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National Health Insurance im Kontext der politischen Demokratiesierung in Taiwan

Die Gesundheitsreform 2011 in Taiwan und die institutionelle Bürgerbeteiligung

II. National Health Insurance im Kontext der politischen Demokratiesierung in Taiwan

1. Die berufständischen sozialen Versicherungen gegen den Krankenfall vor der Entstehung der NHI

Vor der Begründung der NHI bestanden schon soziale Versicherungen für Arbeitsnehmer und Selbstständigen seit 1950, für militärische Bedienstete seit 1953 und für Beamten seit 1958, die innerhalb des jeweiligen Sozialversicherungszweiges gegen mehre sozialen Risiken wie Schwangerschaft, Krankenfall, Arbeitsunfall, Todesfall und Ruhestand komplett versicherten. Nach der langjährigen Stagnisation entstanden die weiteren sozialen Versicherungen gegen Krankenfall erst in achtzigen Jahren kurz vor der politischen Demokratisierung. Sie waren auch pfädeabhängig berufständisch gegliedert. Dazu zählen z.B.

die soziale Versicherung für Lehrer und Angetellten von privaten Schulen und Hochschulen, die Krankenversicherung für ihre Familiemitglieder und für die für die in die Ruhe getrettenen Lehrer und Angestellten und ihr Ehepaar, die Krankenversicherung für Familiemitglieder vom Beamten und für die in die Rente gegangenen Beamten und ihr Ehepaar, die Krankenversicherung für Angeordneten an den Kommunenräten. Zu Beiträgen aller oben gennanten Sozialversicherungen hat der Staat je nach dem Beruf

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und Status von Versicherten mit unterschiedlichen Prozenten subventioniert.

Nach der Aufhebung des Ausnahmezustandes (1949-1987) wurden die soziale Versicherungen gegen Krankenfall für Landwirte, Sozialhilfeempfänger und Schwerbehinderten gegründet, derer Finanzierung überwiegend vom Staat abhängig war. Trotz der enormen Erweiterung der Sozialversicherung seit 1980 konnten noch mehr als Hälfte von Bürgern vor der Einführung der NHI nicht gegen Krankenfall versichert werden. Dazu zählten vor allem Abrbeitsnehmer und ihrer Familiemitglieder von kleinen Unternehmen, das nicht beruftätige Ehepaar, Kinder und Eltern von versicherten Arbeitsnehmern, Arbeitslosen und ihre Familiemitglieder4. In dieser Phase diente die Sozialversicherung in Taiwan insgesamt als einer wichtigen politischen Konsoldierungsmaßnahme5

2. Das Konzept einer Bürgerversicherung und ihre Durchsetzbarkeit .

Angesichts der Schutzbedürftigkeit der bisher vom berufständischen Soziaversicherungsystem ausgeschlossenen Bürger wurde seit 1987 das Konzept einer alle Bürger versichernden NHI von der Regierung entwickelt, welches einer Umfrage zufolge ohne Bedenken gegen den Freiheit- und Eigentumseingriff von 99 % befragten Bürgern unterstützt war6! Allerdings gab es keine institutionelle Möglichkeit, die unterschiedlichen und miteinander konkurrienden Interessen der damals kurz von der autoritärischen Herrschaft emanzipierten Zivilgesellschaft in einen sozialen Dialog zu führen. Andererseits konnten sie durch Parlament nur sehr begrenzt rerpräsentiert, weil weder die mächtige herrschende Partei Kuomintang (KMT, Chinese Nationalist Party) noch die 1986 gegründete Oppositionspartei Democratic Progress Party (DPP) sich deutlich an dem linken oder rechten Wert orientierten. Die gesamte Grundsturktur und der Gesetzentwurf der NHI wurden ohne hinreichende Beteiligung der Zivilgesllschaft allein von Sachständigen und bürokratischen Eliten ausgearbeitet, und vom Parlament im Jahr 1994 beschliessen7

Dies hat zur Folge, dass die NHI von Anfang an nicht auf Solidarität aller Bürger beruhte. Auch wenn die NHI schon einige Jahre in der Praxis umgesetzt worden ist, ist jedesmal bei der Anpassung des Beitragssatzes unter den Bügern immer noch umstritten, ob die NHI als eine gegenseitige Sozialversicherung oder eine einseitige Sozialleistung angesehen werden soll

.

8, weil man nach dem Eindruck aus der ehemaligen Systeme durch staatliche Subvention geringe Beitraspflicht und umfassende Rechte auf medizinische Versorung im neuen System erwartete9

4 Ad Hoc Committee of Research Project of the National Health Insurance of the Council for Economic Planning and Development of the Executive Yuan, Planning Report of the National Health Insurance System, June 1990, pp. 14-15, 94-97 and table 8-1 (Chinesisch).

. Bis zum Erlass des Gesetes bestand noch keine

5 Fu, Li-Yeh, The Social Insurance System in Taiwan: A Social Control Explanation, A Radical Quarterly in Social Studies, No.

15, November 1993, pp. 39-64 (Chinesisch).

6 Lin, Kuo-Ming, Under the Shadow of Authority: National Health Insurance and Democratic Construction of moral Solidarity, in:

Chien, Sechin Yeong-Shyang/ Chiu, Hei-Yuan/ Ku, Chung-Hwa (ed.), Equality, Justice and Social Welfare, 2001, p. 203 (Chinesisch).

7 Lin, Kuo-Ming, Democratization and Publican Participation on the Social Policy, in: Hsiao, Hsin-Huang Michael & Lin, Kuo-Ming (ed.), Social Welfare Movement in Taiwan, 2000, pp. 135-175 (Chinesisch).

8 Die sogenannte Debatte „social insurance oder social welfare“.

9 Die Beitragssätze aller Sozialversicherungen vor der Begründung der NHI war seit langem unterschätzt. Siehe Lin, Kuo-Ming, Toward Nationalism: Path Dependence and Administration of National Health Insurance, Taiwanese Sociology, Vol.5, June 2003, pp. 44-48 (Chinesisch).

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konkrete Konsens über die Grundprinzipien einer Sozialversicherung. Bei dem parlamentarischen Prozess wurde vielmehr darüber debattiert, ob die Bürger bei den Beitragsbelastungen des neuen Systems gleich günstig behandelt wie Beamten bei der frühen Sozialversicherung, und ungekehrt ob Beamten bei der medizinischen Versorgung im neuen System schlechter als früher behandelt werden10

Ein anderer Beispiel dafür ist, dass im Gesetz ein gestuftes Teilnahmesprozent von Patienen an den Kosten der medizinischen Versorgung von 30 bis 50 % vorgesehen ist, wenn sie ohne Überweisung von Praxisärzten direkt ins Krankenhaus oder Klinikum gehen. Ziel dafür ist die Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung. Allerdings war die Einführung dieser Klause auf heftigen Widerstand von Gewerkschaften, Krankenhäusen und Kliniken gestoßen. Der Grund liegte darin, dass die Versicherten aller ehemaligen Versicherungszweige ohne Überweisgung und ohne mehre finanzielle Belastungen nach ihrer Wahl direkt von Krankenhäusen und Kliniken ambulant oder stationär behandelt werden konnten. Für sie kam die Finanzierbarkeit einer Sozialversicherung nicht in Betracht. Unter dem politischen Druck hat das Gesundheitsministerium schnell aufgegeben und abweichend von der gesetzlichen Ermächtigung die Rechtsordnung geändert, der zufolge die ohne Überweisung direkt von Krankenhäusen oder Kliniken behandelten Patienten nur einen gestuften Festbetrag mehr bezahlen müssen, der aber nicht dem gesetzlich festgelegten Prozent von Behandlungskosten entspricht

. Daraus erklärt sich, dass die Zwangsversicherungsklause in der erste Fassung des National Health Insurance Act nicht vorgeschrieben ist! Erst einen Monate später wurde dieser Fehler vom Parlament selbst korrigert.

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3. „Privatisierung“ als ein Ausweg von der Finanzkrise der NHI?

. Paradoxerweise ist die deutliche Verletzung der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung von den Bürgern und auch vom Parlament hingenommen worden.

Aufgrund des Mangels an der gegenseitigen Verwantwortung im Füreinander-Einstehen war jede erfordliche Anpassungs- und Sparmaßnahme politisch schwer durchzusetzten. Um das politische Hindernis umzugehen, wurde am Ende der neuzigen Jahren ein Reformvorschlag ähnlich wie das deutsche Modell nach der Gesundheitsreform 2007 von der Regierung ernst erwogen. Demzufolge würde eine vom Staat subvenierte privatrechtliche Stiftung neu gegründet, der unter der staatlichen Aufsicht gewisse Autonomie über den Beitragssatz gesetzlich eingeräumt würden. Die Beiträge aus allen Versicherten als Finanzmittel werden von dieser Stiftung den vielfältigen Versicherungsträgern je nach der Morbidität ihrer Mitglieder verteilt. Der bisherigen Versicherungsanstalt als der einzige Versicherungsträger würde als eine juristische Person umstrukuiert, die mit anderen zertifizierten privatrechtlichen Versicherungsträgern im Wettbewerb stehen könnte. Dabei würde erlaubt, die Versicherten freiwillig Versicherungsträger zu wählen oder zu wechseln. Dies zielt darauf, durch die Privatisierung und „Entpolitisierung“ des Entscheidungsprozesses die globale Äquivalenz der Finanzierung der NHI aufrecht zu behalten12

Dieser Reformentwurf wurde wegen der erheblichen Bedenken hinsichtlich der Sozialpolitik und des .

10 Lin, Kuo-Ming, supra note 6, p. 222-224 (Chinesisch).

11 Lin, Kuo-Ming, History, Institution and Policy: the Copayment and Referral System of National Health Insurance in Taiwan, National Taiwan University Journal of Sociology, vol. 29, February 2001, pp. 111-184 (Chinesisch).

12 Wong, Joseph, Healthy Democracies: Welfare Politics in Taiwan and South Korea, 2004, pp. 115-117; Lin, Kuo-Ming, The Political Logic of Privatizing Taiwan´s National Health Insurance, NTU Journal of Social Work, Vol. 2, May 2000, pp. 55-96 (Chinesisch).

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Regierungswechels im Jahr 2000 gescheitert. Seitdem ist festgelegt, dass die unter dem Gesindheitsministerium eingerichtete Behörde „National Health Insurance Administration“ als der einzige Versicherungsträger für Pflichte und Rechte der Versicherten und Leistungserbringungen zuständig ist. Die unmittelbare Staatsverwaltung der NHI ist strengt an den Gesetzen gebunden; die wichtigen Entscheidungen wie die Erhöhung des Beitragssatzes oder der Umgang des jährlichen Globalbudgets werden nicht allein von dem Versicherungsträger, sondern vom Exekutive Yaun getroffen. Dafür tragen der Ministerpräsident und der Gesundheitsminister dem Parlament politische Verantwortung.

4. Die ungelösten systeminmanenten Probleme der HNI

Die oben erwähnten Entwicklung zeigt deutlich, dass ohne das gegenseitige solidarische Bewußtsein und ohne institutionelle Dialogsmöglichkeit für Interessen gegeneinander zwischen Beitragszahlern wie Versicherten und Arbeitsgebern, Berechtigten wie Patienten und Leistungserbringern wie Ärzten die Finanzierbarkeit und Wirtschaftlichkeit der NHI nicht nachhaltig aufrecht erhalten werden kann. Nach dem Reformvorschlag der „zweite Generation der NHI“, der vom Gesundheitsministerium im Jahr 2001 beauftragten Sachselbstädnigen hervorgebracht ist, sollte die Solidarität zwischen den Bürgern und das Vertrauen am System durch Abschaffung der Differenzierung von Versicherten nach ihrer Berufe und der daraus folgenden ungerechten Beitragsbelastung13, mehre Informationstransparenz über die Verfügbarkeit und Fianznierung der medizischen Versorgung, erweiterte Partizipationsinstitution innerhalbs des Systems für Interessengruppe und Bürgerinitiativen, sowie eine globale Äquivalenz fördernde Organisationsreform besser geprägt werden14

Gemäß der alten Fassung des HNI Act, die sog. die erste Generation der HNI, wurde das jährlige Globalbudget vorjährig vom Gesundheitsministerium mit Zustimmung des Exekutive Yuan entschieden (§

47 NHI Act a.F.). Anschließend wird die gesamte Summe im Verhandlungssausschuss, der aus Vertretern der Leistungserbringern, Beitragszahlern und der darauf bezogenen Behörde sowie Sachverständigen gegliedert ist, je nach Standardmedizin, Chinesischer Medizin und Zahnmedizin gebietlich weiter verteilt (§§ 48, 49 NHI Act a.F.). Daneben wird der Bewertungsmaßtab für einzelne midizinische Versorung und Arzneimittel vom Versicherungsträger und Leistungserbringer mit Zustimmung des Gesundheitsministeriums gemeinsam gesetzt (§ 51 NHI Act a.F.). Die Geschäftsfüheung der NHI Adminstration wurde unter Gesundheitsministerum beaufsichtigt. Dazu war eine besondere Aufsichtskommission innerhalb des Ministeriums einzusetzen, die aus Vertretern der darauf bezüglichen Behörden, Versicherten, Arbeitsgeber, Leistungserbringern und Sachselbständigen gegliedert waren (§ 63 NHI Act a.F.). Ihr wurde auch gesetzlich eingeräumt, der Regierung unverbindliche Ratschläge über Anpassung des Beitragssatzes, Patientenanteil an Versorungskosten und Umfang des Leistungskataogs, Gesetzänderung und Reformmaßnahmen vorzulegen.

Dieses System führte insgesamt dazu, dass die medizinische Versorgung einerseits und die . Dabei stehen die letzteren drei Maßmahmen miteinander im engen Zusammenhang, die bisher entweder nicht oder nur begrenzt berücksichtigt wurden.

13 Sun, Nai-Yi, Equal Treatment Within and Crossing the Social Insurance Systems: On the Legitimacy of Categorization of Insurants and the Different Legal Treatment of Their Rights and Liabilities, in: Hwang, Shu-Perng (ed.), Constitutional Interpretation: Theory and Practice, Vol. 7, Institutum Jurisprudentiae Academica Sinica, Taipei, Taiwan, 2010, pp.63-135.

14 Department of Health, Overview of the National Health Insurance Reform, Series of National Health Insurance Reform, 1st Band, 2004, pp- 103-174. (Chinesisch).

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Fianzierungsbarkeit andererseits sowie die Eigenverwantwortung von Patienten nicht als ein komplettes Packet in Betracht gekommen waren 15

5. Die Gesundheitsreform 2011 der NHI

. Das undurchsichtige Entscheidungsprozess zwischen Versicherungsträger und Interessengruppen ließ sich auch oft von Bürgern bezweilfeln, ob die finanzielle Difizit der HN wirklich aus der veränderten Demographie und dem Erwachsen der Verhandlungskosten bestehen war.

Ungeachtet des Misserfolgs der Abschaffung der der Differenzierung von Versicherten und der Einführung des Modells vom „gesamteinkommenabhängigen Beitrag für Haushaltseinheit“ erhält die neue Fassung des NHI Act 2011 – die zweite Generation der NHI – eine Reihe von Reformmaßnahmen zur Bewältigung der systeminmanenten Probleme.

Zu erwähnen ist das neu eigerichtete National Health Insurance Committee (NHIC) innerhalb des Gesundheitsministeriums, dessen Mitglieder aus zwölf Vertretern von Versicherten, fünf von Arbeitsgebern, zehn von Leistungserbringern, drei von der darauf bezüglichen Behörden, und fünf von Sachselbständigen, Wissenschaftlern oder unparrteiischen Figuren bestehen. Das NHIC hat das Aufsichtskommission und den Verhandlungsausschuss erstzt und ihre Aufgaben übernommen, damit die Anpassung des Beitragssatzes, die Leistungslist der medizinischen Versorgung und von Medikatmenten, die Verhandlung des Globalbudgets und seine weitere Verteilung zugleich berücksichtigt und diskutiert werden können. Die Beschlüsse des NHIC bedürfen noch der Genehmingung des Exekutive Yuan. Wenn die Verhandlungen im NHIC nicht innerhalb der gesetzlichen Frist erfolgt, hat das Exekutive Yuan den letzten Wort. (§§ 5, 60-61 NHI Act n. F.) Darüber hinaus hat das neue Gesetzt die Legitimationsgrundlage der Bewertungsmaßstäbe für medizinischen Versorgung und Arzneimittel erweitert. Neben den Vertretern aus Versicherungsträger und Leistungserbringern werden Sachverständigen, Wissenschaftler und Vertreter aus Versicherten, Arbeitsgebern und der dadauf bezogenen Behörden auch in das Beratung- und Entscheidungprozess einbezogen, in dem die Pharmazeuten und Patientengruppe zur Anhöhrung eingelandet werden dürfen (§ 41 NHI Act n.F.).

Von besonderer Bedeutung ist die Aufnahme der deliberativen Demokratie in der neuen Fassung des Gesetzes. Um das solidarische Bewußstein im Gesundheitswesen von Bürger zu mobilisieren, hat im Rahmen des Forschungsprojektes der zweiten Generation der NHI die Arbeitsgemeinschaft der Sachserständigen im Jahr 2002 die Probe der deliberativen Demokratie in verschiedenen Formen über die Finanzbarkeit der NHI und Eigenverantwortung der Versicherten aufs Exempel gemacht16

15 Hao, Feng-Ming, A Study on the Democratization of the Supervision on the National Health Insurance System in Taiwan, National Chung Cheng University Law Journal, Vol. 14, January 2004, pp. 83-111; Lee, Yu-Jun, Review on the Reform of the Organization of the 2nd Generation National Health Insurance program, National Taiwan University Law Journal, Vol. 37, No. 4, December 2008, pp. 1-64 (Chinesisch).

. Das neuen

16 Department of Health, Citizen Participation: Practices of Deliberative Democracy in National Health Insurance, Series of National Health Insurance Reform, 6th Band, 2004, pp. 11-83 (Chinesisch).

Vom 2004 bis zum 2005 wurde in Taiwan „Konsenskonferenz“ über umstrittene Themen wie Leihmutterschaft und Steuuerreform oder über örtlich bezogene Debatten wie Bauplan einer Seilbahnline und Raumplan einer Altstadt mehrmals verantstaltetn. Siehe Liao, Jin / Wang, Hsing-chung, The Light in our Mouth: The Theories and Practices of Deliberative Democracy, 2007, pp. 65-138 (Chinesisch).

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Gesetz gewährt dem NHIC, vor der Sitzung allgemeine Meinungen von Bürgern zu ermitteln, wenn wichtige oder umstritte Anpassungs- oder Reformmaßnahmen in Angenden vorlegt werden. Dem NHIC wird einen Speilraum eingeräumt, vor der Sitzung Bürgerforum oder Bürgerkonferenz zu veranstalten (§ 5 Abs. 3 NHI Act n.F.). Der Beschuss einer Bürgerbeteiligung als solche ist zwar für die Behörde nicht gesetzlich verbindlich, belastete die zuständige Behörde tatsächtlich, hinreichende Begründung anzugeben, wenn eine davon abweichende Entscheidung getroffen werden17

Angesichts der Transparenzforderung sind außderdem zahlreiche neue Regelgungen im Gesetzt ergänzt, z.B. alle Mitglieder des NHIC und des Ausschusses für Bewertungsmaßstäbe müssen ihre eigenen beruflichen oder geschäftlichen Informationen und die von ihrem Ehepaar und ihren Verwandten in gerader Linie offenbaren; sowohl die Agenden von NHIC müssen spätestens sieben Tage vor der Sitzung als auch die Beschlüssesprotokolle des NHIC, des Auscchusses für Bewertungsmaßstäbe sowie des Gremiums der medizinischen tecknologischen Evaluation müssen innerhalb zehn Tage nach der Sitzung bekannt gegeben werden (§§ 5, 41 NHI Act n.F.). Krankenhäusen und Kliniken müssen jeden Tag die Verfügbarkeit ihrer Krankenbetten offenbaren (§ 67 NHI Act n.F.); wenn ihrer Anteil am Gobalbudget in den jeweiligen Jahr eine bestimmten Summe überschreiten, haben sie gemäß des Gesetzes bei dem Versicherungsträger ihren Bilanzabschluss anzumelden und zu veröffentlichen (§ 73 NHI Act n.F.). Der Versicherungsträger und Krankenhäusen müssen regelmäßig die Qualität der medizienischen Versorgung an die Öffentlichkeit berichten (§ 74 NHI Act n.F.).

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