宅死亡率從 1997 年的 33%,上升到 1999 年到 2001 年皆 77%以上。在地長者原本因病不得不住在遠方,開始搬回來 了;醫院醫師也因為這個計畫而比較能允許病人回家;回到病人熟悉的環境,他 們通常能存活得比預期還久;去世後的訪談也指出,病人的家人也很高興病人能 留在村中;當居家護理師訪視時,有病人說:我可以像約翰一樣留在家裡,對 吧?目前正在評估將整個計畫推展至整個阿拉斯加。[8]

(17)

二、印度喀拉拉「 Neighborhood Network in Palliative Care

在開發中國家中,社區安寧最大的挑戰是發展出文化、社會、經濟上皆適當 且可接受的長期照護(Long-term care)和末期照護系統。喀拉拉(Kerara)則是 藉由社區的門外漢(Laypeople),經過有組織的介入,來試圖解決這個問題。

1993 年,北喀拉拉的非政府組織開始做這件事,他們有一個診所、和一個居 家照護設施。社區的參與僅止於捐錢、志工幫忙一些護理和家事服務,很少參與 決策[9]。為了克服這些早期模式的缺點,進一步成立了 NNPC(Neighborhood Network in Palliative Care)[10],希望能針對社區需求發展出長久持續、社區自 有、全面性照護(Comprehensive care)的模式。在地社區志工,經過訓練後,能 在專業醫療的主動支持下,能辨識出慢性個案的問題並能有效處理。NNPC 希望 能賦權(Empower)社區照護慢性與臨終病人。最後 NNPC 在北喀拉拉區取代了 早期醫師領導的結構,演變成社區網絡、志工領導、自主的機構。

大部分的經驗提到社區參與只是利用到社區的資源,例如金錢、人力

(Manpower)。志工通常是被要求填到某個位置(Slot),不扮演計畫、評估、監 測、改良計畫的角色。而在NNPC 中,一週只要能提供二小時以上的時間在當地 照護病人即可參與志工。16 小時的互動理論課程,以及 4 天的實習。接受評估 後,受訓完成,這些志工被鼓勵組成10 至 15 人的小組,確認在地病人的問題與 困難,以及形成解決方案。這些志工小組背後都有護理師與醫師支持。NNPC 在 靠近原有的緩和醫療院所工作,或另外建立他們自己的院所。志工定期做家訪、

追蹤原有緩和醫療團隊看過的病人。他們確認許多非醫學問題,例如經濟問題、

病人照護需求,也辦理活動提升社區識能(Literacy)、募款做緩和照護的活動。

志工連結了病人、社區、與醫療提供者。NNPC 的目的不是用志工取代醫療專 家,而是在既有醫療服務下,補充社會心理與靈性的需求。志工的家訪補充了既

(18)

有的居家照顧,進而增進了情緒支持、對藥物與護理的遵從性、及早回報病人的 症狀,提供了社會甚至財務上的支持。

社區的組成是異質的(Heterogenous),不管是社會經濟、教育程度、宗教、

種族。因為不同的群體有著不同的需求和優先順序,社會中下階層在NNPC 中也 參與著重要角色。大部分緩和照護的院所都是由醫護領導,對於慢性病患的照護 中,社會心理與靈性的角色也很重要,在開發中國家,社會(Social)的角色更 重。醫療專業者在支持系統的角色是減輕症狀,在整體情境中角色不大。因此,

解決方案要交由社區自己來找。以醫院為中心的照護,其設計出發點是基於急性 病患的照護。對於慢性與不可治癒的病患,其需要的是社區中容易取得的支持系 統。

NNPC 已有 4000 位志工、36 位醫師、60 位護理師、照護超過 5000 位病患 [11]。發展不到五年,NNPC 已涵蓋 68 個社區、喀拉拉北部至中部,涵蓋人口已 超過1200 萬人,超過七成的緩和院所與長照院所加入。超過九成的經費來自在 地的小額捐款(新台幣五元)。也逐漸擴展到其他非傳統末期的領域,例如慢性 心理疾病,也促使當地政府主動提供照護資源。[12]

三、臺大醫院金山分院與里長合作的居家安寧經驗

臺大醫院金山分院的經驗中,在里長參與社區安寧志工行列後,使整合照護 及瀕死期照護更加順暢。當家屬對於團隊的照護建議有所疑慮而難以接受時,里 長以社區安寧志工身分,向家屬說明金山分院社區安寧照護的模式,建立家屬對 團隊的信任,也請家屬毋須掛心鄰里議論。因家屬與里長原本熟識,對里長的建 議予以信任,化解了家屬的疑慮,接受社區居家安寧照護。當病人瀕臨死亡時,

有時因為距離遙遠,產生醫護團隊未能及時趕到的困境,但很多時候醫院團隊尚 未到宅前,里長便已先行到達,此舉使家屬認為他們已獲得心靈上的支持,感受

(19)

到醫院與里長是無縫接軌在照顧病人與其家庭;而醫護團隊到達後,里長也成為 家屬對外的聯絡窗口,協助病家進行後事處理。另外在開立死亡診斷書的部分,

接受金山分院社區居家安寧照護的末期病患,其死亡診斷書多半由金山分院團隊 在臨終訪視後協助開立;在等待死診開立過程中,里長會協助團隊及家屬,甚至 在家屬忙於處理後事時前往醫院代家屬領回死診,減少家屬奔波。在家屬治喪期 間,往生病患的親朋好友對病患家屬或團隊的照顧過程有其抱怨時或不明瞭時,

里長因身為安寧志工參與居家安寧照護過程,因此更願意投入說明照護過程,此 部分亦大幅減輕病患家屬的壓力,對後續居家安寧團隊進行悲傷輔導,亦有重大 的助益。[13]

從上述各地的末期階段居家醫療整合照護模式來看,醫療照護體系應針對病 人實際需求,提升照護的可近性與連續性,將五全照顧(全人、全家、全程、全 隊、全社區)落實推廣在醫療制度中,以建立一個符合病人需求的居家醫療照護 整合網絡,此為全世界醫療發展的主流價值[14]。讓個案回到熟悉的社區接受照 顧,提供本土化居家醫療照護模式,給予個案家屬返家照護的支持,及強化在家 照護之能力,才能使個案能安心且有尊嚴地從失能階段到走完人生最後一段 [15]。

貳、「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」重點

為了提升就醫不便患者的醫療可近性、鼓勵醫療院所提供住院替代服務,降 低住院日數或減少不必要之社會性住院,健保署自2016 年 2 月起,將一般居家 照護、呼吸居家照護、安寧居家療護及2015 年實施的居家醫療試辦計畫,整合 為「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」[16]。整合方式如圖 1-3 [17]。

(20)

圖 1-3:健保署「居家醫療照護整合計畫」的整合方式

將居住在家中、就醫不便的個案分成三階段給付方式:無管路的Stage1「居 家醫療」、身上有管路的Stage2「重度居家醫療」、末期階段的 Stage3「安寧療 護」(以下簡稱S1、S2、S3)。具體給付規定與重點,整理如表 1-2。

(21)

表 1-2:健保署「居家醫療照護整合計畫」的條文重點

項目 給付規定 重點

收案條件、

收案時間、

照護內容、

訪視頻率

居住於住家(不含照護機構),且經 醫師評估有明確醫療需求,外出就醫 不便者可收案。照護期間、照護內容 與訪視頻率由醫師專業評估決定。

皆由醫師決定

個案管理 每收案人年給付600 點。強化個案健 康管理及24 小時電話諮詢服務

個管費每月50 元一位。

醫師安寧給 付費用

醫師訪視費,S1、S2:1553 點/次;

S3 甲類 1553、乙類 10882

無安寧專科的醫師照護 安寧個案反而減少收入 跨職種專業

人員給付

如圖1-3。S1 只給付醫師訪視費;S2 與S3 給付護理與呼吸治療訪視費,

以及限制給付社工、心理師3

S1 無給付護理費;許多 職種專業人員限制給付 或三階段均無給付。

計費方式 訪視費論次計酬 看越多次,收入越高 部分負擔 訪視費、檢驗(查)費,扣除藥費及

藥事服務費,以醫療費用5%計收。

每次訪視費用不一,院 所到宅要準備零錢。

每月訪視次 數上限

醫師每月180 人次、護理人員每月 100 人次…安寧療護階段之醫師訪視 權值為4、護理訪視權值為 2.2

醫師看一次安寧個案,

當月上限人次即扣除四 次。

2 安寧甲類:受過安寧療護教育訓練 80 小時/含 40 小時病房見習;或醫師取得安寧專科;安

寧乙類:安寧療護教育訓練十三小時及臨床見習八小時

3 社工、心理師限呼吸器依賴患者(S2)、臨終病患(S3)申報

(22)

第二章 方法

本章分二部分,第一節介紹研究設計、預定流程與實際過程;第二節描述受 訪網絡組成。

第一節 研究設計

質性研究可以探究意義、學習事情如何運作、紀錄人們的經驗故事、闡明系 統如何影響著人們的生活、理解為何與如何影響的脈絡、確認未預料到的結果、

比較樣本解析出蘊含其中的重要模式[18]。

本研究採質性研究方式,界定以參與健保署「全民健康保險居家醫療照護整 合計畫」的醫事人員、行政人員、個案或其家屬為研究範圍。採用線型滾雪球法

(Linear snowball sampling)、一個接著一個地有效推薦、最有效率地累積調查樣 本的方式[19],深度訪談嘉義A醫院與社區一組居家醫療照護整合網絡的參與成 員,包括承辦計畫主管、居家醫療醫師、社區網絡參與者如診所、衛生所、長期 照護中心、藥局等醫事人員、個案家屬等共10 位。使用半結構式訪談,為研究 者事先建立訪談大綱,訪談過程中依情況做彈性調整。爾後運用歸納整理、輔以 文獻分析的方式分析資料與探索研究目的。

以下為研究流程:

1. 訪談場所

目標是受訪者可以自在且專注地接受訪談,與受訪者聯繫後協調出最可能達 成目標的地點。

2. 研究器材

(23)

訪談過程中使用錄音筆(Sony ICD-UX560F)記錄語言資訊,並使用筆記本 記錄非語言資訊。訪談後使用電腦聽打整理文字稿,或委請民間打字社簽署保密 同意書後聽打文字稿。

3. 研究實施流程

圖 2-1:研究實施流程

4. 研究過程

2016 年 9 月編制訪談大綱,修改自陳正益博士之博士論文「臺灣長期照護專 業團隊與資源網絡之研究」[20]的訪談大綱,並經過校內外指導老師檢視專家效 度,訪談大綱如附錄一。同年11 月通過「臺灣大學行為與科學研究倫理委員 會」審查,審查核可證明如附錄二。2016 年 11 月至 2017 年 3 月陸續邀約訪談、

繕打文字稿。2017 年 3 月至 5 月進行資料分析與解釋、討論與建議。

編製訪談大綱

訪談大綱與研 究計畫通過倫 理委員會審定

滾雪球式擇定 訪談對象

確定訪談對象、

排定訪談時間 與地點 填寫受訪同意

書、進行訪談 繕打文字稿

資料分析與解

釋 討論與建議

(24)

5. 資料之蒐集處理評估及統計分析方式

蒐集參考前人研究結果,建立本研究之可信賴度(Trustworthiness);其次則 由筆者的實務經驗來對本研究加以檢視,以建立可轉換性(Transferability);另於 訪問之際,以開放的態度鼓勵受訪者暢所欲言,以得到內在的信度,亦即「可依 靠性」(Dependability)。

第二節 受訪網絡

研究訪談四位醫師、二位長期照護中心主管、二位藥師、一位醫院主管、一 位個案家屬。受訪者清單與編碼如表3-1。

表 2-1:受訪者清單與編碼 編碼 性別 身份別

A01

男 衛生所醫師

A02

女 甲長期照護中心主管

A03

男 醫院居家醫療醫師

A04

女 醫院居家醫療主管

A05

女 乙長期照護中心主管

A06

男 社區藥局藥師

A07

男 診所醫師

A08

男 醫院居家醫療醫師

A09

男 個案家屬

A10

男 處方宅配藥局主管

(25)

受訪者建構的居家醫療照護整合網絡如圖2-2。

圖 2-2:受訪者建構的「居家醫療照護整合網絡」

失能個案在此網絡中被收案的路徑有四種:

1. 有長照服務需求(例如送餐、照服員居家服務),經由政府的照顧管理專 員評估,轉介長期照護中心(甲、乙皆由A 醫院經營),由長期照護中心 任職的照服員督導開案後,照服員到宅服務。爾後通報居家醫療需求給 A醫院的個案管理師。

2. 因住院需求住進A醫院,出院準備小組評估出院後有居家醫療的需求,

轉介給A醫院的個案管理師。

3. 由診所、衛生所醫師轉介給A醫院的個案管理師。

4. 診所、衛生所自行收案。

若由A醫院的個案管理師收案,有可能派案給A醫院醫師、衛生所醫師、診

(26)

所醫師到宅服務;若由衛生所、診所自行收案,則該所醫師自行訪視。醫師訪視 後,藥局部分參與送藥到案家的服務。

(27)

第三章 結果

在呈現的體例上,以第三人稱的語言,配合研究目的,按主題的邏輯順序排 列文本內容;在分析資料時,會採取直接引述或間接引述兩種方式,交織呈現部 分訪談、觀察、檔案文件等描述性資料加以佐證。兩種方式皆會以圓括號註解受 訪者編碼,並以不同字體(標楷體)表示;引述或描述的文字若太長,會在不影 響原意的情況下,刪除部分文字,而後以刪節號(…)表示。為求讀者清楚瞭解 語意,文本中的長照用語置換成衛生福利部社會及家庭署的例行用語,例如居家 服務員置換成照顧服務員、居服員置換成照服員、居家服務中心置換成長期照護 中心。研究結果分成受訪網絡概覽、整合居家醫療與長照、健保「居家醫療照護 整合計畫」的影響等三節陳述。

第一節 受訪網絡概覽

在受訪網絡概覽這一節,逐一介紹團隊參與者、個案管理、線上討論平台、

參與者的參與動機。

壹、團隊參與者

以下介紹受訪網絡各參與團隊與參與者。

一、 長期照護中心(以下簡稱長照中心)

參與者:照顧服務員(簡稱照服員)、照服員督導(健保無給付)

長照中心的科層結構中,領導者是主任,下轄有總督導或組長;再下轄照服 員督導。照服員督導的背景多元,例如社工、護理、職能治療師、公衛(A02 嘉 義市醫院長照中心主管)。一位照服員督導按照地段督導幾位照服員。照服員與

(28)

醫療相關的服務有許多種,例如長照中心主管提到:

「居家服務的提供內容裡面,其中之一,就是陪同就醫。有一些是獨居,就需要 照服員單純地去陪伴;有一些是家屬他自己在協助行動不便,他一個人是有困難 的…或者是有些照護者,他本身也是有部分的障礙的能力,所以他需要我們共同 陪伴。或者是有些是時間的因素,比如說他可能因為洗腎,洗腎時間比較長,家 屬可能沒辦法待那麼完整的時間,他就申請我們連洗腎的時間都陪同。取藥,這 也是一個部分。比較多像有一些傷口的照顧,過去雖然有一些有居家護理師來,

其實平常的傷口其實都是透過我們這些照服員進去的時候在協助換藥。」

(A05)。

照服員主要的工作項目有傷口照護、代領藥、陪同就醫、日常陪伴等。

二、 衛生所

參與者:醫師(給付醫師診察費)

衛生所兼辦公共衛生業務與醫療門診,資源如何在二者之間分配決定了參與 居家醫療照護整合的能量。例如當被問到衛生所內參與居家醫療照護整合的團隊 成員時,醫師表示:「一個很大的問題就是說,這個是沒有團隊的,就是我自己 一個人而已」(A01)。此衛生所所內同仁忙於舊有的公衛業務,在未被授命開辦 居家醫療的衛生所中,居家醫療被視為額外業務;而公部門新編制人員有重重限 制,剛好任職的醫師本身有熱情、願意抽空出來參與。

公部門與外部單位合作有許多限制,例如詢問醫師與外部單位合作的可能:

「假設跟轄內的長期照護機構合作,可是你們是他的督導單位,你們的護理長要

(29)

看去護理之家,你今天去跟他合作的時候,你有沒有利益的問題,這當時我被打 回來就是因為這樣子…不然到時候人家說你是不是有安排一個人在裡面,所以他 們考核都通過。」(A01)。

公部門在做任何決定時,優先考量適法性、是否有圖利他人的可能。民眾觀感也 是需要考量的,例如醫師提及:

「我去這一塊都不讓人家知道我是衛生所醫師,因為公部門角色會認為是公部門 資源,會不會有很多、濫用什麼事都叫的問題。個人能不能支撐這麼多的量。這 是要去考慮的。」(A01)。

相較於私人部門,民眾對公部門的期待可能是比較多的,身在公部門者傾向審慎 考量可投入的量能,並採取較保守的方式運作。

三、 診所

參與者:醫師、護理師(給付醫師診察費)

診所是否能安排門診以外的獨立時間到宅服務,決定了參與居家醫療照護整 合的能量。例如問及什麼因素影響到參與居家醫療照護整合的運作,診所醫師提 到:

「我們是排在看診中間,不太可能拿自己的時間在抽空到診所那邊再去看。因為 護理人員也不可能,因為譬如說當天不看診嘛,那護理人員他們要上班要跟診 啊,不可能就跟我出去看嘛…所以我們一定是在看診的時間搭配護理人員一起出 去啊。不會說另外我再抽空另外再帶一個護理人員,這樣的人力不可能啊,開銷

(30)

沒辦法…缺點就是時間沒辦法給患者太多的時間啊,就是我們基本的評估做一 做,如果有什麼問題會請他們電話跟我們聯絡。」(A07)。

該診所訪視是一位醫師搭配一位護理師。健保居家醫療照護整合計畫中,診所護 理師到宅服務是沒有給付的。在人力成本考量下,該診所的做法是門診時間的空 檔到宅服務,時間比較趕,因為同一時間原來的門診可能有患者來掛號了。

四、 社區藥局

參與者:藥師(給付藥事服務費4與藥費)

藥局參與「居家醫療照護整合網絡」需克服拿到「處方箋」、「送藥」與「過 健保卡」的時空限制。例如問及在地的社區藥局送藥的流程,藥師說:

「我們現在可以做行動過卡機,就是說我不需要把卡片帶回藥局,我就直接在那 邊就過卡了…他們就先 Line 拍照(處方箋)給我,然後一看到之後就先調劑,然 後調完劑之後我會把藥送到個案家或者是診所…有時候我再繞一圈過去診所拿處 方箋…因為我們藥師所有的憑據、我們的調劑一定是憑著醫師的處方箋啊,處方 箋正本一定要拿到,事後拿或者是隔幾天拿都沒關係…然後基本上我過去的話就 會填處方箋,那護理人員或者是照服員做簽名,或者是個案或者個案的家屬做簽 名,這一張才算完成。」(A06)

處方箋從醫療院所開立後,先拍照傳Line 給社區藥師調劑,藥師再送藥到案家並 過健保卡,最後一定要拿到處方箋正本。

4 藥事服務費無針對居家個案調高給付

(31)

五、 處方宅配藥局

參與者:20 位藥師、行政人員、物流業者(給付藥事服務費5與藥費)

處方宅配藥局不在社區展店,不同於社區藥局專注服務自己所在的社區,處 方宅配藥局送藥到各地,也需克服拿到「處方箋」、「送藥」與「過健保卡」的時 空限制。例如問及處方宅配藥局送藥的流程,主管說:

「我們每一天會出一張送藥的表單,你今天要送多少藥,散客跟機構會分開的,

大概會在這些單子裡面,就是你今天要送的…他(藥師)早上來就拿藥,然後就 開車出去就開始送,他會去排路線怎麼跑比較順這樣子。那到每一個點他就是會 做到他交付、讀卡,然後做一些藥品衛教指導等等的這些結束到下一個點。那外 部基本上就是一直做這樣子的事情,那所有外面發生的事情,都是外部藥師要把 他服務好,包括剛剛講的客訴什麼的你都要想辦法處理。最後回來的時候他會把 這些收到的單子、或者是處理完的事情交給我們的行政人員,那行政人員就會開 始例如說預約單子啊、或者是幫他準備表單,行政人員做好以後開始藥品例如說 要調劑、其它就開始運作,最後會上架,到了下禮拜的前一天,我們內部人會把 明天要送的藥準備好,明天一早就再把藥帶出去這樣子。」(A10)。

行政人員排程後,由內部藥師調劑,外部藥師取藥、送藥、拿處方箋正本、過健 保卡。遠距離的外部藥師,則透過專門送藥品物流的廠商送藥到外部藥師所在地

(A10)。而由於時空的限制,收單也僅鎖定慢性處方藥。因為一般藥品,例如說 像感冒、咳嗽、流鼻水,這些需求太即時了,送去可能要隔天,可能會來不及

5 藥事服務費無針對居家個案調高給付

(32)

(A10)。

六、 醫院

參與者:次專科醫師會診(給付醫師診察費)、護理師(S1 無給付;S2 以上 有給付)、呼吸治療師(S2 以上有給付);復健師6、營養師、社工、宗教處等皆 無給付。

醫院在「居家醫療照護整合網絡」中提供跨職種專業人員的支援、急重症的 處理、居中的聯繫溝通等,扮演著重要角色。什麼樣的條件有利醫院在社區發展

「居家醫療照護整合網絡」呢?

「我覺得我們能夠順利推,是真的因為剛好,A醫院這個系統過去在長照已經有 十七、八年的這個經驗,就比較快。觀念雖然要喬一下,可是比較快能夠有交集 這樣子…A 醫院大概有一個好處是我們跨在兩個服務面都有在運作,居家服務跟 社政的一個連結、醫療面執行的原本都有,所以我們好像比較容易把兩端的東西 併起來一起思考。」(A05)

醫院長照中心主管認為「醫院發展居家服務」,有利醫院進行社政和衛政一起思 考,進而有利整合。此外,與基層院所經營許久的關係也是推動基礎:

「因為A 醫院過去推動社區醫療群的那一個平台的關係,所以我們這次在推動這 個計畫的時候,我們就有些鄉鎮、真的有社區醫療群我們過去有這樣連結的醫

6 「復健師」泛指物理治療師、職能治療師、語言治療師。沿用訪談文本提及的「復健師」

代稱之。

(33)

師,我們就不會只有找自己院內的醫師來進行這樣的個案的醫訪…幾個醫療群跟 我們配合的都很好。所以我們這裡的案,就由他們一起共同。所以他們連我們的 個案研討,我們邀請他們也來。」(A05)

醫院與基層醫療院所之前的互動網絡經營,是有利推動「居家醫療照護整合網 絡」的要素。其中健保署已推動許久的「社區醫療群」是具代表性的指標。此 外,A醫院與基層醫療院所的整合正在摸索用「次專科會診」的方式。例如醫院 居家醫療主管提到:

「基層醫師我就說你幫我寫一個會診單,給個管師,那個管師就會去找他希望的 說,就會跟醫師上面寫說,你希望會哪一科,他就寫說會腎臟內科,那他就跟著 腎臟內科,他就跟我講,我說好,那我來找腎臟科醫師,就找到了甲醫師,甲醫 師說好,那我們就把這個會診單拿給甲醫師看,甲醫師說又沒抽血,我說有,抽 好在這裡,他說cretinine 多少、BUN 多少,他說這以就可以。那我們就媒合時 間,比如說好像是上上個禮拜,我們就把甲醫師載去,也把社區醫療醫師一起載 去到病人案家,兩個醫師同時看,兩個同時可以申請費用哦…健保署說可以。醫 師會診,主要的還是家醫科醫師,因為為什麼,這樣團隊才能交班,這樣比較好 啊,你單獨去的就沒意思了,社區基層醫師說要去,我說好我們載你,醫院派車 嘛,就去接了社區基層醫師到案家,那他們兩個醫師共同討論。回來以後,我們 甲醫師就寫醫令,我們就可以申請1553,那彙整報告寫一寫,我就傳回給那個社 區基層醫師,我要存檔。」(A04)。

基層醫師有次專科的會診需求,醫院當橋樑聯繫院內的次專科,安排好彼此的時 間與交通工具,一起到宅服務,再各自跟健保署申請醫師診察費。

(34)

貳、個案管理

失能個案,可能因為申請照服員服務而成為長照中心的個案,進而被轉介到 醫院、診所、衛生所收案;也可能因為醫療需求到醫院、診所、衛生所求診,進 而被收案。收案後實際的個案管理工作,可能分散在個案管理師、照服員、照服 員督導、護理師、醫師身上,各團隊比例不同。以下分別就個案來源和個案管理 作進一步陳述:

一、個案來源

對醫療院所而言,個案來源來自自己的門診、長照中心轉介、醫院轉介。

(一)長照中心會安排幹部追蹤轉介後續

長照中心轉介時,會安排幹部追蹤進度,例如長照中心主管說:

「有個案,有服務對象有需要的時候,他們都會跟我提出來,那我會再開始寫,

我就會寫那個照護單這樣子,就去進入我們醫院的轉介流程。我還是要寫轉介 單,然後我會去做Follow。那其實 Follow 是他什麼時候要去看,就是醫生什麼時 候會去做治療,什麼時候會去看這樣子。」(A02)。

長照中心發現服務對象有醫療需求,寫轉介單進入醫院轉介流程,長照中心安排 幹部追蹤後續是否有醫師去看。

(二)醫院出院準備資源不足,影響基層接手意願

醫院轉介給基層,就比較沒有幹部追蹤後續醫師去看的情形,例如醫院居家

(35)

醫療醫師說:

「基層跟醫院這樣子的之間的聯繫有非常大的鴻溝,簡單講它要把病人轉出來,

它怎麼轉,你如何把病人轉回去,然後這彼此之間怎麼合作,那這個東西其實講 的就是出院準備到居家之間的銜接。那現在問題是出院準備的人力嚴重不足啦,

所以我們去拜託他們跟我們配合時候,其實變成他們的loading 很大…」(A08)。

由於投入出院準備的資源不足,醫院與基層沒有完整的交班制度,個案的許多資 訊需要基層院所自己建立,例如詢問醫院轉病人來時會給哪些資料,診所醫師回 答:

「一般病歷的話都是我們口頭去問或者是看他目前在用什麼藥啊…安寧的部份它 好像會給你一些個案相關的資料,居家的還沒有碰過,應該也會把醫院相關的一 些資料順便一起轉給你吧,因為安寧居家確實有一些紙本的記錄會給我們啊,他 也要給護理人員參考,然後給醫師參考。」(A07)。

醫院轉介的個案,可能會給一些紙本記錄讓醫護人員參考,許多還是靠自己口頭 去問。欠缺穩定的醫病關係,會影響基層接手醫院轉介個案的意願,例如診所醫 師說:

「有醫師提到那個個案如果不是他們的患者的話,就是這中間怕會有溝通的問 題,你因為選擇就不要收,因為不是他們的患者對他們也不熟悉…怕說患者不是 常常他們看啊,怕對他的一些處置啊,就是說醫病關係上面還沒有說建立得很好 啦…他們可能會怕有一些問題,有些人可能怕麻煩,會選擇不要接啦。」

(36)

(A07)。

不是自己常看的個案、不熟悉的個案,怕對處置不熟悉、怕醫病關係未建立,有 基層醫師因此選擇不接醫院轉介的個案。

二、個案管理

健保給付在個案管理上,每位個案、每年600 點的個案管理費,按實際收案 月數計算。須共同提供個案健康管理及24 小時電話諮詢服務。個案管理費給付 是否足夠?實際個案管理者是誰?用什麼樣的條件選擇派案給哪位醫師?是否有 浮報健保的問題?是否已找到適當的醫療支出審核管理方式?以下分項論述。

(一)個案管理費給付不夠聘請專任人員

問及籌備上最難的點,醫院居家醫療主管說:

「那時候就是一拿到公文的時候,第一個,我人力的問題,我就跟主管談說,個 管費一個六百塊,算一算怎麼算也養不起這個人,所以說醫院說好那沒關係,我 人力給你,就是醫院support 你去徵人。」(A04)。

當健保的個管費不足以聘請專任人員時,得仰賴醫療院所的支持。個管師的工作 主要是協調行政流程,例如問及看完個案後,要花多少時間處理行政流程,醫院 居家醫療主管說:

「大概一個病人,大概就是等著醫師大概起碼弄到好要半個小時左右…等著醫師 order 出來…order 出來以後,他要去整理這個藥物整個流程印出來,等印出來請

(37)

醫師蓋章,然後他要去看這個藥,藥對不對?這個單子印得對不對,然後還要聯 絡家屬…聯絡家屬說你要回來拿藥,該帶多少錢,好,一個就是說不拿藥,你第 一個要聯絡藥局,藥局有時候很好聯絡,有時候不好聯絡…我們就趕快趕快 scan,然後 mail 過去,拿到什麼時候要過去,講完跟家屬說藥局拿到我的單,什 麼時候到你家,等他的電話,等他回覆,這個起碼半個小時,我覺得是很保守,

有時候要到一個小時…那是只有一兩個病人,那如果你多了就沒有辦法。像我們 個管師每一次要是阿里山回來的,他光是等阿里山就等一個半,阿里山看八個 嘛,那醫院就在我們這邊打電腦,他一邊弄order,要一邊單張蓋章這樣子,弄到 一個半,有時候要兩個小時。」(A04)。

等醫師開完單、整理並確認藥單、與醫師核章、聯繫家屬、聯繫藥局,到宅服務 八個病人回來後的行政流程可能需要耗時二小時。

(二)實際個案管理者依單位而異

實際個案管理的工作,散佈到各單位承擔,非僅請領個案管理費的單位或個 管師全權處理。例如詢問實際個案管理工作由誰執行,衛生所醫師提到:

「目前個案管理的話就是說...其實就是,我講真的,我的個案就是照服員、長照 中心,所以都是他們自己管理…由專員做個案管理,有問題他就會回報,講白一 點,我就是只出醫療這塊而已,我就等於是他們的支援醫師啦,角色大概是這樣 子。」(A01)。

這家衛生所是由長照中心的專員和照服員督導擔任實際個案管理者。診所醫師的 答案則不同:「護理人員會回來要寫出記錄一些方面啊,像我自己有一些記錄,

(38)

那些檔案他們要自己幫忙歸檔啊…聯絡,大部份就是由護理人員去處理啦。」

(A07)。由診所的護理人員擔任實際個案管理者。

在健保給付條文中,個案管理的工作也包含了24 小時電話諮詢。詢問實際 運作情形,例如衛生所醫師說:

「你幫我管理什麼?他打總機叫接電話嗎?你打打看就知道了…總機問一下你有 什麼問題?為什麼總機怎麼做沒有下文,因為沒人打阿!病人打兩三次沒效就不 會打了,根本不會跟病人講阿…」(A01)。

有的醫療院所請總機擔任24 小時電話諮詢服務,預期個案打電話來無法解決他 的問題,慢慢就沒人打了。

(三)派案給高機動性、高積極度、案家習慣的醫師

除了醫師位置離個案所在位置的距離,也有不同因素影響著派案給哪位醫師 的選擇。例如衛生所醫師提到:「督導問個案有問題你能不能過來幫忙,我就說 我有時間好我就去,我目前就是比較彈性,所以他們也滿喜歡找我的。」

(A01)。比較傾向轉介給時間彈性、機動性高的醫師。

醫師的參與度是考量方向,例如長照中心主管說:

「因為他們都有加入我們的一個跨專業平台,這些醫生,然後因為有些醫生並沒 有那麼勤快看我們的Kintone,在我們的 Kintone 裡面,我們有一個 space,就是 空間討論,那空間討論裡面有這個在宅醫療,那通常我們之前的習慣啦,譬如說 我現在遇到這種個案,我就會在上面設一個主題,然後設這個主題的話,他們,

我都會TAG 給專業人員看。那他們或許想要接,會安排時間…」(A02)。

(39)

比較傾向轉給參與「資訊討論平台」積極度較高的醫師。此外,須瞭解個案的就 醫習慣,例如長照中心主管也說:「他如果習慣就醫是B醫院的話,我們就請B 醫院可以收案…一直是尊重他們的就醫習慣。」(A02)。按照個案本身的就醫習 慣,傾向轉給原本已和個案建立信賴關係的院所醫師。

參、聯繫平台

網絡的聯繫需要線上討論的平台,以下就使用工具、個資考量、溝通語言分 別論述。

一、 工具

團隊間使用的聯繫工具,影響著居家醫療照護如何整合。例如長照中心主管 提到:

「其實(健保署居家醫療照護整合)這個計畫裡面少了那一個設計:討論的平 台…讓這些跨專業的團隊人員可以彼此有對話的方式,就比較即時,不然你一個 月可能去一次,有一些問題沒有辦法可以即時被解決。」(A05)。

「資訊討論平台」ICT(Information and Communication Technology)可以促進彼 此討論,方便跨越時空、遠端處理問題。對「資訊討論平台」的需求是跨職類 的,例如詢問藥師是否有跟醫師一起出訪的規劃:

「基本上我們的方向還是不太一樣啦,那所以有沒有這麼大的意義我倒覺得還 好,主要是例如說我們有一個團隊溝通的平台,我覺得這是比較重要的。」

(40)

(A10)。

對於有的職類而言,好的「資訊討論平台」可取代共同出訪。

以下為訪談出現的「資訊討論平台」:

(一)

Line

Line 在臺灣的高使用率,自然成為大家常用的「資訊討論平台」,例如長照 中心主管提及:

「因為這個東西沒有被中央好好地去規劃,當計畫要推的時候,我們也只能就我 們最簡便能夠即時取得的一個方式,我們發現Line 已經是大家很習慣使用的一個 溝通,所以大家好像也很習慣Line 上面的(互動)」(A05)。

十個訪談個案中全都有提到用Line 來傳遞訊息與溝通,是普及率最高的「資訊討 論平台」。可即時通訊、拍照、傳照片、免費、好上手是常被提到的特點。

(二)

Kintone

學習他國經驗,也可能一併複製了跨職種專業人員聯繫的「資訊討論平 台」,例如長照中心主管提到:

「看了日本的經驗,然後我們自己本身又把這套資訊平台引進到我們這個單位在 使用…因為照服員,照服員督導、醫師跟各個專業你平常是怎麼對話,因為我們 不可能都有開會嘛,也不可能視訊嘛…因為我們的照服員都在第一線嘛,分散到 各個點。那到底他們有些交報表,可是報表的時效性沒那麼好。那當有發現問題

(41)

的時候,其實口述的話,各自有各自的主觀描述,並沒有一個客觀的一個物件或 者是一個影像能夠告訴我們,所以我們就是透過這種Kintone 能夠把一些訊息能 夠比較匯流在我們這一套系統裡面,那在宅醫療這個部份當初在日本也是因為,

他們有不同的點,他們診所開在不同的地方,而且一樣,他們居家護理師或者說 是他們照服員,也是散在各地。他們總是要有一致的,一致的訊息嘛。對呀。所 以就是用這種方式在做一個整合。」(A02)。

為了讓照服員發現的問題,可以匯流到系統中進行跨職種專業人員的討論,引進 了Kintone 系統。而 Kintone 的引進,也影響了該長照中心的管理。例如長照中 心主管說道:

「當初我們的方式就是每個月進來兩次,然後社工員或者照服員督導去家訪的時 候,利用他們服務的時間去做訪視,去了解,去做這種品質檢測。可是有一點,

有一點不濟急,緩不濟急,就是說時效性沒那麼好。所以才有Kintone 之後,我 覺得這個部份或許是一個很好的方式。就是照服員每一天,他都上傳服務記錄 嘛,只要我看到那個內容怎麼樣,我就馬上就去taken,他們就會知道發生什麼事 情,或者做什麼處理回應。所以透過Kintone 這個部份是讓我們的品質可以有立 即性的做一個處理…跟你有相關的時候,他就會 tag 你,跟你有相關,他就會把 這個訊息丟給你,就要進來看。就表示說,Kintone 裡面有一段對話跟你有相 關…這個阿公血壓高,他是 160、82,所以我們在照服員督導馬上就回了,因為 異常,異常他會通知我們。他的設計就是,假如說有身心異常,你只要照服員送 出這個資料,照服員督導馬上就會收到。好,所以這個照服員督導在十一點五十 八回了這段話…我們照服員,幾乎就是,要麼就是一兩個小時之內,要麼就是晚 上會回,他有空的時候會回。可是這個記錄的話,我們大概八成以上的照服員都

(42)

是當下完成…這一套東西它的統計非常強,所以我們送餐這個部份,因為每天大 量統計嘛,然後他剛好補充這一塊,然後我們平常跑來的報表,譬如說照服員的 服務時數,很多報表,他只要上傳你的服務記錄,我們就可以從Kintone 裡面算 出來,所以照服員也不用紙本啊,我們就是盡量做到無紙化。」(A02)。

照服員大部分都是當下在Kintone 完成服務記錄。若發現個案問題,標註(Tag)

照服員督導,照服員督導回應後,照服員繼續處理和紀錄,而系統也方便進行統 計與匯出。而醫師居家訪視後的紀錄,也可以一併在這個系統呈現,例如長照中 心主管說:

「我們照服員能夠清楚說,到底醫生寫的方向是什麼,藥也會調整,改什麼藥,

因為我們曾經就發生過醫生改藥。可是我們當下沒有寫,也沒有上傳。那照服員 去發現說藥怎麼改了…可是我們 Kintone 上面沒寫,後來才補的。應該是我們的 照服員已經很習慣,就是一定會去看,我們這邊的方式就是tag、會連結,就是 tag 他要來看。我們照服員就會,我也會問說,那你狀況怎麼樣怎麼樣,注意什 麼什麼,那就會寫在上面,醫生就會去,也會上去看他的狀況…我們在上面丟東 西的時候,其實照服員會去問。就是像剛剛那個在宅討論的話,有照服員看到會 上去回,論壇也是。其實他們會覺得說那個是一個,類似那種教學,針對共同一 個問題在做一個思考的(一個腦力激盪)。」(A02)。

運作模式已讓照服員熟練到會核對醫師的紀錄、以及個案真正的用藥是否相同,

如果不同,會在系統標註照服員督導,並跟醫師核對是未更新紀錄或是其他問 題,甚至變成線上個案討論會、形成彼此成長的討論氛圍。然而,Kintone 作為 一個收費軟體,營運維持費用也要價不貲,例如長照中心主管提到:

(43)

「Kintone 其實它有建置費,一年大概一萬五,你要租這個資料庫。另外你每一 個人要十塊美金,每一個月,你要使用那個帳號嘛。你就是十塊錢美金,可是這 個是一個四十人群組的量,是這些錢。可是你如果是譬如說你要達到更多的人使 用的話,就更貴…」(A02)

算起來經營一個四十人的群組,一年要新台幣十六萬的經費。建置平台需要學習 曲線,例如問及為何只有負責嘉義市的長照中心有在使用這個平台,但嘉義縣的 沒有,主管提及:

「就是你當它為一個主架構,可是你要針對你自己的需要,你再去寫應用程式出 來,可能他們沒有做到這一塊…它已經有那個套裝軟體了,你就是要去上去抓,

你要上去抓成你要的。可是一定要有一個,就是說類似一個主要的那個個案資料 庫,個案資料庫,你要把所有東西,你想到就把它弄進去,一個選項。到時候你 就從這個選項裡面去做組合,組裝成為你需要的,你想要的東西。」(A02)。

主事者要能夠熟稔套裝軟體的架構,進一步組裝自己需求的功能。而內部員工也 面臨了學習曲線,例如長照中心主管也提到:

「像我們當初,就有照服員因為受不了我們都要用電腦,就離職,或者是不來,

嚇到了。反正我們就跟,反正我們就希望說我們照服員進來的時候,其實能夠適 應我們的文化。所以我們就是新人就是做這種方式,就是照服員帶他走,走一 天,至少走一天,然後來見習…那之後我們會把時數回饋給他。因為他來見習八 個小時或者十二個小時,我最後我會在他聘用進來之後,我會補給他…其實照服

(44)

員一開始會有一點點難過,因為那個中高年齡視力比較不好的老花眼,他們比較 習慣是手機,所以變成說我們照服員這個部份,反而後來是那個手機拿的越來越 好…就吸引他們去用,因為子女孝順他,或是他自己受不了就去買一個比較好的 那個,因為蠻多人用平板,因為他覺得比較夠大,而且手機跟平板的搜尋方式不 一樣,所以他們都,通常都是拿,蠻多人都是拿平板的…你要寫訪視記錄應該是 可以…建檔基本上,因為你要訪談之後,你要回來做一些問題的整理,大概半個 小時是一定要的啦。」(A02)。

照服員有人因此離職,留下來的照服員由於年紀的關係,介面從手機調整到平 板,而新加入的照服員也藉由友善的見習來導入這個平台。文書處理的時間大約 需要半小時。

(三) 電話、傳真、家屬轉知

傳統的基層院所,仰賴傳統的通訊工具,例如問及如何跟其他照護整合網絡 的端點聯繫,診所醫師提到:「大部份都是電話啦,電話溝通啦。」(A07)。電話 是傳統基層院所聯絡的要角。宅配藥局主管則提到服務使用者較習慣傳統工具:

「其實也有很多人問我們說你們怎麼不做APP,其實我們一開始就犯了一個很好 笑的錯誤…我們一開始做的時候我們就做了一個網站,我們就覺得大家就會上網 去預約,後來發現根本沒有人要上網預約,因為第一個是沒有人會知道可以這樣 領藥,第二個是使用我的人都是年紀很大的人,那所以根本網站是沒有用的,所 以我們初期大概兩三年最多最多是傳真進來的人。那後來這一兩年那個Line 很方 便,那Line 才開始,很多人反而是用 Line 傳給我們。所以目前 APP 我們沒有特 別一定要開發這樣。」(A10)。

(45)

使用長期處方箋的人大多是中年以上,一開始是傳真,之後才用Line 傳處方箋進 來。居家醫療或居家服務團隊進入家中時,在場的個案家屬本身也是「聯繫平 台」。例如家屬提到:

「喘息的人員,他們受訓完之後出來服務,他們感覺都很好。因為他們會跟你 說,阿公現在哪邊好像不太一樣,因為可能他們看得比較多,接觸得比較多,所 以我們會去針對那個點,然後可能醫師來的時候,或復健師來的時候,對,我們 會去詢問一下,跟他們告知有大概這個狀況。」(A09)。

一個團隊發現了問題,傳遞給家屬,下一個團隊來訪時,透過家屬告知甚至對 談。

二、 個資

當「資訊討論平台」進駐,個案的個人資料(簡稱個資)如何被看待與管 理?例如問及當群組的人數在變動的時候,是否認為個資的隱私是隱憂,長照中 心主管答:

「是的…因為大家團隊人員大概都知道要保密,所以這個是...大概目前我們都 還...還...還都還算是順暢地在維持在這個 Line 裡面、大家的共識這樣子。」

(A05)。

保密仰賴彼此的互信與共識。另一位長照中心主管也有被單位評鑑委員問過:

(46)

「106 年,我們會請他們寫所謂的那個同意書…因為我們當初並沒有,可是我們 當初想說,我們是內部的討論,可是事實上有些資料我們會傳給不同的…希望說 能夠真的同意。那因為在我們每一個服務對象,他們在服務使用的時候,我們只 告訴說,你肖像權的使用,可是我們並沒有特別針對Kintone 這個部份…因為我 們在105 年的評鑑就是有委員這樣子提…所以我們就在 106 年會改進,在我們服 務契約裡面做改進。」(A02)。

原本認為是內部的討論,「資訊討論平台」深入使用後,發現資料傳的對象比原 先設想的還多,再加上評鑑委員提醒,因此之後在服務契約裡面做改進。有單位 抱持著不同想法,例如處方宅配藥局主管說:

「我們看待個資這件事情應該比較簡單地講就是:反正我也不強迫你,就有一點 像散客他要傳處方給我,你要怎麼傳給我都可以。那只要你傳給我,就是代表你 同意我服務你嘛,這就比較沒有問題啊…老實說個資除了臺北市都不太有人在意 啊。像東部,誰住哪裡都知道,我有時間找不到路送藥,就問路邊的,他們就會 告訴我那個是在哪裡。大概北部人就會很在意隱私,所以我們以前在北部有設計 那個紙袋,到中南部就不太適用,大家就會覺得浪費,塑膠袋比較方便,還是會 有一些南北差異。」(A10)。

若是個案主動傳資料來,就視同同意附上的個資交給接收者使用來服務個案。主 觀觀察是北部對個資比較注重,出了臺北市對個資就沒這麼敏銳了。

三、 語言

居家醫療照護各職類的慣用語都是中文,唯獨醫師的慣用語是英文。例如長

(47)

照中心主管提到:

「站在這個角度希望說醫生可以幫我們寫,寫我們的醫師記錄這樣子。對,那我 們曾經發生過有些醫師用英文寫,所以我們就非常懇切醫生拜託他不要用英文 寫,因為我們照服員看不懂…我們照服員要負責分藥跟用藥…可是醫生沒有這樣 寫,所以變成說,我就變成要翻譯,就是變成說,我們要跟照服員講清楚說,藥 怎麼改。」(A02)。

醫師在溝通時若用英文書寫,其他職類看不懂時就無法溝通了。需要另一個人提 醒或翻譯。

肆、參與動機

以下分別就案家、醫院、網絡參與者列舉參與動機。

一、 案家

居家醫療照護整合團隊的進駐,不僅協助了行動不便個案的就醫需求,還有 其他,例如個案家屬分享道:

「我要的幫忙只是關懷而已…可能自家人他會有耍脾氣吧,他會抗拒,為了反對 而反對。但是外人的話,對他們這個年紀,八十歲左右的男生來講,那個都比較 大男人,愛面子,所以他們會盡量表現出他們最好的一面給外人看…只要你們來 就好了,就跟阿公聊兩句,哈拉兩句…」(A09)。

居家醫療照護整合團隊親自到家中,讓個案被親自、面對面地傳達關心與互動,

(48)

是案家最在意的事之一。個案需求有城鄉差距,例如嘉義市的長照中心主管提 到:

「因為嘉義市真的是很小,因為醫療資源真的是過剩的,所以他們沒有來做在 宅,他們也會去使用就近,他們去診所,對,只是辛苦,辛苦一點,可是因為目 前的復康巴士跟交通接送,iHealth7這個部份算是已經很,還算是普遍。」

(A02)。

市區幅員較小、醫療院所密集,搭配著復康巴士和市區交通就近去醫療院所,支 持著個案的醫療需求。嘉義縣的長照中心主管則提到:

「照服員在協助取藥這件事情上,的確對於個案來講,是一個實際上滿足他們需 要的一個服務方式這樣子。在嘉義縣因為又有交通的問題,特別就真的是在我們 幅員這麼大、交通很不便的情況下,說真的,長照的介入,幫助他們這個部分是 提供了這個滿實質上的一個改善。」(A05)。

嘉義縣鄉間幅員較廣,以往都是靠照服員協助取藥支持著行動不便個案的醫療需 求。

二、 醫院

醫院在居家醫療照護整合網絡中居重要角色,因此其投入的意願影響著實質 網絡運作。醫院如何思考這件事呢?

7 一家處方宅配藥局

數據

圖  1-3:健保署「居家醫療照護整合計畫」的整合方式
表  1-2:健保署「居家醫療照護整合計畫」的條文重點  項目  給付規定  重點  收案條件、 收案時間、 照護內容、 訪視頻率  居住於住家(不含照護機構) ,且經 醫師評估有明確醫療需求,外出就醫不便者可收案。照護期間、照護內容與訪視頻率由醫師專業評估決定。  皆由醫師決定  個案管理  每收案人年給付 600 點。強化個案健 康管理及 24 小時電話諮詢服務  個管費每月 50 元一位。  醫師安寧給 付費用  醫師訪視費,S1、S2:1553 點/次;S3 甲類 1553、乙類 10882。  無
圖  4-1:北市聯醫「藍鵲居家醫療照護團隊」網絡組成  個管師聯繫著健康服務中心(衛生所) 、各區鄰里長、社會局,整合雲端藥歷和 電子病歷,並安排訪視路線。團隊到案家依健保「居家醫療照護整合計畫」的三 階段進行照護,在案家列印處方。獨居安排送藥、有的釋出處方讓社區藥局調 劑、有的安排回院內領藥,並在醫院預先調劑好。並協調其他資源,例如長照的 居家喘息,社區的基層院所、居護所、社區藥局等。跨單位的連結相嵌在「以案 家為中心」的網絡組成中,北市聯醫與合作單位正逐漸連結成「醫療長照複合聯 盟」 ,成為超高齡社會
圖  4-2:生命末期的四種功能下降模式

參考文獻

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6 《中論·觀因緣品》,《佛藏要籍選刊》第 9 冊,上海古籍出版社 1994 年版,第 1

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