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Die Gesundheitsreform 2011 in Taiwan und die institutionelle Bürgerbeteiligung

III. NHI und Verfassungsrecht

III. NHI und Verfassungsrecht

1. Die auf NHI bezogenen Justiz-Yuan Interpretationen von Verfassungsrichtern in Taiwan

Mit der Einführung der für Rechte und Pflichte aller Bürger relevanten HHI tritt eine Reihe von verfassungsrechtlichen Problemen über die Grundstruktur der Sozialversicherung in den Vordergrund.

Gleich nach dem In-Kraft-Treten des Gesetzes wurde die Verfassungswidrigkeit der Zwangsvericherungsklause von Arbeitsgebern und von früher begünstigten Beamten beanstanden. Die Verfassungsrichter haben in der Justiz-Yuan Interpretation No. 472 die Zwangsversicherung aller Bürger damit legitimiert, dass sie für Verwirklichung des Soilidaritätspinzips und Risikenausgleiches als eine unverzichtbare Mittel gilt, ohne den Eingriff in die allegemeine Handlungsfreiheit zu erläutern.

Dementsprechend dürfte sich der Staat nicht weigern, den leistungsunfähigen Bürgern medizinische Versorgung zu leisten. Vielmehr sollte er nach dem Verfassungsauftrag erforderliche Maßnahmen treffen, um sie in die Bürgerversicherung effektiv einzubeziehen. Zugleich haben die Verfassungsrichter betont, dass das Vertrauenschutzspinzip keine Unabänderbarkeit der bestehenden Systeme bedeutet; die früher besser gestellten Versicherten sollten nicht vor der Enttäuschung im neuen System bewahrt werden. Mit den drei Dimensionen der Begründungen ist die solidaritsche Basis der Bürgerversicherung sicher gestellt.

Desweiteren ist eine gerechte Gestaltung der Beitragsbemessung unter Berücksichtigung der

17 Rei, Wenmay, An Institutional Design to Enhance Citizen Participation in the Policy-Making of Taiwan´s National Health Insurance: the Pilot Project of Citizen Conference as an Example, Taiwan Democracy Quarterly, Vol. 1, No. 4, December 2004, pp.

57-81 (Chinesisch).

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Leistungsfähigkeit der Versicherten bei den J. Y. Interpretationen No. 473 und 676 über die Ober- und Untergrenze der beitragspflichtigen Einkommen mit dem Solidaritätsprinzip erklärt worden. Eine gründliche Auslgegung über die Grundprinzipien der Sozialversicherung findet man in der J. Y. Interpretation No. 609, die zwar keinen direkten Zusammenhang zur NHI hat, aber sich auf das nicht seltene Misverständnis für die Kernstruktur der Sozialversicherung bezieht: Vor der Einführung der NHI erließ der Versicherungsträger der Arbeitsnehmerversicherung eine Reihe von Verwaltungsvorschriften, dennach die Familieangehörigen von Versicherten keinen Anspruch auf Leistungen beim Todfall von Versicherten haben, wenn sie vor dem Eintritt in die Sozialversicherung schwere Erkrankung wie Krebs erlitten hatten und sind später wegen dieser Erkrankung gestobren. Die Vorschriften zielten darauf, die Finanzierbarkeit der Sozialversicherung vor der arglistigen Täuschung zu bewahren. Wie oben schon erwähnt waren damals mehr als Hälfte von Bürgern nicht sozial versichert; sie waren schutzbedürftig und könnten nur versuchen, sich mit unrichtigen oder unvollständigen Angaben rechtswidrig in die Sozialversicherung einzugliedern. Die Verfassungsrichter haben diesen Kontex wahrgenommen. Trotzdem haben sie am Sozialstaatsprinzip festgehalten und erklärt, dass der selektive Auschluss der krankenen Versicherten aus der Sozialversicherung auf das Leitbild der Privatversicherung zurückgeführe und daher mit den Solidaritäts- und Zwangsversicherungsprinzipien nicht vereinbar sei; dem Arbeitsnehmerversicherungsgesetz gemäß dürfte der Versicherungsträger nicht Leistungen bei Todesfall wegen der vor der Einbeziehung in die Sozialversicherung schon gefundenen Erkrankung der Versicherten allgemein ablehnen, nur im Fall, wenn Beweis für ärglistige Täuschung oder anderes ähnliches Verhalten von Versicherten vorliege.

Außderdem ist die rechtliche Gestaltung der Sozialversicherung durch mehre verfassungsrechtliche Auslegungen festgelegt: Nach der J. Y. Interpretation No. 533 ist das Rechtsverhältnis zwischen dem Versicherungsträger und jeweiligem Leistungserbringer nach der deutschen Rechtsdogmatik als ein öffentlich-rechtlicher Vertrag anzusehen. Die Verfassungsrichter haben auch mehrmals klargemacht, dass sowohl den Rechten und Pflichten der Versicherten als auch ihrem Rechtsverhältnis zum Versicherungsträger Gesetze oder gesetzliche Ermächtigung bedürfen. Vom Ausgangpunkt des Gesetzvorbehaltes fordert die J.Y. Interpretation No. 524 weiter, dass swohl Arte und Umfang der Krankenbehandlungen in der NHI als auch von der HNI ausgeschossene Krankenbehandlungen dem Gebot der Bestimmtheit und Klarheit der Rechtsnorm entsprechen müssen; sie müssen gesetzlich oder durch gesezliche Ermächtigung in Rechtsverordnungen konkret geregelt werden; vor allem darf die Behörde nicht die gesetzliche Ermächtigung übersehen und stattdessen mit Verwaltungsvorschriften den Inhalt der Krankenbehandlungen vorschreiben.

Insgeseamt kreisen die auf die NHI bezogenen verfassungsrechtliche Auslegungen vorwiegend um das Sozialstaats- und Rechsstaatsprinzip. Die Frage der demokratischen Legitimation, die in der Entwicklung der HNI bei den sozialpolitiksche Debatten immer wieder auftaucht, tritt nicht in den Vordergrund und ist daher bisher nicht von Verfassungsrichtern behandelt.

2. Das Verhältnis zwischen Demokratisierung und Entwicklung der HNI in Taiwan

In der rechtswissenschaftlichen Literatur ist die Verstärkerung der demokratischen Legitimation der

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behördlichen Entscheidungen und damit die Institutionalisierung der Bürgerbeteiligung meistens als eine rechtspolitische Vorgabe in Bezug auf der Organisationsreform der HNI berücksichtigt. Ob und inwieweit neben dem geltenden Semi-Präsidentialismus es einer zusätzlichen demokratischen Legitimationsgrunlage bedarf, is nicht eingehend erörter worden18. Dieses Problem hat Hwang, Shu-Perng am Beispiel des Misserfolgs der Einführung des gestuften Kostenteilnahmenprozents am Anfang des In-Kraft-Trettens des HNI Act mit dem monistischen Demokratieverständis Böckenfördes auseinandergesetzt19

Unter dem monistischen Demokratieverständis ist das Staatsvolk, aus dem sich Inhabnung und Ausübung aller Staatsgewalt herleiten muss, eine Gesamtheit der Bürger zu begreiffen. Dadurch werden sowohl die beliebig gruppierte einzelne Bürger als auch die Bürgerinitiativen oder von staatlichen Maßnahmen Betroffenen von dem Begriff des Staatsvolks abgegrenzt

.

20. Aus dem kollektiven Bezugpunkt wird eine ununterbrochene demokartische Leigimationskette für die Ausübung staatlicher Befugnisse hergeleitet. Dabei unterscheidet Böckenförde drei Formen demokratischer Legitimation, die funktionelle und institutionelle, organisatorisch-personelle und sachlich-inhaltliche demokratische Legitimation. Die funktionelle und institutionelle Legitimation bezieht sich auf der Gewaltenverteilung des Grundgesetzes, durch die das Volk die von ihm ausgehende Staatsgewalt ausübt. Die gesetzgebende, vollziehende und rechtsprechende Gewalten sind für sich als demokratisch autorisierte Ausübung von Staatsgewalt anerkannt.

Ihre konkrete Legitimation wird weiter durch die anderen zwei Formen vermittelt. Die organisatorisch-personelle demokratische Legitimation besteht darin, dass im parlamentarischen Regierungssystem die personelle demokratische Legitimation von Amtswaltern, die mit der Wahrnehmung staatlicher Aufgaben betrautet sind, durch parlamentarische Zustimmung mittelbar auf das Volk zurückführen kann, während das Parlament als Repräsentationsorgan des Volks ein notwendiges Glied innerhalb demokratischer Legitimationskette darstellt. Hinzu tritt noch die sachlich-inhaltiche Form demokratischer Legitimation, die fordert, dass die Ausübung der Staatsgewalt ihrem Inhalt nach mit dem Volkswillen zu vermitteln ist. Sie kommt zum einen dadurch zum Ausdurck, dass die Exekutive und Rechtsprechung an die vom Repräsentationsorgan des Volks beschlossenen Gesetze gebunden sind. Zum anderen werden die Volksvertreter durch die periodisch wiederkehrende Wahlakt unmittelbar vom Volk kontrolliert; für die Regierung und die Minister besteht dann die Verantwortlichkeit gegenüber der Volksvertretung.21. Nach diesem Demokratieverständnis können Gruppe von Bürgern, die sich bestimmte Interesse oder Auffassung vertreten, zur Geltung bringen, sogar in den offenen Prozess politischer Meinungsbildung hineinwirken, nicht auf die demokratische Legitimation berufen, weil sie ausschließlich auf das Volk als Gesamtheit zurückzuführen ist22

18 Hao, Feng-Ming, supra note

. Auch der funktioneale Selbstverwaltung fehlt das wichtige Merkmal. Demgemäß ist die Autonomie der funktionelen Selbstverwaltung kein Ausdruck demokratischer Partizipation, vielmehr eigenverantwortlicher Beteiligung von Betroffenen an den auf sie bezogenen

15, pp. 83-111; Lee, Yu-Jun, supra note 15, pp. 1-64 (Chinesisch).

19 Hwang, Shu-Perng, The Democratic Legitimation of the Administrative Regulation of the Medical System: The National Health Insurance as an Example, Thesis of Master Degree, Department of Law, National Taiwan University, 1998, pp. 108-166.

20 Böckenförde, Ernst-Wolfgang, Demokratie als Verfassungsprinzip, in: Isensee/ Kirchhof (Hrsg.), HStR, Bd. I, 2. Aufl., 1995, § 22 Rn. 27.

21 Böckenförde, Ernst-Wolfgang, a.a.O., § 22 Rn. 10-25.

22 Böckenförde, Ernst-Wolfgang, a.a.O., § 22 Rn. 29.

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Verwaltungsaufgaben23

Nach Hwangs Auffassung ist die Böckenfördes Darstellung ein überzeugtes Leitbild für das Demokratieverständis in Taiwan, weil einerseits nach dem Wortlaut des Art. 2 der Verfassung in Taiwan die

„Gesamtheit“ der Bürger der Inhaber der Souveränität der Republik China ist, und andererseits die durch Rechtsprechung der Verfassungsrichter festgelegten Grundsätze des gestuften Gesetzvorbehalts und der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung gerade der sachlich-inhaltlichen Legitimation entsprechen. Zugleich hat Hwang auch bemerkt, dass in der semi-präsidentialen Regierung in Taiwan der Präsident vom Volk direkt gewählt wird und auch die Benennung des Premierministers von der Zustimmung des Parlaments abgekoppelt wird. Insofern weicht die politischen Willensbildung von der organisatorisch-personellen Legitimation des deutschen Modells ab. Der Unterschied ist Hwangs Meinung nach nicht relevant, weil die demokratische Legitimation aller Staatsorgane auf derselben Gesamtheit des Staatsvolks zurückzuführen ist

.

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Den Legitimationsmangel beim Verhandlungsausschuss für die Bewertungsmaßstäbe hat Hwang als einen anderen Beispiel ausgeführt. Angesichts der informalen und beliebigen Verhandlungen zwischen Versicherungsträgern und medizinischen Leistungserbringern vor der Einführung der NHI versuchte der Gesetzgeber im NHI Act eine transparenze und institutionelle Mechanik der Verhandlung einzurichten. Ziele dafür sind zum einen die Stärkerung der sachlich-inhaltilichen Legitimation der Entscheidungen vom Versicherungsträger durch die Partizipation der Leistungserbringer, zum anderen die Beibehaltung des Gesetzvorrangs gegenüber dem vom Verhandlungsausschuss erlassenen Bewertungsmaßstab durch Ermächtigung des Gesetztes und Aufsichts- und Genehmigungsmacht des Gesundheitsministeriums.

Allerdings ist es fraglich, ob und inwieweit die am Ausschuss teilnehmenden Deligierten aus Taiwan Midical Association und Taiwan Hospital Association die sich einander entgegenstehenden Interessen zwsichen Krankenhäusen und Praxis, zwsichen lokalen Krankenhäusen und Kliniken in großen Städten verhältnismäßig vertreten können, weil bisher eine koordinierendes und integrierendes Verhandlungsprozess für die Interessenkonflikte innerhalb der berufständischen Vereinigungen nicht vorhanden ist

. In dieser Hinsicht hat Hwang den oben erwähnten Fall der Kostenteilnahme von Patienten als Mangel an demokratischer Legitimation bewertet: zwar könne sich die Regierung ihre gesetzwidirig Entscheidung, nämlich Einsatz eines drei-stufigen Kostenteilnahmenfestbetrags statt der desetzlich vorgesehenen prozentualen Kostenteilnahme, auf die eigene organisatorisch-personellen Legitimation stützen. Dies widerspreche aber dem Vorrang des Gesetztes und auch der sachlich-inhaltliche Legitimation. Ohne das Zusammenwirken der institutuionell-persönlichen und sachlich-inhaltlichen Dimensionen gelte die demokratische Legitimatoin als difizit.

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23 Böckenförde, Ernst-Wolfgang, a.a.O., § 22 Rn. 33.

. Während das Überweisungssystem und die darauf bezogene prozentuale Kostenteilnahme von Patienten zugunsten der Praxisärzte und lokalen Krankenhäuser im Gesetz vorgesehen sind, sind die Maßnahme des Überweisungssystems wegen des enormen Protestes von Patienten und unter dem politischen Einfluß von Kliniken und großen Krankenhäusern kurz nach der Einführung unterbrochen ist und in der Rechtsordnung die Maßnahme der prozentualen Kostenteilnahme nicht gesetzgemäß durchgeführt, sondern durch den

24 Hwang, Shu-Perng, supra note 19, pp. 127-132.

25 Hwang, Shu-Perng, supra note 19, pp. 147-152, 155-164.

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drei-stufigen Festbetrag ersetzt worden ist26

In Bezug auf den letzteren Punkt steht das Verhältnis zwischen der Demokratisierung und der Bürgerbeteiligung im Mittelpunkt der sozialpolitischen Literatur. Nach der historisch-institutionellen Forschung in diesem Bereich sind die Gewerkschaften im Vergeich zu Arztkammern und Krankenhäuservereinen noch weniger befähigt, die internalen Interessenkonflikte effektiv zu integrieren und als ein solidarisches Kolletive mit dem Versicherungsträger und den Leistungserbringern zu verhandeln, weil sie früher unter der autoritärischen Herrschaft fragmentiert gebildet und ihre politische Kompetenz eingeschränkt sind

.

27. Ähnliches gilt auch für die Parteien. Nach der Demokratisierung richtet sich der Wettbewerb zwischen Parteien überwiegend nach der verschiedenen Staatsidentität. Sowohl die große Parteien, KMT und DPP, als auch andere kleinere Parteien haben keinen deutlichen Standpunkt der Sozial- und Wirtschaftspolitik. Es passiert nicht selten, dass Abgeordneten derselben Partei sich entgegen oder gegen dem Gesetzentwurf ihrer Partei stehen28. Dafür ist die Gesundheitsreform 2011 ein guter Beispiel.

2008 hat die Partei KMT die Präsidentwahl und auch 71 % der Sitze im Parlament gewonnen. In dem von der Regierung dem Parlament vorgelegten Gesetzänderungsentwurf des NHI Act wurden das neue Fianzierungsmodell, der sog. „gesamteinkommenabhängigen Beitrag für Haushaltseinheit“ und die darauf bezogene Abschaffung der der Differenzierung von Versicherten aufgenommen, welches während des DPP regierenden Zeitraums vom 2000 bis zum 2008 von den beauftragten Sachverständigen vorgeschlagen wurde. Bei den parlamentarischen Sitzungen wurde das neue Modell nicht von den Abgeordneten derselben Partei unterstützt. Sorgar der Finanzminister war damit nicht einverstanden. In der letzten Sekunde haben sich die Regierung und das Parlament auf einen Kompromiss „innerhalb der herrschenden Partei“ und zwischen dem Exekutive und der KMT-Parlamentsfraktion geeinigt, demgemäß statt des gesamteinkommenabhängigen Beitrags der Ergänzungsbeitrag aus Mieten, Zinsen und weiteren Einkommen neben dem bisherigen Lohnbeitrag eingeführt wird. Der Kern der Reform, nämlich eine gerechte Betragsbelastung zugunsten besserer Ausprägung der Solidarität zwischen Versicherten ist von der herrschenden Partei aufgegeben29

Aufgrund des Defektes der Integrationsfunktion von Gewerkschaften und Parteien spielen Bürgerinitiativen nach der politischen Emanzipation eine beduetende Rolle. Je nach dem Thema alliieren sie sich, ständig überprüfen die Finanzberichte der HNI, kommentieren die Gesetzentwürfe der Regierung und versuchen mit bestimmten Politikern zusammenzuarbeiten, um bei der staatlichen Sozialpolitik mitzuwirken

.

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26 Lin, Kuo-Ming, supra note

. Im Bereich der NHI sind soziale Bewegungsgruppen von Patienten, Kinder- und

7, pp.164-168 (Chinesisch); Lin, Kuo-Ming, supra note 11, pp. 159-171 (Chinesisch).

27 Lin, Kuo-Ming, supra note 7, pp. 158-164; Department of Health, Organizational Reform in the National Health Insurance – Public Administration and Policy Perspectives, Series of Second Generation of National Health Insurance, 5th Band, 2003, pp.

118-126 (Chinesisch).

28 Lin, Kuo-Ming, supra note 7, pp.154-158 (Chinesisch). Vgl. auch Shi, Shih-Jiunn & Yeh, Yu-Man, Political Democratization and Social Policy: Exploring the Impact of Political Institutions on the Pension Scheme-Bilding in Taiwan, NTU Social Work Review, No. 23, June 2011, pp. 47-92 (Chinesisch).

29 Lin, Ku-Yen, Volkskrankenversicherung, ZIAS 2012, S. 350-372.

30 Die Partei DPP hat mit einigen Bürgerinitiativen eine Zusammenartbeitsweise bei der Paralmentswahl entwickelt, dass die Partei einen Vertreter aus den Bürgerinitiativen auf iher Wahlliste als der erste Kanidat aufgestellt. Die Partei KMT hat bei dem Parlamentswahl 2012 auch nachgemacht und die Akteur aus Kinder- und Jugendwohlfahrtverein und aus Behinderten in ihre Wahlliste einbezogen.

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Jugendwohlfarhrt, Frauen-, Arbeiter-, Alters- und Behindertenberechtigung die Hauptaktuere. Allderdings sind die Bündnisse meistens kurzfristig geschlossen. Insofern ist ihr kontinuierlicher kollektiver Einfluß auf eine bestimmte Sozialpolitik eingeschränkt31. Nach der Gesundheitsreform 2011 ist eine Bürgerinitiative, The Federation for the Welfare of the Elderly, als einer von Beitragszahlervertretern in das neu eingerichtete NHIC einbezogen. Ob und inwieweit das NHIC und der Verhandlungsausschuss der Bewertungsmaßstäbe ein funktionsfähiges Insitutut der Partizipation bedeuten, ist langfristig zu beachten32