健保醫師醫療報酬相關改革措施

原先總額預算下以點數換算計價之支付標準無法因應人口老化醫療服務需求增加，醫師診療未獲 得合理報酬，間接影響病患權益，病患預約專科醫師門診須等待至少兩週以上。為此，2007 年健保 改革開啟一連串修法工程，首先是自2008 年開始連當醫療服務基本協定之支付方式改為個別醫療行        

110  Reiner Pitschas, a.a.O., S. 109 (113).  美國健保制度中扮演關鍵性角色的「健康維護組織」為受委託處理社會保險 (Medicare)保險給付的中介機構，通常為當地民間非營利團體，詳細說明參見雷文玫，美國年老國民健康保險「健康維護 組織」法制改革之研究，中原財經法學，7 期，2001 年 12 月，頁 107‐158。 

111  Harald Schmidt, Personal Responsibility for Health – Developments Under the German Healthcare Reform 2007, European  Journal of Health Law 144 (2007), 241‐250. 

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為直接以歐元計價，再依地區增額或減額，接著2009 年再推動支付標準改革（Honorarreform 2009），

繼續進行相關條文（§§ 87-87d SGB V）之修正。

五、小結

德國2007 年健保改革突破受薪階級才有受保障需要的舊思維、全面肯認國家對每位國民均負有 健康照顧義務，社會互助與風險分攤機制從分散化到集中化，弱化傳統社會自治、強調營運效能；與 此相呼應的是，健保相關組織也以集中化為目標進行重組，強化政府對於健保財務之調控密度。這些 逐漸遠離德國傳統俾斯麥模式特色的改革措施，反而趨近我國健保體系的「國家主義」色彩¹¹²。 參、商業保險社會法化之合憲性問題

一、商業保險社會法化的開端 - 社會長期照護保險法

上述改革措施雖然大幅改變了德國傳統俾斯麥模式社會保險的基本原則，但未必涉及違憲爭議，

因為德國學說與實務見解咸認，憲法社會國原則如何實踐，立法者享有廣泛的立法裁量空間，社會保 險制度並非憲法所保障不可變更之制度¹¹³。2007 年健保法修正後直接引發違憲爭議者，為立法者配 合全民強制投保條款同步修正保險法，將商業保險社會法化，要求商業健康保險公司必須配合提供具 有「社會性」條款之保險契約，且不能拒絕加保，此項措施打破商業保險與社會保險的界線，對私法 自治契約自由原則產生重大干預。

事實上，「商業保險社會法化」並非首見於 2007 年健保改革，早於 1995 年訂定社會法典第 11 編社會長期照護保險法(Gesetz zur Sozialen Pflegeversicherung)時，立法者即商業保險社會法化的作法 作為落實全民強制投保的方法。按德國長期照護保險雖為獨立的社會保險體系，但其法律規範與制度 運作均架構在健保制度上。社會長期照護保險法並未強制全民參加社會保險，除法定健康保險之強制 投保對象同時為長照社會保險之強制投保對象外，非健保之強制投保對象而已投保商業健康保險者，

必須同時投保長照商業保險，以履行其投保義務¹¹⁴，就此而言，長期照護保險之強制投保義務並未改 變社會保險與商業保險二元並行的傳統，不過為了避免商業保險業者不接受，社會長期照護保險法第 110 條 對 商 業 長 照 保 險 加 諸 許 多 「 社 會 法 化 」 規 範 ， 包 括 保 險 業 者 負 有 強 制 締 約 義 務 (Kontrahierungszwang)，長照保險契約排除有病史及已有照護需求之被保險人，不得因性別而對保費 費率而有差別待遇、不得約定較社會保險更長的等待期間、保費不得超過社會保險之保費上限、被保 險人子女隨同加保且適用社會保險之「家庭保險」(Familienversicherung)原則，不另收保費，配偶及 伴侶在一定條件下隨同加保者，亦設有保費上限。在此範圍內，商業長照保險之契約自由、私法自治 原則受到法律的修正與限制。此外，商業長照保險業者亦應比照社會保險，建構風險結構平衡機制，

平衡彼此間被保險人風險結構的差異(§ 111 SGB XI)。

社會保險 商業保險

健保 法定健保強制及自願投保者 非強制投保對象者自願投保

長照保險 強制投保對象 已投保商業健康保險者，必須

112  林國明，到國家主義之路：路徑依賴與全民健保組織的形成，台灣社會學第 5 期，2003 年 6 月，頁 1‐71。 

113  BVerfGE 39, 302 (314 f.); Betram Schulin/ Gerhard Igl, Sozialrecht, Rn. 40 

114  Gehard Igl, Pflegeversicherung, in: von Maydell/ Ruland/ Becker (Hrsg.), Sozialrechtshandbuch, 5. Aufl., 2012,  §  18 Rn. Rn. 

44. 

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投保商業長照保險

針對社會長期照護保險法，德國聯邦憲法法院於 2001 年一共作成四件判決，分別為強制締結商 業長期照護保險契約之合憲性¹¹⁵、先前非法定健康保險之被保險人不能選擇參加法定長照保險之合憲 性疑義¹¹⁶、有子女家庭與無子女家庭在長照保險保費負擔之公平性疑義（家庭負擔平衡）¹¹⁷以及已投 保商業健康保險之被保險人不能投保社會長照保險、享有較為優惠保費之合憲性疑義¹¹⁸。總體而言，

聯邦憲法法院認為，考量個人對於長期照護需求大多欠缺風險意識，預防能力不足，大多數人以其經 濟能力與家庭支持均無力面對長期照護需求，最後必須仰賴社會救助給付，因此法律強制全民投保雖 然限制個人一般自由權，但並未逾越比例原則尚屬合憲；社會長照保險法未給予原非法定健康保險之 被保險人選擇加入社會保險或商業保險之權利，以及未考量有子女家庭對社會保險所提供的「世代保 費」而對保費，有違平等原則¹¹⁹；已投保商業健康保險之被保險人只能締結商業長照保險、未能享有 社會保險較為優惠的保費，聯邦憲法法院則認為並未違反平等原則。至於商業保險社會法化的合憲性 問題，並未在出現在上述四項判決中。

二、關於商業健康保險社會法化合憲性之合憲性爭議

（一）商業健康保險社會法化之相關規定

此次2007 年健保改革同樣以商業保險社會法化作為落實全民強制投保的方法。截至 2007 年改革 之前，法定健康保險之被保險人及眷屬有7100 萬人，其中 6500 萬人依法負有投保義務，600 萬人自 願投保法定健康保險；商業保險之被保險人則有840 萬人，其中約有 450 萬人為公務人員、法官、軍 人，其個人及眷屬之健康風險受公務員制度之保障。除此之外，尚有20 萬人左右無任何疾病照顧保 障。

一般而言，商業保險公司提供健康保險商品，其保費高低是按照被保險人之年紀、健康狀況及給 付內容決定，保險公司並得拒絕健康狀況不佳、疾病風險過高者加保，或約定更高之保費或排除特定 疾病之給付。保險公司可以提供完全或部分取代社會保險醫療給付之保險商品，即所謂「替代性健康 保險」(substitutive Krankenversicherung)¹²⁰，其財務運作並非採取社會保險模式的隨收隨付制，而是 部 分 提 存 準 備 ， 透 過 資 金 投 資 收 益 為 被 保 險 人 因 年 紀 增 長 增 加 的 醫 療 費 用 支 出 預 作 準 備 (Alterungsrückstellung)。被保險人在 A 公司解約換到 B 公司投保時，不能請求 A 公司退還保費及其 收益或轉至 B 公司；相對地，被保險人轉換到 B 公司時，因年紀增長，保費將提高。因此在商業健 康保險實務上，被保險人隨著年紀增長，中途轉換保險公司的情形越少見，產生不利保險市場競爭之 情形。

2007 年健保改革在維持社會保險與商業保險二元系統前提下，導入全民強制投保義務，除法定 健 康 保 險 法 外 ， 國 會 另 修 正 保 險 契 約 法(Versicherungsvertagsgesetz, VVG) 及 商 業 保 險 監 督 法 (Versicherungsaufsichtsgesetz, VAG)新增商業保險社會法化之相關規範。新修保險契約法規定，自 2009        

115  BVerfGE 103, 197; Pflegeversicherung I. 

116  BVerfGE 103, 225; Pflegeversicherung II. 

117  BVerfGE 103, 242; Pflegeversicherung III. 

118  BVerfGE 103, 271; Pflegeversicherung IV. 

119  有關世代保費與家庭負擔平衡之說明，詳見孫迺翊，從社會保險之財務處理原則論世代負擔之公平性問題，收錄於翁

岳生教授七秩祝壽論文集，2002 年，頁 487‐492。 

120  依照德國保險契約法第 192 條規定，健康保險類型包括醫療費用保險(Krankheitskostenversicherung)以及住院日額保險 (krankenhaustagegeldversicherung)兩大類。 

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年起德國境內無任何疾病照顧保障之居民必須締結包含門診及住院費用之商業醫療費用保險契約 (Krankheitskostenversicherung) (§ 193 III VVG)，保險人不得解約(§ 206 I 1 VVG)。保險人自 2009 年起 亦須以「基本費率」(Basistarif)提供全部或部分足以取代社會保險給付、其給付種類、範圍、保費與 社會保險相當之商業健康保險，其基本費率必須包含兒童、青少年、身心障礙者等(§ 12 Ia VAG)，保 險人就基本費率之健保商品負有強制締約義務(§ 193 V VVG)。2009 年以前已經締結商業健康保險之 被保險人，得於2009 年 6 月底前於同一家保險公司改投保基本費率健康保險或解約改投保他家公司，

其原有準備金應攜帶轉換至新保險契約中(§ 12 Ib VAG)。基本費率健康保險之保費不得超過法定健康 保險之保費上限，如果保費負擔導致被保險人符合社會救助低收入戶資格，其保費應予減半(§ 12 Ic VAG)。法律並授權保險公司協會依商業保險社會法化之本旨規劃基本費率健康保險內容，必受財政 部之監督(§ 12 4b VAG)，一體適用於所有保險公司，不得個別約定排除特定疾病給付或因疾病風險而 約定提高保費(§ 203 I 1 VVG)。保險公司亦須參與基本費率之風險平衡機制(§ 12g I VAG)，以確保其 財務穩健。被保險人遲延繳納保費者，保險人不得解約，但得暫時拒絕給付，惟在此期間被保險人之 緊急醫療需求、懷孕與產後照顧不受影響(§ 193 VI VVG, § 206 I VVG)。

（二）聯邦憲法法院之見解

數家保險公司針對上述商業保險社會法化條款提起憲法訴願，認為侵害其基本法第12 條保障之 職業執行自由，聯邦憲法法院於2009 年作成判決，認為商業保險社會法化相關規範並未違憲¹²¹。